Hogyan lehet megközelíteni az endokrin értékelést súlyos elhízás esetén?

Elhízás és Endokrinológia Tanszék, Liverpooli Egyetem, Klinikai Tudományok Központ, Aintree Egyetemi Kórház, Liverpool, Egyesült Királyság

Levelezés: John Wilding professzor, elhízás és endokrinológia tanszék, Liverpooli Egyetem, Klinikai Tudományok Központ, Aintree Egyetemi Kórház, Longmoor Lane, Liverpool L9 7AL, Egyesült Királyság. Tel: 0151 529 5885; Fax: 0151 529 5888; E-mail: [email protected] További cikkek keresése a szerzőtől

Elhízás és Endokrinológia Tanszék, Liverpooli Egyetem, Klinikai Tudományok Központ, Aintree Egyetemi Kórház, Liverpool, Egyesült Királyság

Összegzés

A súlyosan elhízott betegek növekvő száma (testtömeg-index, BMI> 40 kg/m 2) jelentős kezelési kihívást jelent. Ezeket a betegeket az elhízással összefüggő szövődmények fenyegetik, amelyeket az endokrin funkció változásai okozhatnak. Ellátásuk esetenként összetett lehet, ezért a megfelelő értékelési stratégia releváns lesz az időben történő diagnózis és kezelés szempontjából. Ebben a cikkben a súlyosan elhízott beteg endokrin értékelésének megközelítését tárgyaljuk. A klinikai kérdést három kategóriában vizsgáljuk, amelyek a későbbi kezelés szempontjából is eltérő komplexitást képviselhetnek: (i) az elhízás a hipotalamusz – agyalapi mirigy régió strukturális elváltozásainak következménye; (ii) elhízás örökletes és genetikai szindrómák következményeként; és (iii) az elhízással kapcsolatos funkcionális neuroendokrin hormon rendellenességek. Az első két kategória a hipotalamusz diszfunkciójához kapcsolódik, amelynek a hipotalamusz elhízása a következménye. Ezenkívül a súlyosan elhízott betegek képalkotásával járó következményeket és nehézségeket endokrinológiai szempontból tárgyaljuk, és gyakorlati útmutatást adunk a gyakorlat alapjául.

Bevezetés

Az elhízás magas szintje világszerte kihívásokat jelent az egészségügyi szolgáltatók számára a kapcsolódó szövődmények, például a cukorbetegség, a szív- és érrendszeri betegségek, a rákos megbetegedések és az alvással összefüggő légzési rendellenességek miatt, amelyek növelik a morbiditást és a halálozást. A 40 kg/m 2 vagy annál nagyobb testtömeg-indexű (BMI) felnőtteket súlyos (korábban „morbidnak” nevezett) elhízásnak tekintik (a WHO besorolása szerint III. Osztályú elhízás). Az USA-ban a súlyos elhízás becsült prevalenciája körülbelül 5,1% 1; Angliában a nők 3,8% -át és a férfiak 1,6% -át érinti. 2 Ezek a betegek egyre inkább jelen vannak a klinikai gyakorlatban, és felmerülhetnek az endokrin teszteléssel és értelmezéssel kapcsolatos kérdések. Ismeretes, hogy a neuroendokrin funkció megváltozása súlyos elhízással jár. 3 E változások hatásai azonban lehetnek finomak, vagy kizárólag az elhízás jelenlétének tulajdonítható tünetek jelentkezhetnek önmagában, késleltetett azonosítás és kivizsgálás lehetőségével. Ebben a cikkben ennek a klinikai kérdésnek a megközelítését tárgyaljuk. Ezenkívül fontos kiemelni azokat a lehetséges szempontokat, amelyeket szem előtt kell tartani, amikor képalkotó vizsgálatokat kérnek ezekre a betegekre.

A hipotalamusz – hipofízis diszfunkciójának értékelése súlyos elhízás esetén

Mit kell figyelembe vennem?

Minden esetben a részletes előzmények és a vizsgálatok elengedhetetlen részei a súlyosan elhízott beteg értékelésének, és a további vizsgálatokat és a kezelést ennek megfelelően kell irányítani. Meg kell keresni a betegség azon jellemzőit, amelyek (például) hipogonadizmussal társulnak vagy átfedésben vannak az elhízással (például policisztás petefészek-szindróma és Cushing-szindróma). Az elvégzendő első vizsgálatok magukban foglalják a teljes vérképet, a vese-, a máj- és a lipidprofilt, a vércukorszintet, a HbA1c-t és a pajzsmirigy működését, míg a további vizsgálatokat a megállapításokon alapuló klinikai megítélésnek kell vezérelnie.

Hasznos megközelítés a mögöttes etiológia megfontolásakor három olyan kategória figyelembevétele, amelyek különböző mechanizmusokat képviselnek, amelyek hipotalamusz – hipofízis diszregulációhoz vezetnek: (i) strukturális hipotalamusz elváltozások; ii. öröklött állapotok; és (iii) funkcionális hipotalamusz – hipofízis változásokkal rendelkező betegek, amelyek elhízás következtében alakulhatnak ki (1. ábra).

Melyek a szerkezeti elváltozások?

Melyek a súlyos elhízással járó örökletes szindrómák?

Különféle genetikai szindrómákat azonosítottak, amelyek súlyos elhízással járnak. Ezek közé tartozik a Prader – Willi-szindróma, a 15. kromoszómán megjelenő hiba következtében, valamint az egygénes rendellenességekkel összefüggő szindrómák, ideértve a leptinhiányt, a leptinreceptor-hiányt, a proopiomelanocortin (POMC) mutációt és a melanocortin-4 receptor mutációit. Ezek a genetikai szindrómák elhízást eredményeznek az étvágyszabályozási utak sajátos megszakításának eredményeként, és gyakran az adott gén szerepétől függően neurohormonális diszregulációval is társulnak (1. táblázat).

Öröklött állapot Obesogén mechanizmusok Gyakori neuroendokrin anomáliák Referencia

Prader – Willi-szindróma	A hipotalamusz diszregulációja hyperphagia, alacsony anyagcsere, alacsony aktivitási szinthez vezet	Infantilis hipotónia, fejlődési és kognitív késés, hipogonadizmus, meddőség, hipogenitalizmus, alacsony testalkat (GH-hiány)	12.
Bardet – Biedl-szindróma	Multifaktoriális (fokozott táplálékbevitel, csökkent fizikai aktivitás, leptinrezisztencia egérmodellekben), adipogenezis jelátviteli utak változásai	Elhízás, 2-es típusú cukorbetegség, fejlődési késés, tanulási nehézségek, hipogonadizmus (késleltetett pubertás, férfiaknál hipogenitalizmus és meddőség, női nemi rendellenességek)	13.
Leptinhiány	Alacsony keringésű leptin, markáns hyperphagia	Hipogonadotróf hipogonadizmus, késleltetett pubertás fejlődés	14
Leptin receptor hiány	A csökkent leptin szignalizáció következtében kialakuló hipotalamusz diszreguláció. Hyperphagia	Hipogonadotróf hipogonadizmus, nem pubertás (homozigóták), károsodott növekedési hormon szekréció és hipotalamusz hipotireózis	15
Proopiomelanocortin (POMC) mutáció	Csökkent hipotalamusz α ‐ MSH termelés és felszabadulás, ami fokozott táplálékfelvételt eredményez.	Másodlagos mellékvese-elégtelenség (ACTH-hiány), vörös haj pigmentációja	16.
Melanocortin ‐ 4 receptor mutáció	Hyperphagia, az α ‐ MSH csökkent jelátvitele miatt a hipotalamuszban	Megnövekedett csont ásványi sűrűség, fokozott lineáris növekedés, súlyos hyperinsulinaemia	17.

Azok a potenciális mutatók, amelyeknek növelniük kell a genetikai szindróma figyelembevételét, magukban foglalják a korán kialakuló gyermekkori elhízást (

Mi a helyzet az elhízással járó „funkcionális” hormonális egyensúlytalansággal?

Azoknál a betegeknél, akiknek nincs strukturális elváltozása, de klinikai bizonyítékuk van a hormonális diszregulációra (például Cushingoid habitus, férfiak hipogonadalisai, menstruációs zavarok, nőknél hirsutizmus), amelyet megfelelő endokrin teszt igazol, „Funkcionális” neuroendokrin patológia jöhet szóba. Az endokrin rendszer rendellenességei közé tartozik a hipotalamusz – hipofízis – mellékvese (HPA) tengely megnövekedett aktivitása, a növekedési hormon tengelyének károsodása, az ivarmirigy és a pajzsmirigy diszfunkciója, ezek mind súlyos elhízás következményei lehetnek, de egyes esetekben hozzájárulhatnak annak kialakulásához is.

A Cushing-szindróma az elhízás ritka oka a másodlagos gondozási elhízási klinikákon. A vékony bőr jelenléte, a könnyed véraláfutás, a proximális gyengeség és a csökkent lineáris növekedés gyermekeknél segíthet megkülönböztetni a Cushing-szindrómát az egyszerű elhízástól. 18 A ciklikus Cushing-szindrómát olyan betegeknél kell figyelembe venni, akik olyan tulajdonságokkal rendelkeznek, amelyek hiperkortizózis jelenlétére utalnak, de akiknek normális válaszai lehetnek a kezdeti tesztekre. Súlyosan elhízott betegeknél az okkult Cushing-szindróma szűrése rutinszerűen nem ajánlott, de a klinikai megítélés szerint mérlegelni kell. 20

Ismeretes, hogy a keringő GH-ban alacsony az elhízás, és hogy a szomatotróf válaszok károsodnak. 21 A GH és az inzulinszerű növekedési faktor-1 szekréció hiányosságai jelentős súlycsökkenéssel visszafordíthatók. 22 Ezzel szemben a felnőttkori GH hiány a zsír felhalmozódásával jár. Nem voltak egyértelmű bizonyítékok a GH alkalmazásának hatékonyságára a fogyás elérésében elhízott alanyoknál, mivel hasonló zsírcsökkentés érhető el diétával vagy testmozgással. 23 Összességében nehéz igazolni a GH pótlását strukturális hipotalamusz – hipofízis defektus hiányában.

A hipogonadizmus gyakori az elhízott férfiakban, de általában inkább az elhízás következménye, mint oka. 24 Tünetek, például merevedési zavar vagy hipogonadizmusra utaló klinikai bizonyítékok jelenlétében a betegeket fel kell mérni és ennek megfelelően kell kezelni. Az egyéni heterogenitás megnehezíti a diagnózist, és pontos módszer alkalmazására van szükség a hormonszint meghatározásában és a beteg szisztematikus értékelésében. Az elhízás befolyásolja a gonadotropin felszabadító hormon (GnRH) és a gonadotropin hormon felszabadulását, és csökken a tesztoszteron és a nemi hormon kötő globulin szintje. Szerepe lehet a dinamikus GnRH stimulációs tesztnek a hipotalamusz és agyalapi mirigy elváltozásainak megkülönböztetésére.

A „hipogonadal-elhízási ciklus” leírja a tesztoszteron fokozott perifériás átalakulását ösztradiollá az aromatáz aktivitása által a zsírszövetben, ami a gonadotropin felszabadító hormon szekréciójának gátlásához vezet, amelynek következménye a hipogonadizmus és az elhízás. Egy nemrégiben végzett tanulmányban megállapították, hogy a súlyos elhízással küzdő férfiak hypogonadizmusa javul a bariatrikus műtétek során bekövetkezett fogyás következtében, mind a tesztoszteron, mind a nemi hormon kötő globulin növekedésével és az ösztradiol csökkenésével. Ellenjavallatok hiányában indokolt lehet a tesztoszteron-helyettesítés vizsgálata, ha az alacsony tesztoszteronszint és korrelál a klinikai tünetekkel. Meg kell jegyezni, hogy a tesztoszteron-pótlás viszonylag ellenjavallt olyan alvási légzési rendellenességek, mint az obstruktív alvási apnoe (OSA) jelenlétében, amely gyakoribb az erősen elhízott betegeknél, a vizsgálatok szerint az OSA romlása a tesztoszteron pótlásával. Ezért súlyosan elhízott hipogonadalos betegeknél a tesztoszteron terápia előtt meg kell fontolni az OSA folyamatos pozitív légúti nyomás (CPAP) kezelését. 25

A policisztás petefészek-szindrómában (PCOS) a jellegzetes klinikai eredmények a hiperandrogenizmus, az oligo-amenorrhoea és a policisztás petefészkek, és az inzulinrezisztencia révén elhízással járhatnak. A nemi hormon kötő globulinszintjének csökkenése és az androgének fokozott aromatizációja ösztrogénekké alakulnak ki a hipotalamusz – hipofízis petefészek (HPO) tengelyének perturbációival, ami befolyásolja a gonadotropin szekréciót, majd az azt követő follikuláris fejlődést és ovulációt. 28 Az anovulációs elhízott nők nem felelnek meg a PCOS kritériumainak, mivel az elhízás maga is befolyásolhatja a HPO tengelyét, és olyan problémákhoz vezethet, mint az oligo-amenorrhoea és a meddőség. 28 A betegek értékelésekor figyelembe kell venni a nemovariánus okok (például hyperprolactinaemia, nem klasszikus veleszületett mellékvese hiperplázia, androgénszekretáló neoplazmák és Cushing-szindróma) kizárását.

A pajzsmirigy alulműködés nem gyakoribb, mint a nem elhízott populációban, és valószínűleg nem ez az elhízás oka. A pajzsmirigy működését megfelelő módon kell vizsgálni és kezelni, de ritkán vezet jelentős súlyvesztéshez.

Hogyan biztosítható a holisztikus értékelés?

Fontos azt is megállapítani, hogy a táplálkozási rendellenességek történtek-e korábban, és dokumentálni kell a fogyás, a fizikai aktivitás és a mobilitás korábbi próbálkozásait, mivel ezek befolyásolhatják a későbbi súlykezelési terveket. Aktívan fel kell mérni a beteget az elhízás társuló szövődményei, köztük a cukorbetegség és a szív- és érrendszeri megbetegedések tünetei szempontjából, és fontos az alvási rendellenességek (például a horkolás és a túlzott aluszékonyság vagy az Epworth-féle álmossági kérdőív magas pontszáma), mint az alvászavaros légzés mint például az OSA-t, kezelni kellene. Sok beteg olyan gyógyszereket használhat, mint pszichotróp gyógyszerek (köztük számos antidepresszáns, hangulatstabilizáló és antipszichotikum) és epilepszia elleni gyógyszerek, amelyek súlygyarapodást okozhatnak. A páciens esetleges pszichológiai és hangulati nehézségeit érzékenységgel kell értékelni. Az értékelésből nyilvánvalóvá válhat, hogy komplex problémákkal küzdő betegek kezelésekor multidiszciplináris perspektívára lehet szükség.

Milyen szempontokat kell figyelembe venni a betegek képalkotásakor?

Képalkotó vizsgálatok megrendelésekor fontos tisztában lenni az elhízott beteg képalkotásával kapcsolatos korlátozásokkal. A megfelelő diagnosztikai képalkotáshoz, például a mágneses rezonancia és a komputertomográfiai szkennerekhez való hozzáférés a rendelkezésre álló kapacitástól és a testsúlytól vagy a testátmérő korlátozásától függ. A hagyományos MR rendszerek 160 kg-os és 60 cm-es testátmérőnél korlátozottak (CT-szkennerek, 200 kg-os és 70 cm-es átmérőjűek), míg a függőleges terű nyitott MR-rendszerek nagyobb súlyt és vízszintes átmérőjű kapacitást (250 kg, illetve 160 cm) kínálnak, bár függőlegesek az átmérőhatárokat 40 és 55 cm között írták le. 29, 30 Mint ilyen, szükség van a lehetséges nyílt MRI-források azonosítására, mivel ezek felhasználhatók a súlyosan elhízott betegek képalkotására.

Figyelembe véve a súlyos elhízás képalkotásra gyakorolt hatását, a nyílt MR rendszerek használatát korábban úgy írták le, hogy a jel-zaj arány miatt alacsonyabb felbontásúak és a hagyományos rendszerekhez képest gyengébb a mágneses tér. 29, 30 Újabban azonban vízszintes széles mélységű, nagy terű nyílt MR rendszereket fejlesztettek ki, amelyek képesek elősegíteni a kiváló minőségű MR képalkotást. 31 Ha figyelembe vesszük más módok, például az ultrahang és a hagyományos röntgen használatát, ezeket korlátozza a behatolás csökkenése és a megnövekedett csillapítás. A CT-képeket a sugárkeményedő műtárgy és a sugárzás szóródása korlátozza, és az elhízott betegek nagyobb sugárterhelésnek lehetnek kitéve. 30, 32 Fontos szempont a beteg méltóságának megőrzése, ezért a súlyosan elhízottak számára megfelelő képalkotó vizsgálatok kiválasztásának helyi radiológiai útmutatásokon és protokollokon kell alapulnia.

Következtetés

Összefoglalva, a súlyos elhízott betegek megfelelő endokrin értékelése elengedhetetlen. Mindig figyelembe kell venni a hipotalamusz elhízásának elsődleges okait, például a ritka örökletes szindrómákat és a hipotalamusz – hipofízis strukturális okait, bár gyakoribbak a funkcionális neuroendokrin hormon rendellenességek. Szükség van a helyi radiológiai képalkotó berendezések korlátainak felismerésére is, amely kihívást jelenthet a kivizsgálás és a későbbi irányítás szempontjából. Fontos, hogy a súlyosan elhízott beteg alapos értékelése lehetővé teszi a klinikusok számára, hogy azonosítsák és kezeljék azokat a betegeket, akiknek klinikailag fontos neuroendokrin diszfunkciója van, és potenciálisan javíthatják az egészségügyi eredményeket.

Összeférhetetlenség

A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.