A májfunkciós teszt rendellenességei és ezek elkerülése

Frans JC Cuperus, Joost PH Drenth és Eric T Tjwa

A májfunkciós teszteket (LFT) rendszeresen használják a májbetegségek szűrésére. Az LFT-rendellenességek helyes értelmezése utalhat az alapbetegség okára, súlyosságára és prognózisára. Miután a diagnózist megállapították, szekvenciális LFT értékeléssel lehet értékelni a kezelés hatékonyságát.

A rendellenes LFT-kkel gyakran találkoznak a klinikai gyakorlatban, mivel legalább egy LFT emelkedése a lakosság több mint 20% -ánál fordul elő.1 Sok kóros LFT-s beteg azonban nem szenved strukturális májbetegségben, mivel ezeket a vizsgálatokat befolyásolhatja tényezők, amelyek nincsenek összefüggésben a jelentős májkárosodással vagy a májfunkció csökkenésével. Normális terhesség alatt például a szérum albumin szintje csökken a plazma térfogat-bővülése miatt, az alkalikus foszfatáz (ALP) szintje pedig a placenta beáramlása miatt emelkedik. Azok a betegek, akiknek megemelkedett a transzaminázszintje, nem szenvedhetnek májbetegségben, inkább szív- vagy vázizomkárosodásban szenvednek. Ezzel szemben az előrehaladott májbetegségben, például krónikus hepatitisben vagy kompenzált májcirrhosisban szenvedő betegek normális LFT-k lehetnek.

Röviden, az LFT-k értékelése kihívást jelenthet az orvosok számára. A fenti megfigyelések azt mutatják, hogy szükség van az egyes LFT szilárd megértésére, valamint arra, hogy képesek az eredményeket egy adott klinikai környezet tükrében értelmezni. Ez a megértés nem pusztán önálló cél, hanem sablonként szolgálhat az LFT-rendellenességek értelmezésében elkövetett hibák elkerülésére.

A következő szakaszokban az LFT-k értelmezésében gyakran elkövetett számos hibát és azok elkerülését tárgyaljuk. A vita nagy része bizonyítékokon alapul, de ahol nincs bizonyíték, a vita kiterjedt klinikai tapasztalatokon alapszik.

Idézd ezt a cikket:
Cuperus FJC, Drenth JPH és Tjwa ET. Hibák a májfunkciós teszt rendellenességeiben, és hogyan lehet ezeket elkerülni. UEG oktatás 2017: 17; 1–5.

Levelezés:

Összeférhetetlenség:
A szerzők kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségek.

Online közzététel:
2017. január 26.

F A májfunkciós teszt elnevezés téves elnevezés, mivel a legtöbb LFT nem a máj működését méri, hanem a májkárosodás markerei. Valójában a legtöbb LFT-t májtesztnek kell nevezni.

Az alanin-aminotranszferáz (ALT) és az aszpartát-aminotranszferáz (AST) a hepatocelluláris károsodás biokémiai markerei. A májsejtes sérülés során ezek az enzimek szivárognak a szisztémás keringésbe. Az ALT a citoszolban és az AST a hepatociták citoszoljában és mitokondriumában egyaránt lokalizálódik. 2 Az AST más szövetekben is megtalálható, például váz- és szívizomban, valamint vörösvértestekben. Megjegyzendő, hogy a szérum ALT-szint normális (ULN) határértékének felső határa valamivel magasabb a férfiaknál, mint a nőknél. 3

Az aminotranszferáz emelkedés nagysága fontos nyomokat ad a hepatocelluláris sérülés okáról (1. ábra).

Ezenkívül az AST: ALT arány felhasználható az aminotranszferáz emelkedés mögöttes okának értelmezésére. A ≥2: 1 AST: ALT arány szuggesztív (≥3: 1 erősen szuggesztív) az ALD-re. 6,10,11 Az ALD-ben szenvedő betegek viszonylag alacsony ALAT-szintjét a piridoxin (B6-vitamin) kimerülése okozza, amelyet koenzimként használnak mind az AST, mind az ALT szintézisében. 12 Az ALT szintézist azonban jobban befolyásolja, mint az AST szintézist. Az alkohol mitokondriális sérülést is indukál, ami felszabadítja a mitokondriális AST-t. A mitokondriális AST felezési ideje hosszabb az ALT-vel vagy a citoszolos AST-vel (

17 óra), és így hosszabb ideig kimutatható az alkoholfogyasztás megszüntetése után. 9 Alkoholtól való tartózkodás esetén az ALT: AST inverzió általában 30–90 napon belül jelentkezik jelentős egyidejű májbetegség hiányában.

1. ábra | Az aminotranszferáz-koncentráció emelkedése hepatocelluláris károsodás esetén. NAFLD, alkoholmentes zsírmájbetegség.

A gamma-glutamil-transzferáz (GGT) rendkívül érzékeny, de nem specifikus enzim marker a májbetegségben. A GGT a különféle szövetek hámsejt membránjában expresszálódik. 13 A májban a GGT főleg az epehámsejtekben expresszálódik. A GGT teszt főleg két helyzetben hasznos:

Az emelkedett GGT-szint AST: ALT arány> 2: 1 jelenlétében alkoholfüggő májbetegségre utal, és felhasználható az alkohol-absztinencia monitorozására (a GGT-szint 2-6 hét absztinencia után normalizálódik). 6,14
Az ALP-szinttel ellentétben a GGT-szint nem emelkedik a csontbetegség során. Az ALP és a GGT egyidejű növekedése így a máj specifitását biztosítja a szérum ALP emelkedéséhez. 13.

Bár a GGT-fogalom elszigetelt növekedése

Az ntrációnak nincs specifitása a májbetegség vagy az alkoholfogyasztás kimutatására, diagnosztikai érdeme abban rejlik, hogy kiváló negatív prediktív értéke (NPV) van a máj- és epebetegségekre. 1 A szérum GGT szintje ritkán normális az intrahepatikus kolesztázis során. Ez a szabály alóli kivétel az 1. és 2. típusú familiáris intrahepatikus kolesztázisban (PFIC) szenvedő betegeknél fordul elő, mivel ezek a betegek súlyos örökletes kolesztatikus májbetegségben szenvednek normális GGT-szint jelenlétében. Ezzel szemben a PFIC 3-as típusú betegek általában enyhébb fenotípussal rendelkeznek, de a GGT-szintjükben szignifikánsan elszigetelt emelkedés tapasztalható. 15

Az ALP a májbetegség nem specifikus markere, amely főleg a májban, de a csontban, a belekben és a placentában is kifejeződik. A máj- és csontbetegség az ALP-szint patológiás emelkedésének leggyakoribb oka. Az ALP-szintek izolált emelkedése (például a GGT-szintek emelkedése nélkül) szükségessé teheti az ALP-frakcionálást annak máj eredetének meghatározása érdekében. 16 Az ALP teszt hasznos az intrahepatikus és az extrahepatikus epeúti obstrukció kimutatására, de kevésbé érzékeny, mint a GGT.

Az intrahepatikus és az extrahepatikus epeutak elzáródása általában> 4x ULN ALP-szinttel társul. Ez az emelkedés az ALP szintézisének fokozódásának köszönhető, és 1-2 napot vehet igénybe a kialakulása. Az obstrukció megszűnése után az ALP-szint normalizálása több napig is eltarthat, mert felezési ideje 7 nap. 9.
Az epeelzáródás hiányában a tartósan megemelkedett ALP-szint indokolja az anti-mitokondriális antitestek (AMA) meghatározását, amelyek nagyon specifikusak a primer biliaris cholangitisre (PBC). PBC-betegeknél az ALP-szintek felhasználhatók a kezelésre adott válasz nyomon követésére, és transzplantáció nélküli túléléssel társulnak. 18.

A bilirubin a mononukleáris fagocita rendszerben termelődik a haem lebontásából, amely főleg öregedő vörösvérsejtekből származik. 19 A képződés után a legtöbb bilirubin reverzibilisen kötődik a plazmaalbuminhoz és a májba szállítja. A májba kerülve a bilirubint az UDP-glükuronozil-transzferáz enzim konjugálja, amely a molekulát vízoldékonyabbá teszi, és ezáltal lehetővé teszi az epébe való kiválasztódását. A bélben a konjugált bilirubint a β-glükuronidáz enzim hidrolizálja konjugálatlan bilirubinná, és a bél mikroflórája lebontja urobilinogénné és más urobilinoidokká. Ezek az urobilinoidok részben visszaszívódnak, és átjuthatnak az enterohepatikus keringésből a szisztémás véráramba. A normál vizelet urobilinogént tartalmaz, de a konjugált bilirubin csak a konjugált hyperbilirubinaemia során ömlik a vizeletbe.

Az izolált konjugálatlan vagy konjugált hyperbilirubinaemia általában nem tükrözi a jelentős kolesztatikus vagy hepatocelluláris májkárosodást.
A konjugált hyperbilirubinaemia más LFT-rendellenességek jelenlétében akár extrahepatikus cholestasis, hepatocellularis károsodás vagy infiltratív májbetegség következménye lehet. A plazmával konjugált bilirubinszinteknek tehát nincs jelentõs szerepük ezen állapotok megkülönböztetésében.
A konjugált bilirubinszint jelzi a máj kiválasztó képességét, és felhasználható előrejelzésre előrehaladott májbetegségben. Következésképpen a plazma bilirubinszintek a végstádiumú májbetegség (MELD) és a Child – Pugh pontszám modelljének alkotóelemei. 22,23 A MELD-pontszám a prognózis meghatározására és a májtranszplantáció szervelosztási rendszerének javítására szolgál, míg a Child – Pugh pontszám 1 és 2 éves túlélést jósol előrehaladott krónikus májbetegségben.

Az albumin a leggyakoribb plazmafehérje, és a plazma kolloid ozmotikus nyomásának 75% -áért felelős. Az albumin szintézise kizárólag a májban megy végbe, és megduplázódhat albuminvesztés vagy hígítás során. Az albumin felezési ideje hosszú (14–20 nap), ezért a plazma albuminkoncentráció nem használható a máj szintézisének markerként az akut májbetegség során. 9 Ezzel szemben a plazmaalbumin kiváló jelzője a májfunkciónak előrehaladott krónikus májbetegség (pl. Cirrhosis) idején, és így a Child – Pugh pontszám egyik alkotóeleme.

A protrombin idő azt az időt méri, ameddig a protrombin az extrinsic koagulációs úton keresztül trombinná alakul. Ez az út a II., V., VII. És X. koagulációs faktortól függ, amelyek mind a májban termelődnek. A VII. Faktor felezési ideje a plazmában mindössze 6 óra, és a protrombin idő ebből következően hasznos a májszintézis markereként az akut májbetegség során. A toxikus hepatitis során bekövetkező masszív hepatocelluláris nekrózis (> 80%) például megnövelheti a protrombin időt normál plazma albuminszint jelenlétében. Ezzel szemben a protrombin idő teljesen normális maradhat a kompenzált cirrhosis alatt, amíg a májfunkció jelentősen csökken. A protrombin idő nem megbízhatóan jelzi a vérzés kockázatát cirrhosisban szenvedő betegeknél, mivel nem veszi figyelembe az antikoaguláns faktorok (pl. C-fehérje, S-protein) termelését, amely ezeknél a betegeknél csökken. 25

A laboratóriumi vizsgálatok különbségei azt jelentik, hogy a protrombin időt jelenleg nemzetközi normalizált arányként (INR) jelentik, amely lehetővé teszi a laboratóriumok közötti standardizálást. A protrombin idő a MELD és a Child – Pugh pontszám összetevője. Ezenkívül az V. faktor aktivitása beépül a Clichy-pontszámba, amelyet a halálozás előrejelzésére és az akut májelégtelenség idején a májtranszplantáció szükségességének értékelésére használnak (1. táblázat). 26.

pH 3,0 mmol/l megfelelő folyadék újraélesztés után vagy
INR> 6,5 és a szérum kreatinin> 300 µmol/L (> 3,4 mg/dL) 3. vagy 4. fokozatú máj encephalopathiában szenvedő betegeknél

Jelenlegi encephalopathia (fokozattól függetlenül) és:

1. táblázat | Pontozási rendszerek az akut májelégtelenség súlyosságához/transzplantáció szükségességéhez. ALDF, akut májelégtelenség; INR, nemzetközi normalizált arány; OTL, ortotopikus májtranszplantáció.

Az ebben a cikkben tárgyalt LFT-k egyike sem 100% -ban májspecifikus. Ezért mindig figyelembe kell venni az LFT-rendellenességek nem hepatikus eredetének lehetőségét. Ez különösen igaz az izolált LFT-rendellenességekre.
Az ALT májspecifikusabb, mint az AST, mivel ez megtalálható a váz- és szívizomban, a vesékben, az agyban, a tüdőben, a hasnyálmirigyben és a vörösvértestekben is. 3 Az aránytalan vagy elszigetelt AST-emelkedésnek ezért fel kell vetnie a gyanút, hogy a forrás nem hepatikus. Az AST emelkedésének nem hepatikus okai a csontváz vagy a szívizom sérülése, hipertireózis vagy hipotireózis, haemolysis és (ritkán) makro-aszpartát-aminotranszferáz. Ez utóbbi állapotot az AST kötődése az immunglobulinokhoz okozza, ami késleltetett AST-clearance-t eredményez. 27.

A GGT a vesében, a hasnyálmirigyben, a lépben, a tüdőben, a szívben és az agyban fejeződik ki. Általánosságban elmondható, hogy a GGT-szintek izolált emelkedése nem specifikus markere a májbetegségnek, mivel ez cukorbetegségben, krónikus obstruktív tüdőbetegségben, miokardiális infarktusban, hasnyálmirigy-betegségben vagy veseelégtelenségben szenvedő betegeknél emelkedhet. A GGT szint emelhető azoknál a betegeknél is, akik enziminduktorokat (CYP2C, CYP3A, CYP1A), például fenobarbitált, karbamazepint vagy alkoholt használnak. 28.