Hypothalamicus elhízás craniopharyngiomában szenvedő betegeknél: a kezelési megközelítések és a gyomor bypass műtét kialakuló szerepe

Absztrakt

A hipotalamusz elhízása a craniopharyngioma lehetséges következménye, amely a tumor és/vagy annak kezelése által okozott hipotalamusz károsodásából származik. A jelzett súlygyarapodás, amely ezt a rendellenességet jellemzi, a sympathoadrenalis aktiváció károsodásából, a parasimpatikus diszregulációból, valamint egyéb hormonális és hipotalamusz zavarokból fakad, amelyek felborítják az egyensúlyt az energiafogyasztás és a ráfordítás között. Mivel a hipopituitarizmus általában jelen van, a hormonális hiány gondos kezelése fontos a súlykontroll szempontjából ezeknél a betegeknél. Ezenkívül a betegség kezelésében diétát, testmozgást és farmakoterápiát alkalmaztak, amelyek a szimpatikus teljesítmény növelését, a hiperinsulinizmus szabályozását és a fogyás elősegítését célozták meg, de ezek az intézkedések ritkán vezetnek tartós fogyáshoz. Míg a műtéti beavatkozásokat rutinszerűen nem folytatták, a felmerülő adatok azt sugallják, hogy a sebészeti súlycsökkentő beavatkozások, beleértve a Roux-en-Y gyomor bypass-ot, biztonságosan és hatékonyan alkalmazhatók a cranopharyngiomában szenvedő betegek hypothalamus elhízásának kezelésére.

Bevezetés

Míg a CP-ben szenvedő betegeknél az elhízás kialakulásának hátterében lévő mechanizmusok megértése előrehaladt, a HO kezelésének terápiás fejlődése továbbra is korlátozott. Számos orvosi kezelési lehetőséget vizsgáltak HO-ban szenvedő betegeknél, de az életmód módosításával és a farmakoterápiával elért súlykontroll általában szerény és gyakran átmeneti. Figyelembe véve a bariatrikus műtét előnyeit a hagyományos kóros elhízás kezelésében, a közelmúltban felmerült az érdeklődés a műtéti súlycsökkentő technikák alkalmazása iránt HO-ban szenvedő betegeknél. Ebben az áttekintésben a HO orvosi és neuroendokrin kezelését fogjuk megvitatni, és leírjuk a gyomor bypass műtétet követő sikeres fogyás esetét HO-ban szenvedő betegeknél a CP kezelés után. Az esetet felhasználjuk a HO klinikai kezelésével kapcsolatos kulcsfontosságú elképzelések illusztrálására, valamint a sebészeti súlycsökkentő beavatkozások e betegcsoportban betöltött szerepének kiemelésére.

Klinikai eset

T1 súlyozott posztkontrasztos sagittalis (a) és koronális (b) kép egy összetett kétgömbös erősítő tömeget mutat be (nyíl befelé b) az elülső harmadik kamra szintjén, amely kitölti a supraselláris tartályt; a tömeg elkülönül a normálisan megjelenő agyalapi mirigytől. T1 súlyozott posztkontraszt szagittális (c) és koronális (d) a műtét után kapott kép a supraselláris elváltozás reszekcióját mutatja, amely deformált kiterjesztett megjelenéssel rendelkezik az elülső alsó alsó kamra és a hipotalmikus régió felé (nyíl d), valamint hiányosság a harmadik kamra padlóján és egy hiányzó agyalapi mirigy szár (nyíl befelé c)

A beteg BMI-jének és klinikai eseményeinek változása az idő múlásával

Az RYGB hatásának további vizsgálata érdekében a páciens anyagcsere-profiljára értékeltük a nyugalmi energiafelhasználást (REE) és a bélhormon-szekréciót egy vegyes étkezés hatására, mind operáció előtt, mind 9 és 15 hónappal. A REE értékét éhomi állapotban mértük közvetett kalorimetriával a ParvoMedics TrueOne 2400 Metabolic Cart segítségével. A műtét előtt az indirekt kalorimetria 1877 kcal/24 óra nyugalmi energiafogyasztást mutatott ki, ami 9% -kal alacsonyabb, mint a bevett képletek alapján kiszámított REE (1. táblázat) [8, 9]. Kilenc hónappal a műtét után a REE 1142 kcal/24 órára csökkent (31-34% -kal kevesebb az előrejelzésnél), és a műtét utáni 15 hónap tovább csökkent 1079 kcal/24 órára (35-39% -kal kevesebb az előrejelzésnél). A leptint, az inzulint, a ghrelint, az acil-ghrelint, az YY (PYY) peptidet és a glukagonszerű peptidet (GLP-1) éhgyomorra mértük (1. táblázat). Az éhomi leptin és inzulin szintje csökkent a kiindulási értékhez képest. Ezzel szemben a keringő ghrelin szint 64% -kal, a 15. hónapban pedig 107% -kal emelkedett a kiindulási értékhez képest. Az acil-ghrelin szint a műtét után is emelkedett. Az éhomi PYY és a GLP-1 nem változott a RYGB nyomán.

Asztal 1

Az energiafogyasztás és a hormonszint pihenése a kiindulási értéken, valamint a gyomor megkerülés után 9 és 15 hónappal

Alapvonal9 mos15 mos

Testtömeg (kg)	128	94. o	97
REE (kcal/nap) a
Mért	1,877	1,142	1,079
Harris-Benedict	2,065	1,737	1,764
Mifflin-St. Jeor	1,986	1,645	1,672
REE (kcal/kg) a
Mért	14.7	12.2	11.2
Harris-Benedict	16.1	18.4	18.2
Mifflin-St. Jeor	15.5	17.5	17.3
Hormonok
Leptin ng/ml b	87.6	34.0	41.4
Inzulin μIU/ml c	22.5	2.18	3.62
Ghrelin pg/ml d	407	668	843
Acil-Ghrelin pg/ml e	2.8	7.6	13.0
PYY pg/ml f	199	208	197
GLP-1 pmol/1	13.5	10.8	10.4

A közvetett kalorimetriával kapott mért energiaköltséget a Harris-Benedict és a Mifflin-St. Jeor-egyenletek

Vita

A hipotalamusz elhízásának orvosi kezelése

Életmód menedzsment

Károsodott szimpatoadrenális aktiváció kezelése - szimpatomimetikumok gyógyszeres kezelése

A csökkent REE mellett a HO-ban szenvedő betegeknél csökkent a sympathoadrenalis aktiváció, amit a vizelet redukált katekolaminjai mutatnak be [16, 17]. Ezt követően szimpatomimetikus farmakoterápiát alkalmaztak a súlygyarapodás csillapítására és a fogyás elősegítésére HO-ban szenvedő betegeknél. Mason és mtsai. öt gyermekgyógyászati beteget kezeltek, akiknél a CP reszekciót követően 24 hónapon keresztül dextroamphetaminnal alakult ki HO. A napi 12,5 és 20 mg közötti dózisoknál a súlygyarapodás sebessége 2 ± 0,3 kg/hó-ról 0,4 ± 0,2 kg/hó-ra csökkent, és a súlystabilizáció 1 hónap elteltével valósult meg, és 24 hónapos követéskor stabil maradt. Míg a kalóriabevitel nem különbözött a kezelés előtt és után, a testnaplók fokozott fizikai aktivitást mutattak ki a dextroamphetaminra vonatkozóan [18]. Hasonlóképpen súlystabilizálást vagy szerény súlycsökkenést (−0,7 SDS férfiaknál, −0,44 SDS nőstényekben) figyeltek meg 12 HO-ból 10 betegből, akiket napi 10 mg dexamphetaminnal kezeltek [19].

A norepinefrin és a szerotonin újrafelvételét gátló szimpatomimetikus szibutramint a HO kezelésére is értékelték. Kettős-vak, placebo-kontrollos, 20 × 20 hetes, keresztezett vizsgálatban 10–15 mg sibutraminnal a BMI szignifikáns csökkenést eredményezett a placebóhoz képest, bár a nem hipotalamusz elhízásban szenvedőknél a súlycsökkenés kifejezettebb volt [20 ]. Ez a differenciális válasz tükrözheti azt a tényt, hogy ez a gyógyszer valószínűleg a testtömeg-szabályozás azon régióit célozza meg, amelyek potenciálisan károsodhatnak a HO-ban. Ennek ellenére páciensünk súlycsökkenése kifejezett volt a sibutraminnal kapcsolatban, bár meg kell jegyezni, hogy abban az időben nagyon elkötelezett volt az intenzív testmozgás mellett. Míg a sibutramine egyértelműen bizonyította előnyeit a HO-ban szenvedő betegeknél, 2010 októberében kivonták a piacról a Sibutramine Cardiovascular Outcomes (SCOUT) vizsgálat adatai miatt, amelyek a stroke és a miokardiális infarktus fokozott kockázatára utalnak [21].

A noradrenalin hipotalamuszának felszabadulását serkentő phentermine engedélyezett az elhízás rövid távú kezelésére. Kimutatták, hogy szerény súlycsökkenést eredményez monoterápiában és topiramáttal kombinálva, de HO-ban szenvedő betegeknél nem vizsgálták [22, 23]. A szimpatomimetikumok koffein és efedrin kombinációban történő alkalmazása is mérlegelhető. HH-val, koffeinnel és efedrinnel rendelkező CP-betegek három esettanulmánya 6 hónap alatt átlagosan 13,9% -os súlyvesztéssel járt, fenntartott 8,5 és 9,5% -os fogyással 2/3 eset 2, illetve 6 évesen [24].

Paraszimpatikus diszreguláció és hiperinsulinémia kezelése

Hamilton és munkatársai egy új orális kezelési rendet tanulmányoztak, amelynek célja az inzulin szekréciójának csökkentése diazoxid (2 mg/kg, maximális dózis 200 mg/nap) alkalmazásával és az inzulin hatásának fokozása metformin (1000 mg naponta) alkalmazásával HO-ban szenvedő betegeknél [27]. Ebben a leendő nyílt, 6 hónapos kísérleti kísérleti vizsgálatban az átlagos súlygyarapodás jelentősen gyengült. A súlygyarapodás 6 hónapos terápia után +1,2 ± 5,9 kg v. +9,5 ± 2,7 kg volt a vizsgálatot megelőző 6 hónapban a vizsgálatot befejező hét alany között. A kilenc résztvevő alany közül kettőt visszavontak - az egyiket transzaminitis és hányás, a másikat a pedál oedema miatt. Míg a metformint önmagában nem vizsgálták HO-ban, inzulinrezisztencia, glükóz intolerancia vagy cukorbetegség bizonyítékában szenvedő betegeknél kiegészítő terápiának tekinthető, tekintve, hogy összefüggésben van a fogyással és a csökkent visceralis adipozitással [28].

A fogyás kezelése más szerekkel

A hipopituitarizmus kezelése

A hipotalamusz elhízásának sebészeti kezelése

Tekintettel a HO kezelésére rendelkezésre álló orvosi terápiák elsöprő hiányosságaira és a bariatrikus műtétek hatékonyságára a hagyományos elhízás kezelésében, a sebészeti súlycsökkentési technikákat most fontolgatják a CP-ben és a HO-ban szenvedő betegeknél, ha más beavatkozások sikertelenek. Bár a HO-ban szenvedő betegek bariatrikus műtét iránti lelkesedését mérsékelte az aggodalom, hogy az étvágy diszregulációja megakadályozhatja a posztoperatív étrendi korlátozások betartását, a műtéti beavatkozások előnyei ígéretesnek tűnnek [36, 37]. A gyomor bypass műtétről kiderült, hogy nemcsak a gyomor térfogatának korlátozásával, hanem az étvágygerjesztő bélhormonok, például a ghrelin, a GLP-1 és a PYY szekréciójának megváltoztatásával is megkönnyíti a súlycsökkentést az étvágycsökkentés és a fogyás elősegítésével [38, 39]. Rágcsálóknál kimutatták, hogy ezek a gyomor-bélrendszeri peptid hormonok metabolikus hatásukat kölcsönhatásba lépve az anorexigén és orexigén faktorokat expresszáló hipotalamusz neuronokkal [40, 41]. Nem ismert, hogy a bélhormon-szekréció gyomor bypass-ján bekövetkező változásainak jótékony központi hatásait megőrzik-e vagy semlegesítik-e a HO-ban jelenlévő hipotalamusz károsodásai, mindazonáltal vannak adatok arra vonatkozóan, hogy műtéti súlycsökkenés érhető el ebben a populációban.

Bár nem állnak rendelkezésre adatok, amelyek összehasonlíthatnák a HO-val rendelkező betegek RYGB-jét követő REE-t az egyeztetett kontrollokéval, a mi betegünk viszonylag alacsony kiindulási és posztoperatív REE-je azt jelezheti, hogy egyes HO-val rendelkező betegeknél nagyobb a súly visszaszerzésének kockázata. Kimutatták, hogy a csontváz izomtömege csökken a megkerülés után, ami valószínűleg hozzájárul a megkerülés utáni csökkenésekhez a REE-ben [62]. Ezt követően hangsúlyozni kell a műtét utáni testmozgás fontosságát, mivel növelheti a dinamikus izomerőt, a ree és a funkcionális kapacitást, és nagyobb súlycsökkenést és az egészséggel kapcsolatos életminőség javulását eredményezheti [63, 64].

Következtetések

Köszönetnyilvánítás

A szerzők szeretnék elismerni betegünk részvételét ebben a tanulmányban, valamint Gerardo Febres és Irene M. Conwell szakértői technikai segítségét. Ezt a projektet az NIH/NIDDK RO1> DK072011 és az NIH/NCRR UL1RR024156 támogatta. JK kutatási támogatást kapott Covidien-től.