Hyperoxaluria

Az öröklődő anyagcsere-hiba következtében kialakuló hiperoxaluria meglehetősen ritka, a máj peroxiszomális enzimének, alanin-glioxilát-aminotranszferáz (AGT) vagy citoszol enzim, D-glicerát-dehidrogenáz/glioxilát-reduktáz (DGDH/GR) hiányának következménye.

Kapcsolódó kifejezések:

Vesekő
Hypercalciuria
A kalcium izotópjai
Oxálsav
Kiválasztás
Fehérje
Kőképződés
Vizelet
Kalcium-oxalát

Letöltés PDF formátumban

Erről az oldalról

Enterális hiperoxaluria, kalcium-oxalát nephrolithiasis és oxalát nefropátia a Roux-en-Y gyomor bypass után

Bélben lévő hyperoxaluria

Az enterális hyperoxaluria az oxalát magas vizeletkiválasztására utal (≥45 mg/24 óra) az oxalát fokozott bélfelszívódásának eredményeként. Az RYGB utáni enterális hiperoxaluria gyakori, és a felnőttek 42–67% -ánál figyelhető meg 1-3 éves követés után [10–12]. Egy tanulmányban kiderült, hogy azoknak a betegeknek a 90% -ánál, akiknél a RYGB után hyperoxaluria alakult ki, normál vizelet-oxalát kiválasztás volt a műtét előtt [13]. Míg a hyperoxaluria mértéke és az ebből következő vese szövődmények változóak, a RYGB után a felnőttek 23% -ánál súlyos hyperoxaluriát (≥100 mg/24 óra) figyeltek meg, ami nagymértékben növeli a vesekárosodás kockázatát [14,15] .

Vesekövek: Patogenezis, diagnózis és terápia

C diagnosztikai kritériumok (25-2. Táblázat)

A hiperoxaluria, amelyet 44 mg/napnál nagyobb vizelet-oxalátként definiálnak, kalcium-oxalát kövekkel társul. Ha a vizelet oxalátja meghaladja a 80 mg/nap értéket, valószínűleg primer vagy enterális hiperoxaluria fordul elő. Elsődleges hiperoxaluria esetén az urin-glikolát vagy a glicerát az oxalát mellett növelhető. Sőt, az elsődleges hiperoxaluriában gyakori az oxalózis (a kalcium-oxalát szöveti lerakódása), vérszegénység és veseelégtelenség. Enterális hiperoxaluriában kórelőzményben szerepel a vékonybél betegség, az ilealis bypass vagy a resectió. 74 A vizelet kalciumszintje alacsony (

Nephrolithiasis, Nephrocalcinosis és Hypercalciuria

Anirban Bose, David A. Bushinsky, krónikus vesebetegség (második kiadás), 2020

Hyperoxaluria

67.3. Táblázat Magas oxaláttartalmú ételek

Levélzöldek (spenót, svájci mángold, rebarbara, kelkáposzta, gallérzöld, escarole, pitypangzöld)

Szemek és keményítők

Rozs vagy búza kenyér

Sör: sötét, robusztus

Hüvelyesek és diófélék

A PHO túlzott oxaláttermelést eredményez, amely lerakódik a különböző szövetekben, és korai életkorban kardiomiopátiát, csontvelő-elnyomást és veseelégtelenséget okoz. 155 A PHO a máj oxaláttermelésének különféle genetikai mutációiból származik. Az 1. típusú PHO (az esetek 80% -a) az alanin-glioxilát-aminotranszferáz májenzimet kódoló gén hibájának tudható be, amely részt vesz a glioxilát glicinné történő átalakításában. A 2. típusú PHO (az esetek 10% -a) annak a génnek a hibájának köszönhető, amely a glioxilát glikoláttá történő átalakulásában szerepet játszó májoxi-enzimet, a glioxilát-reduktázt/hidroxi-piruvát-reduktázt kódolja. A 3. típusú PHO a HOGA1 gén hibáját jelenti, amely a mitokondriális 4-hidroxi-2-oxoglutarát-aldoláz enzimet kódolja, figyelembe véve a PHO fennmaradó eseteit. Mindezeknél az oxalát vizelettel történő kiválasztása megnő, gyakran több mint 300 mg/nap 156-ra, és a betegek gyermekkorban nephrocalcinosisban jelentkezhetnek. Az oxalát szisztémás lerakódása a szervekben veseelégtelenséghez, szívhibákhoz, ízületi mozdulatlansághoz, gangréna és csontvelő elnyomáshoz vezet. 155,156

A kalcium-oxalát vesekő képződésének állatmodelljei

Oxalát beadása

A hiperoxaluriát az oxaláttartalmú ozmotikus minipumpák szubkután vagy intraperitoneális beültetésével okozott tartós oxalát-felszabadulás indukálta (Alza Corporation, Palo Alta, Kalifornia). 23,37,38 Ezek az ozmotikus szivattyúk meghatározott sebességgel, meghatározott ideig szállítják tartalmukat. Az oxalát nagy része azonban a szivattyú nyílása körül rakódott le, vagy a bőr vette fel. 37,39 Csak egy kis része került a vizeletbe. Ennek eredményeként a vese CaOx kristályok lerakódása korlátozott volt, és csak nagy mennyiségű oxalát beadása esetén következett be. 40 Egyébként a hyperoxaluria csak kristályuria-hoz vezetett (21.2. Ábra). 23,38 A kísérleti állatok vizeletében bőségesen CaOx, CaP és struvit kristályok voltak, főleg aggregátumokként. A hólyag vizeletükben nagyon nagy kristályok voltak. Egyes struvitkristályok mérete 250 μm, a CaOx kristályok hossza 175 μm volt. A reverz transzkriptáz-polimeráz láncreakció (RT-PCR) és az Northern blot analízis a tumor nekrózis faktor (TNF), az oszteopontin (OPN) és a vesekárosodás molekula (KIM) upregulációját mutatta 14 napos tartós oxalát felszabadulás után. 40

21.2. ÁBRA Oszmotikus mini-szivattyúk által az oxalát tartós felszabadulásával kiváltott kristályuria.

(A) Struvit típusú kristályok, amelyeket normál patkányokban szoktak észlelni. × 700. (B) CaP kristályok normál patkány vizeletben. (C) Súlyzó alakú CaOx monohidrát kristályok. × 6000. (D) Piramis alakú CaOx-dihidrát kristályok lemezszerű CaOx-monohidrát-kristályokkal. × 1250. (E) CaOx monohidrátból és dehidratált kristályokból álló nagy kristálylerakódás a hólyagban. × 697. (F) CaOx-monohidrát-kristályok rozettája egy hiperoxalurikus patkány vizeletében. × 4000.

Az oxalátot patkány chow-val keverve is adták. Felmerült, hogy enyhe hiperoxaluria jelenlétében a vese hámkárosodása elősegíti a kristályok magképződését és visszatartását a vesékben. Ennek a hipotézisnek az alátámasztására a hím patkányokat gentamicin-szulfáttal kezelték, hogy enyhe proximális tubulus sérülést okozzanak, és 3% -os ammónium-oxalátot etettek enyhe hiperoxaluria kiváltására. Ez a kombinált kezelés jelentősen megnövelte a CaOx kristályképződést és a vesében való visszatartást, különösen a vesepapillában. A hámkefe határának kísérleti leválasztása a CaOx-ra nézve metastabil vizeletben elősegítette a CaOx kristályok magképződését. 42 Javasoljuk, hogy a membrános sejtbontásból származó lipidek a meszes kristályok heterogén nukleátoraként működhessenek. 43–45 Ezenkívül a megemelkedett oxalát- és CaOx-kristályoknak való kitettség okozta sérülés csökkentheti a vizelet kristályosodást gátló aktivitását.

A vesekövek táplálkozási megelőzése és kezelése

Marvin Grieff, David A. Bushinsky, a vesebetegségek táplálkozási kezelésében, 2013

Hyperoxaluria

Az oxalát a legtöbb növényi szövetben jelen van, de nem állati szövetekben [67]. Lenyelés után az anaerob bélflóra mintegy 30% -át lebontja. A megmaradt oxalát a vékonybélben aktív transzport, valamint a vékonybél és a vastagbél hossza mentén passzív diffúzió útján szívódik fel. A bél oxalát felszívódása meglehetősen változó, és 10-20% -tól 100% -ig terjedhet.

A hiperoxaluria okai a következőkre oszthatók: (1) Elsődleges hiperoxaluria az anyagcsere veleszületett hibáinak miatti hibák miatt, ami felesleges oxalátképződést okoz; (2) enterális hiperoxaluria a bél hiperabszorpciója miatt, általában a zsír felszívódásának következtében; és (3) idiopátiás hiperoxaluria, amely számos tényezőnek köszönhető, ideértve az alacsony kalciumtartalmú étrendet, az étrendi oxalátfelesleget, valamint a bél oxaláttranszportjának eltéréseit [11,67]. Az oxalát kiválasztásának mértéke enterális hiperoxaluriában és idiopátiás hiperoxaluriában megváltoztatható a beteg étrendjének manipulálásával.

Még akkor is, ha a klinikus úgy dönt, hogy javasolja az étrendi oxalát korlátozását egy hiperoxalurikus kőalapítóban, gyakran nehéz meghatározni az ételek oxaláttartalmát. Az élelmiszerek oxaláttartalmának mérése attól függ, hogy az étel hogyan készül, amikor az elkészítési folyamat során az oxalátot mérik, valamint a mérés módjától [73]. Mindazonáltal Massey a következő ételek elkerülését javasolja: spenót, rebarbara, cékla (gyökér és levél), fekete tea (nem zöld vagy gyógynövényes), csokoládé, néhány fa dió, korpa koncentrátum és gabonafélék, valamint hüvelyesek (bab, földimogyoró, szójabab és néhány szójaétel). A tea tekintetében Mackay és mtsai. meghatározta a különféle teák oxalát-tartalmát, és megállapította, hogy a fekete teák sokkal magasabb oxalát-tartalommal rendelkeznek, mint a gyógyteák, és ezért litogénebbek lehetnek [24]. A hiperoxaluriában szenvedő betegek általában listát kapnak a magas oxaláttartalmú ételek listájáról, amelyeket kerülni kell (42.2. Táblázat), és oxalé-kiválasztódásukat 24 órán át tartó vizeletméréssel követik nemcsak az oxalát, hanem a kalcium-oxalát túltelítettsége.

A kalciumbevitel az oxalát felszívódásának meghatározó tényezője [67]. A bél lumenében az oxalát kalciumhoz kötött só formájában van jelen, és nem szabad oxalátként. A kalciumbevitel csökkenése több szabad oxalát- és bélfelszívódást eredményez. Számos kutató bizonyította emberekben, hogy az étrendi kalcium növelése, például tej elfogyasztásával, csökkenti a vizelet oxalát kiválasztását [42,74–76] .

Bélben lévő hyperoxaluria

Az enterális hiperoxaluria a bélbetegségben szenvedő betegek túlzott oxalátfelszívódásának köszönhető, és megnövekedett kőképződési sebességhez vezet. Ilealis betegségben szenvedő betegeknél a vizelet oxalát kiválasztásának növekedését az étrendi oxalát csökkenésével lehet csökkenteni. A vizelet oxalátja a vékonybél reszekciója és a bél bypass után is megnövekszik, és a növekedés arányos a steatorrhea súlyosságával [77]. Ezekben az esetekben az oxalátfelesleg abszorpciója a vastagbélben fordul elő, és kalciummal történő perfúzióval megfordítható [78]. Úgy gondolják, hogy ezekben az esetekben a luminális kalcium a szabad zsírsavakkal komplexál, nem pedig az oxaláttal, lehetővé téve az oxalát felszívódását. Az abszorbeált oxalát a vizelettel ürül, ami hyperoxaluriát eredményez. Így steatorrhea által kiváltott enterális hyperoxaluria esetén körültekintő nemcsak alacsony zsírtartalmú és alacsony oxaláttartalmú étrendet ajánlani, hanem a kalciumot étkezés közben is be kell venni.

Perifériás neuropathia örökletes anyagcsere-betegségben

Hyperoxaluria

A hiperoxaluria lehet elsődleges, egy örökletes anyagcsere-betegség miatt, vagy másodlagos a környezeti tényezőktől, beleértve az étrendet, gyógyszereket, 123 vagy egybeeső vesebetegségeket. 124

Az öröklődő anyagcsere-hiba következtében kialakuló hiperoxaluria meglehetősen ritka, ami a máj peroxiszomális enzimének, alanin-glioxilát-aminotranszferáz (AGT) vagy citoszol enzim, D-glicerát-dehidrogenáz/glioxilát-reduktáz (DGDH/GR) hiányának következménye. Mint ilyeneket, ezeket a rendellenességeket az AGT-hiány miatt 1. típusú (PH1) primer hiperoxaluria, a DGDH/GR-hiány miatt 125-ös 2-es (PH2), a máj-specifikus mitokondriális enzim hibáival társuló 126-os és 3-as (PH3) hiperoxaluria kategóriába sorolják. 4-hidroxi-2-oxoglutarát-aldoláz (HOGA). 127 Csak a PH1 rendelkezik szisztémás jellemzőkkel, beleértve a perifériás neuropathiát is, az oxalát több szövetben történő tárolása miatt, míg a PH2 csak a vese érintettségére korlátozódik, és a PH3 fenotípusa a legenyhébb. 128

A PH1 a legtöbb esetben 5 éves kora előtt kezdődik, hematuria vagy urolithiasis miatt másodlagos vese kólika. 129 Végül az oxalát (kalcium-oxalát) felhalmozódása krónikus vesebetegséghez vezet. Az oxalát felhalmozódása széles körű, beleértve a csontot, a szemet, az ereket, az agyat és a perifériás idegeket.

A perifériás idegek érintettsége magában foglalja mind az axonális degeneráció, mind a szegmentális demyelinizáció bizonyítékát. 130–133 Bár fájdalmas paresztéziákat és izomgyengeséget írtak le, a perifériás neuropathia klinikai megnyilvánulásai általában enyhék.

Mivel a PH1 hatékony terápiája már megvalósítható, megfelelő diagnosztikai módszereket kell alkalmazni a PH1 megkülönböztetéséhez a PH2-től és a PH3-tól, valamint a másodlagos hiperoxaluriától. Az AGT egy májspecifikus peroxiszomális enzim. Korábban a végleges diagnózis májbiopsziát igényelt. A PH2-től való megkülönböztetést DGDH aktivitás mérésével végeztük leukocitákban. 135 Most a PH-ért felelős gének közvetlen molekuláris elemzése lehetővé teszi a gyors, nem invazív diagnózist. 128

A vesetranszplantáció önmagában nem akadályozza meg a folyamatos oxalát-felhalmozódást, mivel a hiányos enzim, az AGT, csak a máj peroxiszómáiban van jelen. A szisztémás szövődmények visszafordítása és ezáltal a PH1 hatékony terápiájának biztosítása érdekében kombinált vese-máj transzplantációra van szükség. 129 136 B6-vitamin-terápia hatékonyan csökkenti az oxalátszintet olyan betegeknél, akiknek specifikus mutációi okozzák a PH1-et. 137

Kombinált máj-vese transzplantáció

Elsődleges hiperoxaluria

A hiperoxaluria az általános kifejezés, amelyet az oxalát fokozott vesekiválasztásának leírására használnak a megnövekedett étrendi bevitel vagy felszívódási zavar miatt. Az elsődleges hiperoxaluria (PH) genetikai hibának köszönhető, ezért elsősorban gyermekeket és serdülőket érint. Az októl függetlenül a hiperoxaluriában szenvedő betegek kalcium-oxalát köveket képeznek és raknak le a húgyúti traktus bárhol, ami végső soron vesekárosodást okoz. Ezután az oxalát lerakódhat a test más területein (például csontokban, ízületekben), amelyet oxalózisnak neveznek. A dialízis vesepótló terápiát biztosít, de nem megfelelő az oxalát felesleg ártalmatlanításához.

A PH1 egy örökletes autoszomális recesszív betegség, amelyet az alanin-glioxilát-aminotranszferáz (AGT) májenzim hiánya okoz, amely a glioxilátot glicinné alakítja. AGT hiányában a glioxilát oxaláttá alakul, amely kalciummal kombinálva kövek és a korábban említett következmények képződik. Így a veseátültetés önmagában nem alkalmas a PH1 kezelésére: májbeültetésre van szükség az AGT ellátásához és az oxalát túltermelés kiküszöböléséhez.

A primer hiperoxaluria két másik típusát azonosították - a 2. (PH2) és a 3. (PH3) típust. Más genetikai mutációk okozta PH2 és PH3 a hyperoxaluria ritkább formája, a PH2 későbbi életkorú és indolensebb lefolyású. A veseátültetés önmagában a PH2 kezelésének választása. A PH3 miatt végstádiumú vesebetegségben szenvedő betegeket nem jelentettek.

A donorszervek hiánya miatt a PH1-ben szenvedő betegek alternatívája a kombinált ortotóp máj- és veseátültetés. Először Onaca és munkatársai (22) arról számoltak be, hogy egy bal oldalsó szegmens használata elegendő AGT-t szolgáltat nemcsak a glioxilát metabolizálásához, hanem ellensúlyozza a natív máj oxaláttermelését is. Ennek pontos mechanizmusa még mindig nem világos. Ennek ellenére a részleges graft alkalmazása kiküszöböli az egész szerv alkalmazását valódi májelégtelenség nélküli páciens számára, és lehetővé teszi egy másik recipiens átültetését. Ugyanannak az élő donornak a szekvenciális máj- és veseátültetését biztonságos gyakorlatnak nevezték felnőtteknél és gyermekeknél is. 23

A PH1-re vonatkozó CLKT-eredmények többnyire csak az egyes központok alacsony volumenű tapasztalataira korlátozódnak. Egy ismert európai nyilvántartás felhasználásával készült áttekintésben 127 májtranszplantációt jelentettek több központból PH1-es betegeknél. A transzplantációk különféle kombinációit hajtották végre; azonban 99 egyidejű CLKT volt. Bár az eredményeket a transzplantáció típusa szerint nem rétegeztük, a kumulatív 1 és 5 éves páciens- és májgraft-túlélés 86, illetve 80, illetve 80, illetve 72% volt. Tizenhárom vese allograft kudarcot vallott, hét az ismétlődő oxalát nephropathia miatt. 24.

A PLD-hez hasonlóan a PH1-re is kivételes pontokat adhat egy regionális felülvizsgálati bizottság, feltéve, hogy bizonyos kritériumok teljesülnek, amelyek általában májbiopsziával igazolt AGT-hiányt tartalmaznak.

Vesekövek

Enterális oxaluria.

Az enterális oxaluria magasabb vizelet oxalátszintet (60–100 mg/nap) eredményez, mint az étrendi hiperoxaluria. A normál vastagbél működéséhez kapcsolódó GI felszívódási rendellenességek, mint például a Crohn-betegség, a lisztérzékenység, a jejunoilealis bypass, a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás és az epeelzáródás enterális oxaluriához vezethetnek. Ezekben a rendellenességekben a rosszul felszívódó zsírsavak megkötik a kalciumot a bél lumenében, így több szabad oxalát áll rendelkezésre a vastagbélben történő felszívódáshoz. Ezenkívül a vastagbél nyálkahártyája jobban átjárhatóvá válik az oxalát számára a rosszul felszívódó epesóknak való kitettség következtében. 136-138

A kezelés fő alappillére, amikor csak lehetséges, az alapbetegség terápiája. Például a gluténmentes étrend jelentősen csökkentheti a sprue-hoz társuló hiperoxaluriát. Egyéb állapotok (pl. Műtéti rövid bél szindróma) esetén nincs specifikus terápia. Ilyen esetekben a malabszorpció és az oxalát felszívódás csökkentése elérhető a steatorrhea általános terápiájának, például alacsony zsírtartalmú étrend, kolesztiramin és közepes láncú trigliceridek bevezetésével. Mint étrendi oxaluriában szenvedő betegeknél, oxaláttartalmú étrendet és kalcium-karbonátot kell felírni étkezés közben. Krónikus hasmenés miatt ezek a betegek jelentős kockázatot jelentenek az alacsony vizeletmennyiség, hypocitraturia, hypokalemia és hypomagnesuria miatt. A savas, koncentrált vizelet hajlamosít a húgysav kövek kialakulására is. Hangsúlyozni kell a 140 141 további folyadékbevitelt, és gyakran előírják a kálium-citrátot (a folyékony forma jobban felszívódik, bár ezeknél a betegeknél rosszul tolerálható) és a magnézium-kiegészítést. Úgy tűnik, hogy a magnézium gátolja a kőképződést, és naponta kétszer 400 mg magnézium-oxidként szájon át, szájon át pedig 0,5–1 g magnézium-glükonátként háromszor. 142

Vesekövek

Enterális oxaluria

Az enterális oxaluria magasabb vizelet oxalátszintet (60–100 mg/nap) eredményez, mint az étrendi hiperoxaluria. A normál vastagbél működésével járó emésztőrendszeri felszívódási rendellenességek, mint például a Crohn-kór, a lisztérzékenység, a jejunoileális bypass, a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás és az epeelzáródás enterális oxaluriához vezethetnek. Ezekben a rendellenességekben a rosszul felszívódó zsírsavak megkötik a kalciumot a bél lumenében, így több szabad oxalát áll rendelkezésre a vastagbélben történő felszívódáshoz. Ezenkívül a vastagbél nyálkahártyája jobban átjárhatóvá válik az oxalát számára a rosszul felszívódó epesóknak való kitettség következtében. 116-118