Idős vesebetegek ellátása: A geriátrus – nephrológus együttműködés

Írta: S. A. Balogun és E. Abdel-Rahman. S. A. Balogun kapcsolatban áll a geriátriai osztállyal, és E. Abdel-Rahman, MD, PhD, FASN, kapcsolatban áll a Virginia Egyetem Nefrológiai Osztályával, Charlottesville, VA.

Öregedünk és tovább élünk. Ezt a tényt a fejlettebb technológiának, az orvosi fejlődésnek, valamint a boomok növekvő számának és öregedésének köszönhetik. Becslések szerint az idősek száma 2050-re elérheti a 2 milliárdot (1). Az idősek számának növekedését tükrözi az olyan orvosi problémák növekedése, mint az akut és krónikus vesebetegség. Ehhez több szakterület összehangolt ellátása szükséges, a geriátrusok és a nephrológusok kulcsszerepet játszanak e betegek kezelésében.

A nephrológiai betegek legalább 50 százaléka idősebb felnőtt, sokféle vesebetegséggel. Az évek során folyamatosan nőtt a krónikus vesebetegségben (CKD) és az ESRD-ben szenvedő idős betegek százalékos aránya (2). A harmadik Nemzeti Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálat adatai szerint az Egyesült Államokban a 60 éves és idősebb felnőttek csaknem 40 százaléka rendelkezik bizonyos fokú krónikus vesebetegséggel (3, 4). A veseműködés szerkezeti és fiziológiai változásainak egy része a normális öregedés eredménye; azonban az olyan gyógyszerek, mint a nem szteroid gyulladáscsökkentők, az aszpirin és egyes gyógynövénykészítmények, nephrotoxikusak, és ebben a populációban szintén gyakori veseelégtelenséget okozó bűnösök. Egyéb kockázati tényezők közé tartoznak az olyan szerek, mint az akut vesekárosodást okozó radiológiai vizsgálatokban használt kontrasztfesték és az olyan krónikus orvosi betegségek, mint a diabetes mellitus és a magas vérnyomás (1. táblázat).

A szerkezeti változások a vese összes összetevőjét érintik. Ennek eredményeként az AKI gyakoribb az idősebb felnőtteknél. Az AKI-nek számos oka lehet: prerenális rendellenesség, csökkent térfogattal a gyenge orális bevitel miatt, szomjúságérzet elvesztésével, a vesetubulus koncentrációs képességének elvesztésével, a gyomor-bél traktuson és a vesén keresztüli folyadékveszteséggel, belső vesefolyamatok iszkémiás és septikus akut tubulusos nekrózis, gyógyszerek és fertőzések által kiváltott allergiás intersticiális nephritis és érrendszeri okok, például atheroemboliás betegségek és vasculitis. Bár a 80 éves és idősebb betegek teszik ki a kórházi felvétel 10 százalékát, az AKI előfordulása ebben a populációban körülbelül 30 százalék, a dehidráció miatt másodlagos prerenalis rendellenességek a leggyakoribb okok. A vesefunkció helyreállítása idősebb felnőtteknél is sokkal lassabb, mint fiatalabbaknál, ami hosszabb gyógyulási időt eredményez (5).

Egy másik, vesével kapcsolatos orvosi probléma az idősebb felnőtteknél az artériás hipertónia fokozott előfordulása. A vérnyomás az életkor előrehaladtával folyamatosan növekszik. A Framingham-populáció szívvizsgálatának adatai azt sugallják, hogy az 55 éves, nem hipertóniás személyeknél a magas vérnyomás 80 éves korig történő előfordulásának kockázata 91 százalékos, életük során pedig 93 százalékos (6).

A geriátrusoktól gyakran kérdezik: „Szükségem lesz-e dialízisre, orvos?” Ez a gyakori kérdés általában azonnal felmerül, miután a betegeket tájékoztatták arról, hogy veseműködésük rendellenes. A hír gyakran meglepő a beteg és a családja számára, mivel a betegnek általában nincsenek vesebetegségével kapcsolatos tünetei, vagy az előrehaladott vesebetegség olyan gyakori tüneteit, mint a fáradtság, az étvágytalanság és az émelygés, az öregedési folyamatnak vagy egy másik egészségi állapotnak tulajdonítja. . Valójában néhány beteg feltételezi, hogy ha „normális” mennyiségű vizeletet termel, akkor a vese optimálisan működik.

Jelentős kognitív deficitben, funkcionális hiányban vagy mindkettőben szenvedő idős CKD-betegek nagyon nehéz és etikus dilemmát vethetnek fel a geriátrusok és a nephrológusok számára, különösen akkor, ha úgy ítélik meg, hogy ezek a betegek nem rendelkeznek döntéshozatali képességgel, és a klinikusoknak mások döntéseire kell hagyatkozniuk. például családtagok, rokonok vagy tartós orvosi meghatalmazás. Ez számos problémát okozhat, különösen akkor, ha a meghozott döntések nincsenek összhangban az orvosi csoport véleményével. Gyakran racionális megoldás csak az összes érintett féllel folytatott nagyon türelmes és gondos párbeszéd révén érhető el. Ezekben a helyzetekben is döntő fontosságú, hogy ezeket a helyettes döntéshozókat minél korábban bevonják a beteg kezelésébe, és bizalmukat ápolják.

Nem ritka, hogy a dialízisben részesülő idős betegek fekvőbeteg rehabilitációs központokban és tartós ápoló intézményekben élnek, például segített életmódban és idősek otthonában. A hemodialízist vagy peritonealis dialízist használó ESRD-betegek legfeljebb 0,6 százaléka él hosszú távú gondozási intézményben (14). Számos fekvőbeteg rehabilitációs központ a helyszínen hemodialízis szolgáltatásokat nyújt, hogy elkerüljék a betegek fizikai és foglalkozási terápiás rendjének megzavarását, megkönnyítve ezáltal otthonukba történő eljutást (15). Az ápolási otthonok és a segített életmódot nyújtó intézmények többségében azonban az ESRD-ben szenvedő betegek hemodialízist kapnak a helyszínen kívüli dialízis központokban. Ezeknek a dialízis központoknak a látogatása, gyakran a hét több napján, hátrányosan befolyásolhatja a betegek életminőségét, és korlátozhatja képességeiket a létesítmény tevékenységeiben való részvételre.

Összességében a CKD-ben szenvedő idős betegek kezelése gondos koordinációt, átfogó ellátási megközelítést és átgondolt együttműködést igényel a geriátrusok és a nephrológusok között az ellátás optimalizálása érdekében. A legjobb az interdiszciplináris csoportos megközelítés, ahol az alapellátási orvos vagy a geriátriai orvos veszi át a vezetést a vesebetegség korábbi szakaszaiban, majd a betegség előrehaladtával gondos és szoros interakció következik a nephrológus és a geriáter között, különösen a bonyolultabb fázisokban. Míg a nephrológusok foglalkoznak az akut orvosi vesebetegségekkel, a hosszú távú megelőző ellátással és az RRT kezelésével, a geriátrusok gyakran a hosszú távú ellátás tervezésével foglalkoznak, és felmérik a betegek és családtagjaik társadalmi-gazdasági és pszichológiai szükségleteit. Ezenkívül a geriátrusok részt vesznek e betegek ESRD-kezelésre való felkészítésében, az RRT lehetőségeinek feltárásában és az életvégi problémák kezelésében.