Hiatus Hernia

Utolsó frissítés: 2020. augusztus 16
Felülvizsgálatok: 35

1 Osztályozás
2 Kockázati tényezők
3 Klinikai jellemzők
4 Differenciáldiagnózis
5 Vizsgálatok
6 Menedzsment
- 6.1 Konzervatív
- 6.2 Sebészeti kezelés
7 Bonyodalmak
8 fő pont

A sérv a egy szerv egészének vagy egy részének kiemelkedése az azt tartalmazó üreg falán keresztül rendellenes helyzetbe.

1. ábra - A rekeszizom alsó felülete

Hiatus sérv írja le a egy szerv kitüremkedése a hasüregből a mellüregbe a nyelőcső hiatusán keresztül. Ez jellemzően a gyomor sérv, bár ritkán a vékonybél, a vastagbél vagy a mesenterium is sérülhet *.

A hiatus sérv rendkívüli gyakori, a populáció pontos előfordulását azonban nehéz pontosan meghatározni, egyszerűen azért, mert a többség teljesen tünetmentes. Becslések szerint azonban az egyének mintegy harmada 50 éves kor felett szüneteltető sérv van.

* Más típusú diafragmatikus sérv is létezik (veleszületett, traumás), de ebben a cikkben nem fogjuk tárgyalni

Osztályozás

A hiatus herniae két altípusba sorolható (2. ábra) *:

Csúszó hiatus sérv (80%)- a gasztro-oesophagealis csomópont (GOJ), a nyelőcső hasi része, és gyakran a gyomor kardiája elmozdul vagy „csúszik” felfelé a rekeszizomon keresztül a mellüregbe.
Gördülő vagy para-oesophagealis sérv (20%) - a gyomorfenék felfelé irányuló mozgása fordul elő, hogy egy normálisan elhelyezkedő GOJ mellett fekszik, ami a gyomor „buborékját” hozza létre a mellkasban. Ez egy valódi sérv, hashártyával.
- A sérvnek számító gyomor aránya változó, és idővel növekedhet, végül úgy alakulhat, hogy szinte az egész gyomor a mellkasban ül.

* Vegyes típusú hiatus sérv is előfordulhat, amelynek gördülő és csúszó alkatrésze is van.

2. ábra - A hiatus sérv (A) csúszó (B) gördülési típusai

Kockázati tényezők

Kor a legnagyobb kockázati tényező hiatus hernia kialakulásához, az életkorral összefüggő rekeszizom-tónus elvesztése, a növekvő hasi nyomás (pl. ismétlődő köhögés) és a rekeszizom-szünet megnövekedett kombinációja miatt.

Terhesség, elhízottság, és ascites kockázati tényezők a megnövekedett intraabdominális nyomás és a zsigerek jobb elmozdulása miatt.

Klinikai szolgáltatások

A hiatus herniae döntő többsége teljesen tünetmentes.

A betegek tapasztalhatnak gastrooesophagealis reflux tünetek, mint például égő epigasztrikus fájdalom, amelyet a fekvő fekvés súlyosbít. Hiatus sérvben szenvedő betegeknél ezek a tünetek gyakran súlyosabbak és a kezelés ellenállóbbak.

Egyéb jelek és tünetek előfordulhatnak többek között hányás és fogyás (ritka, de komoly előadás *), vérzés és/vagy anémia (a nyelőcső fekélyesedése miatt másodlagos), csuklás vagy szívdobogás (ha a hiatus sérv megfelelő méretű, irritációt okozhat a rekeszizomban vagy a pericardialis tasakban), vagy nyelési nehézségek (vagy a nyelőcső szűkületének kialakulása, vagy ritkán a sérv befogadása).

A klinikai a vizsgálat jellemzően normális. Kellően nagy hiatus sérvben szenvedő betegeknél a bélhangokat a mellkason hallhatják.

* Esetenként a gyomor kiáramlása blokkolódhat (néha időszakosan), ami korai jóllakottságot, hányást és táplálékhiányt okozhat. Ebben az esetben a beteget át kell vinni a legközelebbi oesophago-gyomor egységbe

Megkülönböztető diagnózis

A fontos különbségek, amelyekre gondolni és kizárni kell, a következők:

Szív mellkasi fájdalom
Gyomor- vagy hasnyálmirigyrák *
- Különösen, ha bizonyíték van a gyomorüreg elzáródására, korai jóllakottságra vagy fogyásra.
Gastro-oesophagealis reflux betegség

* Ne feledje, hogy a hasnyálmirigyrák tünetei különösen homályosak és nem specifikusak, és magukban foglalják a homályos felső hasi fájdalmat és hányingert. A súlycsökkenés és a rossz közérzet késői tünetek, és általában az előrehaladott betegség bizonyítéka

Vizsgálatok

Oesophagogastroduodenoscopy (OGD) az arany standard vizsgálat (3. ábra), amely a gasztro-oesophagealis csomópont felfelé tolását mutatja (GOJ, más néven „Z-vonalnak”).

Azok is lehetnek mellesleg diagnosztizálták, akár CT-, akár MRI-vizsgálaton *. Kontrasztos fecske szintén alkalmazható a hiatus sérv diagnosztizálására, bár ritkábban használják

* Ha a gyomor kiáramlásának elzáródása vagy súlycsökkenése jelentkezik, ami miatt felsõ GI malignitás gyanúja merülhet fel, akkor sürgõs CT mellkas és has kötelező.

2. ábra - Egy Hiatus Hernia OGD-je, amely a Z-vonal felfelé tolását mutatja

Menedzsment

Konzervatív

A tüneti hiatus sérv első vonalbeli farmakológiai kezelése a Protonpumpa-gátló (PPI-k), mint például az omeprazol, amelyek csökkentik a gyomorsav-szekréciót és elősegítik a tünetek kezelését. A PPI-ket reggel étkezés előtt kell bevenni, különben a gyógyszerek megkötő helye belsővé válik és hatástalan.

Minden beteget figyelmeztetni kell az életmód módosítására, ideértve a következőket is: fogyás, az étrend megváltoztatása (alacsony zsírtartalom, korábbi étkezések, kisebb adagok), és emelt ágy fejjel való alvás.

A dohányzásról való leszokás és az alkoholfogyasztás csökkenése tanácsot kell adni, mivel úgy gondolják, hogy a nikotin és az alkohol egyaránt gátolja az alsó nyelőcső záróizom működését, ezáltal súlyosbítva a tüneteket.

Sebészeti menedzsment

Sebészeti irányítás akkor jelenik meg, ha:

Tüneti marad, a maximális orvosi terápia ellenére
Megnövekedett a fojtás/volvulus kockázata * (gördülő típusú vagy kevert típusú sérv, vagy egyéb hasi zsigereket tartalmaz)
Táplálkozási kudarc (a gyomor kimenetének elzáródása miatt)

* Azoknál a betegeknél, akiknél obstrukció, fojtás vagy gyomor volvulus gyanúja merül fel, a műtéti beavatkozás előtt a gyomrot NG csövön keresztül kell lebontani.

A hiatus hernia műtétnek két aspektusa van:

Cruroplasty - A sérv a mellkasból a hasüregbe csökken, és a szünet a megfelelő méretre kerül újra. Bármely nagyobb hiba általában hálót igényel a javítás megerősítéséhez.
Fundoplication - A gyomor fundusát az alsó nyelőcső köré tekerjük és a helyükre varrjuk (4. ábra)
- Célja a LOS erősítése, ezáltal segít megelőzni a refluxot és a GOJ-t a membrán alatt tartja - a burkolat teljes vagy részleges lehet (általában a sebész preferenciájától függ)

4. ábra - Alapplikáció, a gyomor fundusának tekerése az alsó nyelőcső köré és a helyére varrás

A műtét szövődményei

A szövődmények ellenére a javítás sikerességi aránya kiváló, egyes központok szerint a betegek> 90% -ának jó a hosszú távú eredménye. A hiatus hernia műtétjével kapcsolatos specifikus szövődmények a következők lehetnek:

A sérv kiújulása
Haspuffadás
- A böfögés képtelensége miatt másodlagos az eljárás továbbfejlesztett anti-reflux mechanizmusa miatt
Dysphagia fordulhat elő, ha a fundoplikáció túl szoros, vagy ha a crural helyreállítása túl szűk - ez viszonylag gyakori már a műtét után az ödéma miatt. A betegek többségénél változó mértékben rendeződik, de néhány esetben revíziós műtétre lehet szükség.
Alapvető nekrózis, ha a bal gyomorartérián és a rövid gyomorereken keresztül a vérellátás megszakadt.
- Műtéti vészhelyzet, amely általában nagy gyomorreszekciót igényel

Bonyodalmak

A hiatus sérvek, különösen a gördülő típusú, hajlamosak bebörtönzés és megfojtás, mint bármely más típusú sérv.

A gyomor volvulus akkor is előfordulhat, amikor a gyomor 180 fokkal elfordul önmagán, ami a gyomorjárat elzáródásához és szöveti nekrózishoz vezet, és gyors sebészeti beavatkozást igényel.

Klinikailag ez megjelenhet Borchardt triádja:

Súlyos epigasztrikus fájdalom
Rácsapás hányás nélkül
Képtelenség áthaladni egy NG csövön

Főbb pontok

A hiatus sérv két altípusra oszlik: csúszó (80%) és gördülő (20%)
Ha a gyomor kiáramlásának elzáródása vagy súlycsökkenése jelentkezik, ami miatt felsõ GI rosszindulatú daganat gyanúja merülhet fel, sürgõs CT mellkas és has kötelező
Az arany standard diagnózis endoszkópiával történik
A műtéti beavatkozás indokolt azokban az esetekben, amikor a betegek a maximális orvosi kezelés ellenére is tünetek maradnak, megnövekedett a fojtás/volvulus kockázata vagy a táplálékhiány bizonyítéka (a gyomor kimeneti obstrukciója miatt)

Próbálja újra, hogy 100% -os pontszámot szerezzen. Az ebben a cikkben szereplő információk segítségével segíthet a válaszokban.

Roman S és mtsai. British Medical Journal