Hipertóniás vészhelyzetek

Nem mindenki, aki rendkívül magas vérnyomással rendelkezik, megfelel a kritériumoknak.

Egy új beteg 175/100 Hgmm vagy annál magasabb vérnyomás-értékkel és fejfájással panaszkodik. A kórházi orvos első impulzusa az lehet, hogy intenzív ellátásra siet, és intravénás gyógyszereket kezd. A szakértők óvatosságra intenek azonban, hogy mindenki, aki rendkívül magas vérnyomással rendelkezik, megfelel a „hipertóniás vészhelyzet” kritériumainak.

"Nem szokatlan olyan embert látni, akinek a száma valóban magas, de egyébként rendben vannak" - mondta Matthew V. DeCaro, az AKCS-tag kardiológusa és a philadelphiai Thomas Jefferson Egyetemi Kórház koszorúér-osztályának igazgatója. "A hipertóniás sürgősség és a sürgősség közötti valódi különbségtétel az, hogy vannak-e akut végszervi problémák a vérnyomás emelkedésével kapcsolatban."

Fotó: Thinkstock.

A hipertóniás vészhelyzet azonosításának képessége kulcsfontosságú a szervek közvetlen fenyegetése miatt - mondta David Cherney, Ph.D., a nephrológiai osztály klinikus tudósa és a Toronto Egyetem Egészségügyi Hálózatának orvostudományi adjunktusa. "A sürgősség egy olyan problémával foglalkozik, amelyet órákban és napokban kell kezelni, szemben a sürgősséggel, amelyet percek és órák alatt kell kezelni."

A magas vérnyomás megelőzésével, kimutatásával, értékelésével és kezelésével foglalkozó vegyes nemzeti bizottság (JNC7) hetedik jelentése szerint a magas vérnyomású vészhelyzetben lévő betegeket folyamatos vérnyomásmérésre és parenterális gyógyszeradagolásra kell felvenni az intenzív osztályra.

A hipertóniás sürgősséggel diagnosztizált betegeket, akiket nem fenyeget azonnali végszervkárosodás, gyakran orális gyógyszerekkel kezelhetik a kórházon kívül azzal a céllal, hogy fokozatosan csökkentsék a nyomást egy-két nap alatt.

Valójában veszélyes lehet a magas vérnyomás sürgősségét vagy a súlyos tüneti magas vérnyomást ugyanúgy kezelni, mint egy igazi magas vérnyomású sürgősséget, mert a vérnyomás túl gyors csökkentése átmeneti iszkémiás rohamot vagy stroke-ot válthat ki - mondta John S. Flanigan, az AKCS-tag adjunktusa a sürgősségi orvoslás osztályában a Marylandi Egyetem Orvostudományi Karán, Baltimore-ban. "Megpróbáljuk lebeszélni a belgyógyászokat és a sebészeket arról, hogy tünetmentes magas vérnyomás miatt a betegeket ED-be küldjék."

Az erőforrásokkal való visszaélés egy másik kérdés, tette hozzá Dr. DeCaro: „A sürgősségeknek nincs szükségük feltétlenül kórházi felvételre, de sürgősséggel nemcsak beengedik őket, hanem be is teszik őket az intenzív osztályba és invazív dolgokat végeznek velük, ami drága javaslat. ”

Hívás kezdeményezése

A legtöbb esetben a diagnózis a végszervek fejlődő károsodásának bizonyítékain alapulhat - mondta Dr. Cherney. „Sürgősen a vérnyomás magas, de nincsenek olyan tüneteik vagy jeleik, amelyek a szerv végső károsodására utalnának - például mellkasi fájdalom, angina vagy agyi problémák. Vészhelyzet esetén lesz néhány bizonyíték arra, hogy magas vérnyomásuk akutan károsítja artériáikat, és ezt azonnal meg kell fordítani, hogy megakadályozzák a végszerv helyrehozhatatlan károsodását. "

A dyspnoe, a mellkasi fájdalom és a neurológiai hiányosságok a leggyakoribb tünetek a magas vérnyomásban szenvedő betegeknél - derül ki az 1996. januári hipertónia tanulmányából. Ugyanez a tanulmány azt találta, hogy a végszerv károsodásának leggyakoribb típusa az agyi infarktus, amelyet akut tüdőödéma, hipertóniás encephalopathia, akut pangásos szívelégtelenség és akut miokardiális infarktus vagy instabil angina követ.

A hipertóniás sürgősséget néha „rosszindulatú magas vérnyomásnak” nevezik, de a kifejezés elvesztette szívességét, mert általában zavart okoz - mondta Dr. Cherney. A rosszindulatú daganat valójában a vészhelyzet egyik altípusa, amely a szem kis artériáinak károsodásához kapcsolódik, amelyet egy funduscoposus vizsgálat tár fel. Ugyanakkor a „rosszindulatú magas vérnyomás” vagy az „gyorsított magas vérnyomás” továbbra is a szükséges dokumentációs terminológia a helyes fekvőbeteg-kódolási célok érdekében (lásd: Kódoló sarok, 19. oldal).

Alapos fizikai vizsga szükséges a pontos diagnózis eléréséhez - mondta Dr. Flanigan. Egy másik tanulmányban, amelyet a 2006. májusi észak-amerikai orvosi klinikák tettek közzé, kollégáival a következő lépéseket javasolta:

Megfelelő kémiai mérések és elektrokardiogram;
Vizelet-toxikológia kokain-metabolitokra;
Sima mellkasi röntgenfelvétel a térfogat állapotának és a szívméretnek, valamint az aorta disszekciójának szűrésére és
További vizsgálatok a kontrasztos mellkas CT-vizsgálatával, ha aorta disszekció gyanúja merül fel.

Kezelési stratégiák

Miután a hipertóniás sürgősségi diagnózis valószínűnek tűnik, az orvosoknak gyorsan meg kell kezdeniük az érintett végszervre irányuló gyógyszeres terápiát - mondta Dr. Flanigan. A vészhelyzetek szokásos eljárása szerint a nyomást az első órában legfeljebb 25% -kal kell csökkenteni; alacsonyabb 160/100-110 Hgmm-re a következő két-hat órában; és ha a beteg stabil, akkor a következő 24-48 órában fokozatosan csökkentse a nyomást normális szintre a JNC7 szerint.

"A nyomást viszonylag gyorsan kell csökkenteni, de nem túl nagy és nem túl gyors, mert az érintett szervek elveszíthetik az autoreguláció képességét, miután hosszabb ideig nagyon magas vérnyomásnak voltak kitéve" - mondta Dr. Cherney.

A vérnyomás csökkentése minden vészhelyzetben szenvedő beteg terápiás célja, de az egyéni célok az érintett szervtől függenek - mondta Dr. Flanigan. Például nem szabad meghaladnia a 20% -os nyomáscsökkenést hipertóniás encephalopathia, cerebrovascularis baleset vagy koponyaűri vérzés esetén - jegyezte meg az Medical Clinics cikkében. Az ebbe a kategóriába tartozó betegeknél gyakran tapasztalható a nyomás ingadozása, és fennáll a veszélye az agy hipoperfúziójának.

A klinikusok többsége rá van hangolva arra, hogy az első két napban fokozatosan csökkenteni kell a vérnyomást - mondta Dr. DeCaro, de azt a hibát követik el, hogy túl sok orális gyógyszerrel kezdik a beteget túl gyorsan. Vezesse be fokozatosan az orális gyógyszereket, hogy a beteg testének esélye legyen az alkalmazkodásra - tanácsolta. Ha túl gyorsan növeli az adagokat vagy gyógyszereket ad hozzá, akkor a beteg vérnyomása zuhanhat, ami a stroke kockázatát jelentheti.

"Eljut odáig, hogy gyorsabban növelje az adagokat, vagy adjon hozzá gyógyszereket, mint amennyi a gyógyszereknek esélye van az egyensúlyi állapot elérésére" - mondta Dr. DeCaro. "A nyomás jól néz ki, ezért kiküldi őket az intenzív osztályról - akkor az összes gyógyszer egyszerre beindul, és a nyomás túl alacsony lesz."

Ne feledje, hogy még akkor is, ha a beteg kórtörténetében fel van sorolva hat gyógyszer, amelyet a felvételük előtt szedtek, nem tudja, hogy a beteg megfelelt-e - tette hozzá. Ha mind a hatot egyszerre kezdjük, túl gyorsan csökkenhet a nyomásuk. Az orvosok a JNC legfrissebb iránymutatásaira hivatkozhatnak a gyógyszer kiválasztására, az adagolásra és más szempontokra vonatkozóan. Az irányelvek hat értágítót (nátrium-nitroprusszid, nikardipin-hidroklorid, fenoldopám-mezilát, nitroglicerin, enalaprilat és hidralazin-hidroklorid) és három adrenerg gátlót (labetalol-hidroklorid, esmolol-hidroklorid és fentolamin) sorolnak fel, amelyeket általában vészhelyzetek kezelésére használnak.

Különleges helyzetek

A hipertóniás sürgősségi esetek egy része a szokásos kezelési módszerek módosítását igényli, például ha a páciens stroke-ot, szívelégtelenséget, krónikus vesebetegséget vagy aorta disszekciót szenved. Vegye figyelembe a következő pontokat ezekben a különleges helyzetekben, mondták a szakértők:

Szív elégtelenség. A legtöbb hipertóniás sürgősségi betegnek a dehidratáló hatás miatt nem szabad diuretikumokat szednie, de a nitroglicerin és a diuretikumok a magas vérnyomást okozó hormonok csökkentésével segíthetik a szívelégtelenségben szenvedő betegeket - mondta Dr. Cherney.
Akut szívelégtelenség. Ne használja a labetalolt, mert béta-blokkoló aktivitása van, amely tovább súlyosbíthatja a szívelégtelenséget - tette hozzá.
Krónikus vesebetegség. Kerülje az ACE-gátló alkalmazását, amely ronthatja a veseműködést és hiperkalémiát okozhat - mondta Dr. Cherney.
Aorta boncolás. Ez életveszélyes probléma, ezért célszerű megsérteni a 25% -os szabályt és gyorsabban csökkenteni a vérnyomást (120/80 Hgmm alatt vagy ennél alacsonyabbra) - mondta Dr. DeCaro.
Iszkémiás stroke. Kezelje ezeket a betegeket kevésbé agresszíven, mint azt az irányelvek sugallják - mondta Dr. DeCaro. Nincs hivatalos konszenzus arról, hogy a stroke-ban egyáltalán csökkenteni kell-e a vérnyomást, mert ez csökkentheti az agyi véráramlást.

Utánkövetés

A szakértők szerint a hipertóniás vészhelyzetet követően a kórházi mentesítés előkészítése és nyomon követése szintén körültekintő.

"A beteget át kell állítani az orális gyógyszerekre" - mondta Dr. Cherney. "Ha az átmenet túl gyors, vagy ha nem adott nekik elég nagy adagot, a vérnyomásuk visszaáll, és visszaesnek."

Az is fontos, hogy a kórházi szakemberek együttműködjenek szakemberekkel, különösen azoknál a betegeknél, akiknek egyidejű betegsége van, például vesebetegség vagy szívelégtelenség, hogy megfelelően titrálják a gyógyszereket - mondta.

Emellett elengedhetetlen a kezelési terv megbeszélése a pácienssel és a szoros kommunikáció fenntartása - mondta Dr. DeCaro. Arra kéri a betegeit, hogy vegyenek egy vérnyomásmérő mandzsettát, és naponta vezessenek naplót a nyomásukról, amelyet e-mailben elküldenek neki, hogy módosítani tudjon anélkül, hogy az irodába jönnének.

A legfontosabb az, hogy információkat szerezzenek a betegekről, és felkészítsék őket arra, hogy aktív szerepet vállaljanak állapotuk folyamatos kezelésében - tette hozzá. "A betegeknek tudniuk kell, amikor elhagyják a kórházat, és visszatérnek a szokásos tevékenységekhez és az étrendhez, hogy nyomásuk általában nőni fog ahhoz képest, ahogyan a kórházban kontrollálták őket" - mondta Dr. DeCaro.

Janet Colwell szabadúszó író Miamiban.