Hogyan nyújtsunk táplálékot kritikus betegeknek (áttekintés)

Táplálkozási támogatás kritikus betegség idején

Ezt a PulmCCM témakör áttekintést rendszeresen frissítik és bővítik, amint új kutatások megjelennek. Eredetileg 2013. szeptember 22-én jelent meg. Legfrissebb frissítés: 2019. január 24.

Kritikus betegség alatt a katabolizmus (az izomfehérje, a zsír és más összetett molekulák lebomlása) gyorsabban következik be, mint az anabolizmus (ugyanazok a makromolekulák szintézise). Történelmileg a táplálkozási támogatás fő célja ebben az akut betegség időszakában az volt, hogy a test elegendő energiával és tápanyaggal rendelkezzen a zsír- és izomvesztés ezen folyamatának lelassításához. A sovány izomtömeg elvesztése akut betegség esetén a kimenetel romlásával jár, beleértve a hosszan tartó mechanikus szellőzést és az erőtlenséget. A táplálkozási támogatás célja hagyományosan a fehérje- és energiakészletek megőrzése volt, megerősítve a kritikus betegség túléléséhez szükséges testi folyamatokat tartós károsodás nélkül.

Nem ismert azonban, hogy az izmok kimerülése rossz eredményeket okoz-e (utalva arra, hogy a táplálkozási támogatás megelőző vagy gyógyító lehet), vagy egyszerűen csak a súlyos betegség markere (ebben az esetben a táplálkozás nem biztos, hogy annyira számít). A randomizált vizsgálatok nem mutattak hasznot azokból a megközelítésekből, amelyek megpróbálják ellensúlyozni a kritikus betegség akut fázisában fellépő természetes katabolikus állapotot (azaz arra kényszerítik a betegeket, hogy a bélben oldódó és a parenterális táplálás kombinációjával elérjék a kalkulált kalóriarendeket).

A nem randomizált prospektív vizsgálatok jobb eredményeket javasoltak a magas táplálkozási kockázatnak kitett betegek körében (a NUTRIC-pontszám vagy az NRS-pontszám felhasználásával), akik célzott kiegészítő táplálkozási támogatást kaptak. (NUTRIC pontszámológép)

Véletlenszerű vizsgálatok, amelyek bizonyos enterális táplálékkészítményeket, szállítási módszereket és időzítést teszteltek, nem mutatták ki az egyik beavatkozás vagy módszer felsőbbrendűségét a mérhető klinikai eredmények javítása szempontjából.

A táplálkozással és a kritikus betegségekkel kapcsolatos tudásbázis és ajánlások nagyjából a következőképpen foglalhatók össze:

A bélet korán etesse, ha teheti.

A kritikus betegségben szenvedők korai enterális táplálkozásának biztosítása csökkentheti a fertőzés kockázatát, szemben az enterális táplálkozás késleltetésével vagy annak hiányával. Az enterális táplálékot 48 órán belül kell biztosítani kritikus betegségben szenvedőknek, akiknek nincs nagy kockázata a bél ischaemia kialakulásában. Az ajánlást alátámasztó bizonyítékok azonban gyengék.

Általában lehet.

A legtöbb kritikusan beteg, károsodott bélmotilitással bírja a „trofikus” enterális táplálékokat (vagy kb. 10 ml/óra sebességgel biztosított csövek etetését) kritikus betegség alatt. Egy randomizált vizsgálat szerint a gyomortérfogat monitorozása a legtöbb mechanikus lélegeztetésben részesülő beteg esetében felesleges lehet.

Jobb, ha nem éri el gyorsan a "normális" kalóriatartalmat a legtöbb kritikus beteg esetében.

Mint fentebb említettük, a kalóriatartalmú célok elméleti és ellentmondásosak, és eredményalapú bizonyítékok nélkül kerültek kidolgozásra. Azoknál a betegeknél, akiket korábban megfelelően tápláltak, minimális kalóriatartalommal (trofikus táplálékkal) szolgáltak enterálisan akár 7 napig, mechanikusan szellőztetett, kritikusan beteg betegeknél (EDEN) az agresszívebb táplálkozáshoz hasonló eredményhez vezetett. Egy 2011-es randomizált vizsgálat szerint a kritikus állapotú betegek kalóriatartalmú célok alatti táplálása javíthatja a túlélést.

Egy 2015-ös, 890 betegen végzett vizsgálat során célzás

A "normál" kalóriatartalmak 50% -a sem eredményezett különbségeket a kimenetelben, összehasonlítva a teljes egészséges napi kalóriát kapó betegekkel.

1800 kcal/nap képest

1200 kcal/nap. A több kalóriát kapó betegek több inzulint igényeltek, többet hánytak, és magasabb volt a promóciós szerekkel kezelt gyomormaradék.

Ha nem tudja táplálni a bélet, várjon, mielőtt elindítja a TPN-t.

Számos kritikus betegnek csökkent a bélmozgása, és nem tolerálja az enterális táplálkozást olyan mennyiségben, amelyet elméleti kalóriaigényének kielégítésére számítottak ki. Ezeknek a betegeknek a jelek szerint nincs előnye a teljes parenterális táplálás megkezdésének a bélmozgás károsodásának bekövetkezését követő első héten, és ez növelheti a kórházi fertőzés kockázatát. A táplálkozási támogatás és a szőlőcukor-infúziók biztosítása ugyanolyan jó vagy jobb, mint a korai TPN azoknál a kritikus betegeknél, akik nem tolerálják a tubusos táplálást. Ennek ellenére a korai parenterális táplálás soha nem bizonyította, hogy növelné a kritikus betegség miatti halálozást.

A CALORIES vizsgálat nem mutatott különbséget a mortalitásban, a fertőzésekben vagy más klinikailag jelentős kimenetelben a korai enterális és a parenterális táplálékkal kezelt betegek között. Azonban a TPN-kar ebben a pragmatikus vizsgálatban nem kapott több kalóriát, mint az enterális táplálkozási csoport, felvetve azt a kérdést, hogy teljes dózisokkal megfelelően tesztelte-e a TPN lehetséges kockázatait.

A gyomor maradék térfogata, a prokinetika és a postpyloric táplálás nem számít.

Noha az enterális táplálkozást gyakran megszakítják a magas maradványtérfogatú betegeknél, hogy elkerüljék az aspirációs események kiváltását, ez a félelem alaptalan lehet. A NUTRIREA 1 randomizált, 449 betegen végzett vizsgálatában a gyomortérfogatok egyáltalán nem ellenőrzése nem növelte az aspiráció kockázatát vagy a rossz eredményeket. (Úgy tűnik, hogy az ellenőrizetlen kar által kapott megnövekedett enterális táplálkozás és kalóriamennyiség sem javítja az eredményeiket.) Egy másik, a REGANE vizsgálat szerint az 500 ml-ig terjedő maradék mennyiséget a betegek biztonságosan tolerálják.

A prokinetikus szerek (eritromicin és metoklopramid) nem bizonyítottan javítják az eredményeket, és az etetőcsövek postpylorikus elhelyezése sem.

Vitaminok és ásványi anyagok (mikrotápanyagok)?

Az E-, C-, béta-karotin-, tiamin- és nyomelemek, például a szelén, a cink, a vas, a réz és a mangán (az elektrolitokon kívül, például a kálium, a magnézium és a foszfát) elengedhetetlenek az élethez. Ezen mikrotápanyagok (főként foszfát) hiánya összefüggésben áll az etetési szindrómával, amelyben az éhezés utáni táplálékfelvétel inzulin-közvetített foszfátfelvételt eredményez, ennek következtében miokardiális összeomlás és hypophosphatemia okozta halál.

Egy metaanalízis szerint mikrotápanyagok adása kritikus állapotú betegeknek javíthatja a túlélést, de egy nagy és jól lefolytatott, több központú, randomizált vizsgálat nem mutatta ki a mikrotápanyag-kiegészítés előnyeit. Ez azt is megmutatta, hogy a glutamin-kiegészítés káros. Mindazonáltal egyes szakértők a mikroelemek pótlását javasolják a kritikus betegség akut szakaszában, az etetési szindróma megelőzése érdekében.

Enterális táplálkozás (tubusos táplálás) előnyös kritikus betegség esetén

Az enterális táplálkozás kritikus állapotú betegeknél 48 órán belül csökkentheti a kórházban szerzett fertőzés (kórházi fertőzés) kockázatát, szemben a táplálkozás nélküli ellátással vagy az enterális táplálás késleltetésével. Ez a következtetés 15 randomizált vizsgálat metaanalíziséből származik, amely körülbelül 50% -kal csökkenti a fertőzés kockázatát a korai enterális táplálékban részesülők körében. Egy másik metaanalízis szerint a korai enterális táplálkozás szintén 50% -kal csökkentette a halálozási kockázatot, de alig maradt el a statisztikai szignifikanciától.

Ezek az adatok meglehetősen régiek és heterogén kísérleti tervekből származnak; egyesek szerint ezek a megállapítások a publikációk elfogultságának vagy más elfogultságnak köszönhetők. Ezen randomizált vizsgálatokba bevont betegek többsége műtéti (égési sérülés, trauma stb.) És nem orvosi beteg volt (akiket elsősorban megfigyelési vizsgálatokban tanulmányoztak).

Az enterális táplálkozás előnyösebb, mint a teljes parenterális táplálás, amely kórházi fertőzésekhez kapcsolódik. 6 randomizált vizsgálat (n = 498) metaanalízise, összehasonlítva az enterális és a parenterális táplálkozást, azt sugallta, hogy a TPN csaknem megduplázta a fertőzés arányát a csőbe történő etetéshez képest. 12 randomizált vizsgálat (n = 748) másik metaanalízise azonban nem mutatta a TPN romlott halálozását az enterális táplálkozáshoz képest.

A parenterális táplálkozás korai megkezdése káros lehet

Azoknál a betegeknél, akik nem tolerálják az enterális táplálást elegendő mennyiségben ahhoz, hogy kielégítsék elméleti tápanyagigényüket, gyakran megkezdik a parenterális táplálást ("TPN"). A bizonyítékok azonban azt sugallják, hogy jobb lehet a táplálkozás teljes elhagyása, mintsem a bélmozgás csökkenését követő első héten parenterális táplálkozás. A korai TPN-ben részesülők 4-5% -os növekedést tapasztaltak a kórházi fertőzésekben a konzervatívabban kezeltekhez képest:

Egy 4640 kritikus beteg felnőtt randomizált vizsgálata abszolút 4% -os növekedést mutatott a kórházban szerzett fertőzések között a TPN-t kapók körében 48 órán belül, szemben az egy hétnél tovább várakozókkal.
69 randomizált vizsgálat (n = 3750) metaanalízise szintén a nosocomiális fertőzések 5% -os növekedését mutatta a korai vagy késleltetett TPN-ben részesülők körében.

Különösen az európai kritikus gondozási táplálkozási irányelvek azt javasolják, hogy a fenti adatok ellenére 2 napon belül kezdjék el a parenterális táplálkozást, míg az Egyesült Államok és a kanadai irányelvek azt javasolják, hogy várjon 7 napot (lásd alább a kritikus gondozási társadalom irányelveihez való hivatkozásokat).

A legtöbb klinikai vizsgálat, amely a táplálkozást kritikus betegségben vizsgálja, kizárta az alultáplált betegeket, ezért erről a betegpopulációról kevesebbet tudni. Egyes szakértők azt javasolják, hogy az alultáplált betegek esetében ugyanazokat a táplálkozási támogatási elveket alkalmazzák, mint a megfelelően táplált betegek esetében. Egy tanulmány folyamatban van, amely alultáplált betegeknél teszteli a TPN alkalmazását.

A kritikus betegségből való kilábalás során a test újjáépíti az izmokat és a zsírokat (anabolizmus), és feltölti az egyéb energiatárolókat (zsír és glikogén). A táplálékkiegészítésnek akut kritikus betegség után gyakran folytatódnia kell, hogy támogassa ezt a folyamatot.

Az elhízott betegek is alultápláltak lehetnek

Úgy tűnik, hogy az elhízás védelmet nyújt a kritikus betegség idején, de ezt a hatást rosszul értik. A tápanyag-szegény étrendet fogyasztó, elhízott emberek fehérje-alultápláltságot szenvedhetnek, és korlátozott bizonyítékok utalnak arra, hogy az alultáplált, elhízott embereknél nagyobb a halálozás kockázata a kritikus betegség során, mint az egészséges testsúlyú embereknél. Az elhízott emberektől nem szabad visszatartani a táplálkozást a kritikus betegség alatt, azzal a feltevéssel, hogy "megfelelő tartalékaik" vannak.

Lásd még:

McClave SA és mtsai. A súlyos betegek etetése. Crit Care Med. 2014. december; 42 (12): 2600-10.

Táplálkozás a kritikus betegség akut fázisában. NEJM 2014; 370: 1227-36.

Táplálkozás az ICU-ban: bizonyítékokon alapuló megközelítés. Mellkas. 2014; 145 (5): 1148-1157. doi: 10.1378/mellkas.13-1158

Kanadai klinikai gyakorlati irányelvek táplálkozási támogatáshoz mechanikusan szellőztetett, kritikusan beteg felnőtt betegeknél JPEN J Parenter Enterális Nutr. 2003. szeptember-október; 27. (5): 355-73.

Útmutatások a táplálkozástámogató terápia biztosításához és értékeléséhez a kritikus állapotú felnőtt felnőtt betegeknél: A Kritikus Gondozási Orvostudomány Társasága (SCCM) és az Amerikai Parenterális és Enterális Táplálkozási Társaság (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enterális Nutr. 2009; 33 (3): 277-316.

ESPEN irányelvek a parenterális táplálkozásról: intenzív kezelés. Clin Nutr. 2009. augusztus; 28. (4): 387-400. doi: 10.1016/j.clnu.2009.04.024. Epub 2009, június 7.

A PulmCCM egy független kiadvány, amely nem kapcsolódik a webhelyen hivatkozott szervezetekhez, társaságokhoz vagy folyóiratokhoz, illetve amelyeket nem támogat. (Felhasználási feltételek | Adatvédelmi irányelvek)