Hiatal sérvben szenvedő idősebb betegek kezelése

G&H A hiatal sérv gyakoribb-e idősebb betegeknél, mint fiatalabb betegeknél?

JW A hiatal sérv gyakrabban fordul elő az idősebb betegek körében, mint a fiatalabb felnőttek körében. Úgy gondolják, hogy a hiatal sérv nagysága növekszik a betegek életkorával. Nem vagyunk biztosak abban, miért történik ez, bár ez valószínűleg az intraabdominális pozitív nyomás növekedésével jár együtt az évek során, amely megnöveli a rekeszizom nyílását és felfelé tolja a hiatal sérvét.

G&H Leírnád a hiatal sérv különféle megnyilvánulásait? Amelyek az idősebb betegeknél a leggyakoribbak?

JW A hiatal sérvnek négy típusa van. Az 1-es típusú sérvet csúszó hiatal sérvnek nevezik, és mind a idősebb, mind a fiatalabb betegeknél a leggyakoribb típus. 1-es típusú sérvben a gyomor-nyelőcső csatlakozása a rekeszizom fölé tolódik, ami a proximális gyomor szimmetrikus sérvét okozza.

A 2-es típusú sérvet „igazi” paraesophagealis sérvnek nevezzük. Definíció szerint a paraesophagealis sérv azt jelenti, hogy a fundus felfelé csúszik, és a gasztroezofagealis csatlakozás felett mozog. A 2-es típusú hiatal sérv általában posztoperatív állapot, amelyet fundoplikáció okoz, amikor a gyomor-nyelőcső csatlakozása a rekeszizom szintjén marad, de a fundus felfelé csúszik a pakolás mellett.

A 3. típusú sérvet „kevert” paraesophagealis sérvnek nevezzük, amely kombinált csúszó és paraesophagealis sérv. Mind a gyomor-nyelőcső-csatlakozás, mind a szemfenék a rekeszizom fölé tolódik, a szemfenék még a gasztro-nyelőcső-csatlakozásnál is magasabbra mozog. Idősebb betegeknél az 1-es típusú csúszó hiatal sérv az idő múlásával nagyobbá válik, és végül 3-as típusú paraesophagealis sérvvé fejlődhet. A 3-as típusú paraesophagealis sérv nem gyakori fiatal betegeknél.

A 4-es típusú sérv „összetett” paraesophagealis sérv, és szerencsére ritka. Ezt más szervek, például a vastagbél, a vékonybél és az omentum intrathoracicus herniája határozza meg a paraesophagealis sérv sérvzsákjába.

G&H Megbeszélné a hiatal sérvben szenvedő idősebb betegek bemutató tüneteit és azt, hogy különböznek-e a fiatalabb betegek tüneteitől?

JW A hiatal sérv leggyakoribb tünete a gyomorégés mind az idősebb, mind a fiatalabb betegeknél. Az idősebb betegeknél ritkább és enyhébb gyomorégés és atipikusabb tünetek jelentkezhetnek, például mellkasi fájdalom, köhögés, légszomj és aspiráció. A hiatal sérv növekedésével a regurgitáció hangsúlyosabb lehet, különösen éjszaka vagy lehajláskor.

Nagyon fontos tisztában lenni azzal, hogy a 3-as típusú paraesophagealis sérvben szenvedő betegeknél súlyos mellkasi fájdalom, retching, hányás és hematemesis jelentkezhet, mivel a paraesophagealis sérvek elcsavarodhatnak és fojtást okozhatnak a mellkasban, ami műtéti sürgősséginek minősülne. Ezért nagyon fontos konzultálni a betegekkel a paraesophagealis sérv szövődményeiről, és kérni őket, hogy haladéktalanul forduljanak orvoshoz, ha ezek a tünetek jelentkeznek.

Azt is meg kell jegyezni, hogy egyes esetekben a paraesophagealis sérvben szenvedő betegeknél vashiányos vérszegénység jelentkezhet akut vérzés nélkül, mivel a rekeszizom annyira irritálódik, hogy a beteg krónikusan elveszítheti a vért. Lehet, hogy a vashiányos vérszegénység nem látható tünet, de fontos.

G&H Megbeszélné a hiatal sérvben szenvedő idősebb betegek kezelési lehetőségeit, és azt, hogy az életkor hogyan befolyásolja vagy bonyolítja a kezelés választását?

JW Úgy gondolom, hogy a legjobb kezelési lehetőség a protonpumpa-gátló (PPI) terápia, mivel idősebb betegeknél könnyűnek és biztonságosnak bizonyult. Az endoszkópos terápia jelenleg nem ajánlott, ha ál-kontrollos vizsgálatokból származó pozitív hosszú távú adatok állnak rendelkezésre. Mivel az endoszkópos terápia fiatal betegeknél nem bizonyítottan hatékony, nem hiszem, hogy idősebb betegeknél kellene ezt megvalósítanunk. A laparoszkópos antireflux műtét hatékonyan csökkenti az 1-es típusú csúszó hiatal sérv csökkentését, de először a PPI-ket kell kipróbálni. A PPI dózisa szükség esetén növelhető. A fundoplikáció néhány betegnél gyengítő dysphagiát, duzzanatot és gasztroparézist okozhat.

A 2. típusú paraesophagealis sérvek a posztfundoplikáció után tünetek nélkül jelentkezhetnek, vagy olyan tünetekkel, amelyek nem kapcsolódhatnak a sérvhez. Kerülni kell az újbóli műtétet, kivéve, ha a betegnél dysphagia, étkezés utáni mellkasi fájdalom vagy fojtási tünetek jelentkeznek a pakolás melletti nagy paraesophagealis sérv miatt.

Indokolt egy viszonylag egészséges idősebb egyénnél laparoszkópos javítást végezni egy 3-as típusú paraesophagealis sérvnél, ha rendelkezésre áll a műtéti szakértelem. A szoros megfigyelés azonban ésszerű megközelítés lehet bonyolult tünetek nélküli betegeknél. Mint fent említettük, nagyon fontos felismerni a közelgő fojtás jeleit egy paraesophagealis sérvben szenvedő betegnél annak műtéti korrekciója és az életveszélyes helyzet elkerülése érdekében.

G&H Az idősebb betegeknél tapasztalható-e bármilyen jelentős mellékhatás a PPI hosszú távú használatából?

JW Ezt a kérdést sok betegem gyakran felteszi. Ma már tudjuk, hogy a PPI-k nem gátolják az összes gyomorsavat. Az emésztési felszívódást, a baktériumok elszaporodását és a vitaminok felszívódásának okozását okozó „savhiány” lehetséges problémáit nem támasztották alá jogos aggályként.

Nemrégiben felmerült a kérdés, hogy a PPI-k hosszú távú alkalmazása okoz-e csípőtörést. Az Egyesült Királyságban a General Practice Research Database segítségével európai populációalapú tanulmány készült, amely azt sugallta, hogy a PPI-t szedő betegeknél nagyobb a csípőtáji törés kockázata. Ez a megállapítás azonban csupán asszociáció; nincs közvetlen bizonyíték. Nem hiszem, hogy az asszociáció a gyomorsav elnyomásán alapul. Talán a PPI csontokra gyakorolt hatásán alapul, de ezt nem erősítették meg.

A PPI-k használata lényegében kockázat-haszon kérdés. Ha a betegnek nincs szüksége PPI-kre, abba kell hagynia vagy legalább csökkentenie kell az adagot. Ha azonban valóban szüksége van PPI-kre, úgy gondolom, hogy biztonságos folytatni. Az esküdtszék továbbra sem működik, mivel ez csak egy kérdés, amelyet figyelembe kell venni a döntéshozatal során. Én személy szerint nem állítom le a PPI-ket idősebb betegeknél, mert úgy gondolom, hogy a kockázat valószínűleg alacsony, és ha a betegnek szüksége van a PPI-re, az előny nagyobb.