Immuntáplálkozás 2016-ban előny, ártalom vagy egyik sem; Gyakorlati gasztro

Táplálkozási kérdések a gasztroenterológiában, 154. sorozat

Immuntáplálkozás 2016-ban: előny, kár vagy egyik sem?

A klinikusokat továbbra is érdekli az immunválasz táplálkozás útján történő megváltoztatásának lehetősége, mégis sok vita folyik arról, hogy mi tekinthető az immuntáplálás (IN) hatékony alkalmazásának. Itt megvitatjuk a kiértékelését

Az elmúlt két évtizedben számos klinikai vizsgálat, metaanalízis és szisztematikus áttekintés történt az immuntáplálkozás (IN) felhasználására különféle populációkban. Bár a klinikusokat továbbra is érdekli az immunválasz táplálkozás útján történő megváltoztatásának lehetősége, sok vita folyik arról, hogy mi tekinthető megfelelőnek és hatékonynak az IN alkalmazását, ideértve a kritikus gondozási irányelvek és a nemzetközi táplálkozástámogató közösség konszenzusának hiányát. A táplálkozási támogatással foglalkozó orvosoknak először ki kell értékelniük az eredmény hasznát, valamint figyelembe kell venniük a betegpopulációt és a költségeket annak meghatározásakor, hogy az IN megfelelő-e. Míg az IN beadása az elektív GI műtét előtt vagy után előnyös lehet az opció utáni fertőző szövődmények megelőzésében és a kórházi tartózkodás időtartamának (LOS) csökkentésében, nem áll rendelkezésre elegendő bizonyíték az IN rutinszerű használatának támogatására a súlyos betegek körében, mint a egész.

Kelly Roehl, MS, RDN, LDN, CNSC, haladó szintű dietetikus, Rush University Medical Center, Chicago, IL

BEVEZETÉS

A fertőzés a morbiditás és a halálozás leggyakoribb oka műtét után 1 és kritikus betegség alatt, 2 amely hosszabb tartózkodási időt és megnövekedett kórházi költségeket eredményezhet. 3,4 Az enterális táplálkozás (EN) támogatása jelenleg az ellátás standardaként szolgál a glükoneogenezis során a sovány testtömeg (LBM) lebomlásának megakadályozása és az alultápláltság megelőzése érdekében, amely a fertőző szövődmények kockázati tényezője. Az elmúlt két évtizedben az érdeklődés nemcsak az alultápláltság megelőzésére irányult, hanem az immunválasz táplálkozás útján történő modulálására is, amelyet gyakran immuntáplálkozásnak (IN) neveznek. Az immunrendszer és a kapcsolódó klinikai eredmények megváltoztatásának lehetősége izgalmas, de a jelenlegi kutatások és gyakorlati következmények nem elég robusztusak ahhoz, hogy gyakorolni tudják. A cikk célja az IN biztonságosságára, hatásosságára és felhasználására vonatkozó ajánlások eddigi bizonyítékainak áttekintése.

Az immuntáplálás (IN) áttekintése

Specifikus tápanyagok és étrendi összetevők, köztük arginin, glutamin, szelén, omega-3 (n-3) zsírsavak, (eikozapentaénsav [EPA] és dokozahexaénsav [DHA]), az omega-6 gamma-linolénsav [GLA], nukleotidok és/vagy antioxidánsok szerepet játszanak abban, hogy képesek az immunfunkció fokozásával a műtétre vagy a stresszre adott metabolikus választ modulálni. Speciális enterális termékeket fejlesztettek ki, amelyek olyan tápanyagokat tartalmaznak, amelyekről úgy gondolják, hogy fokozzák vagy modulálják az immunválaszt (1. táblázat). A jelenleg rendelkezésre álló IN enterális gyógyszerkészítmények közül sokat gasztrointesztinális (GI) műtéten átesők számára történő felhasználásra terveztek, ezért feltételezett szükséges kritériumként elemi vagy félelemi.

A rendelkezésre álló IN enterális és orális termékek összetétele nagymértékben változik, nemcsak tápanyagokban, hanem az egyes komponensek koncentrációjában is. Sajnos az egyes potenciálisan immunmoduláló tápanyagok klinikai vizsgálatait vagy nem hajtották végre, vagy nem bizonyították előnyüket. 5,6 Még ki kell deríteni, hogy melyik mennyit (ha van), mikor és kinek nyújthat előny.

Ismerje meg az „immunmoduláló” tápanyagokat

A glutamin, nevezetesen az enterociták, limfociták és makrofágok elsődleges tüzelőanyagaként ismert, 5 szintén feltételesen esszenciális aminosav az anyagcsere stressz alatt. A glükoneogenezis szubsztrátjaként szolgál, és gyorsan szaporodó sejtek tüzelőanyagaként oxidálható. 8 Ezenkívül a vese ammoniagenesisének előfutára, amely folyamat során az ammónia kiválasztódik a szervezetből. 8.

Az arginin feltételesen esszenciális aminosav az anyagcsere stressz alatt, mivel számos vegyület előfutára az emberi testben. Szükséges a normális T- és B-limfocita és makrofág funkciókhoz, metabolizálható és hasznosítható kollagéntermelésben prolinszintézis útján. 9.

Az arginin serkenti a növekedési hormon, az inzulin és a glükagon szekrécióját, 10 és metabolizálható nitrogén-oxiddá, ezáltal megváltoztatva a véráramlást, az angiogenezist, az epithelializációt és a szöveti granulációt. 11.

Az omega-3 zsírsavakról, konkrétan az EPA-ról és a DHA-ról úgy gondolják, hogy immunszupresszívek, mivel csökkentik a gyulladáscsökkentő omega-6 zsírsav, az arachanonsav termelését, amelynek termelése magasabb gyulladásgátló eikozanoidokat, prosztaglandinokat, leukotriéneket eredményez. és tromboxánok. 12 Ezenkívül az EPA-t és a DHA-t feltételezik a makrofág-adhézió csökkentésére, a T-sejtek proliferációjának megváltoztatására és a citokin-válasz stabilizálására. Egyesek szerint az arginin és az n-3 zsírsavak szinergikusan javíthatják az immunfunkciókat a következőkkel:

1. argininbeadás javítja a citokin és a nitrogén-oxid termelést,
2. n-3 zsírsavak, amelyek csökkentik a gyulladásgátló eikozanoid termelést, és
3. az arginin elérhetőségének növelése az arginin I lebontásáért felelős enzim expressziójának csökkentésével. 14,15

Tekintettel a nukleotidok szerepére a DNS és az RNS szerkezeti integritásában, valamint az energiaátadásban és a hormonális jelek koordinációjában való részvételben, gyakran hozzáadják azokat az IN-formulákhoz, amelyeket stressz és/vagy a szövetek gyors szaporodása idején szánnak. 7 Érdekes módon a kereskedelmi EN képlet előállításánál alkalmazott feldolgozási technikák a nukleotidok eltávolítását eredményezik, ezért egyesek azt sugallják, hogy a standard EN termékek nem biztosítanak megfelelő nukleotid tartalmat azok számára, akik metabolikus stresszt szenvednek. 13.

Antioxidánsokat, köztük C- és E-vitamint, betakarotint és szelént gyakran adnak hozzá annak érdekében, hogy csökkentsék az oxidatív stresszt az akut metabolikus stresszben szenvedő betegek körében.

Számos változó IN összetételű képlet áll rendelkezésre az Egyesült Államokban (1. táblázat). Ezen termékek némelyikét felhasználták a felhasználásuk hatékonyságának kimutatására irányuló kísérletekben, de sok termék hatékonyságát vagy biztonságosságát még soha nem tesztelték azokban a populációkban, amelyek számára forgalmazzák őket, vagy bármilyen klinikai vizsgálatban.

A bizonyítékok áttekintése

Noha az immunerősítő táplálkozást különféle körülmények között tárták fel, beleértve a tüdő-, traumát, neurológiát, onkológiát és a kritikus ellátást, a kutatás nagy részét GI-rendellenességben szenvedő betegek körében végezték, különösképpen a GI-traktus rákos megbetegedéseinek választható műtéteiben. A választott műtéten átesők vonzó és könnyen tanulmányozható csoport, mivel az enterális és/vagy szájüregi táplálkozási támogatást gyakran használják az alultápláltsághoz kapcsolódó nem kívánt szövődmények megelőzésére, mivel sok beteg küzd a táplálkozási követelmények szájon át történő teljesítéséért a műtét előtti és utáni időszakban.

Az IN alkalmazásának hatékonyságának felülvizsgálata a választható sebészeti populációk között

A választott műtéten átesők között, leggyakrabban a GI rosszindulatú daganata miatt, a posztoperatív fertőző szövődmények és az LOS javulása csökkentheti az ellátás költségeit. Ezen túlmenően, a műtét előtti táplálkozási állapot, egy olyan téma, amely maga is homályos definícióval rendelkezik, megmagyarázhatja a pre-op és az op utáni IN eredmények kimeneti különbségeit. 32

Az IN alkalmazásának hatékonyságának áttekintése a kritikus állapotú populációk körében

Tekintettel a fertőző szövődmények szerepére a súlyos betegek körében, minden olyan beavatkozás, amely csökkentheti ezt a kockázatot, kivizsgálásra érdemes. Általánosságban elmondható, hogy a kritikus betegek körében az IN hatékonyságát vizsgáló metaanalízisek eredményei (3. táblázat) hasonlóak az elektív sebészi populációéhoz a fertőzések csökkent előfordulási gyakorisága és a kórházi LOS csökkenése tekintetében, a halálozásban nincs különbség; néhány kutató azonban 16 azt állítja, hogy az IN biztosítása a kritikus betegek körében kedvezőtlen eredményeket eredményezhet, ezért biztonsági szempontból aggályos lehet. Mint az elektív sebészi populációban, az IN-nek a kritikus gondozási területen történő felhasználására irányuló kutatás tele van módszertani és heterogenitási aggályokkal.

Az IN hatékonyságáról a kritikus betegek körében folytatott vita nagy része körülveszi annak biztonságosságát - különös tekintettel az argininre. Egy 2001-es metaanalízis során Heyland és munkatársai, 16 arra a következtetésre jutottak, hogy az argininnel kiegészített IN nem nyújtott előnyöket a kritikus betegek körében, és potenciálisan kedvezőtlen eredményeket is eredményezhet, erre a következtetésre jutottak az IN-ben részesülők halálozási arányának növekedése miatt; ezek az eredmények azonban statisztikailag nem voltak szignifikánsak. Ez idő óta heves viták folynak az IN biztonságosságával, különösen az arginin-kiegészítéssel kapcsolatos aggodalmakról a szeptikus betegek körében; a kutatások azonban továbbra is korlátozottak, és a vita főleg három elméletet vett körül (bár egyik sem igazolódott):

1. A szepszis argininhiányt eredményez, és a pótlás javíthatja a szeptikus állapotot. 43
2. A szepszist a felesleges nitrogén-oxid (NO) termelés okozza. Mivel a NO az arginin-anyagcsere végeredménye, amely értágulatot okoz, az arginin-kiegészítés súlyosbíthatja a szeptikus szindrómát. 43
3. A szeptikus orvosi és műtéti betegek körében az arginin infúzió nem okoz hemodinamikai instabilitást. 44.

Mivel a rendelkezésre álló IN termékek közül sok potenciálisan immunmoduláló komponenst tartalmaz, és továbbra sem tisztázott, hogy melyik tápanyag (ha van ilyen) lehet a legnagyobb előny, a kutatók megkísérelték megvizsgálni az immunmoduláló tápanyagokat, függetlenül a táplálkozástól.

IN, egyéni kézbesítés, biomarkerek és eredmények a kritikus betegek körében

Mivel az IN célja az immunválasz fokozása, a kutatók a klinikai kimenetellel párhuzamosan megvizsgálták a gyulladásos biomarkereket, hogy megpróbálják bemutatni az eredmények lehetséges változásait. Mindazonáltal feltétlenül emlékezünk arra, hogy a helyettesítő markerekben bekövetkező változások nem feltétlenül jelentik a klinikai eredmények különbségeit, ezt a pontot gyakran elmulasztják értelmezni. Az egyik csoport arra a következtetésre jutott, hogy az n-3 zsírsavakat, glutamint és arginint tartalmazó IN EN szállítása a nyelőcsőrákban szenvedők között, akik egyidejűleg kemoterápiát és sugárzást kapnak, a gyulladásos citokinek C-reaktív fehérjéjének (CRP) csökkenését eredményezte (p = 0,001) és tumor-nekrózis faktor-alfa (TNF-a) (p = 0,014), összehasonlítva a standard EN-támogatást kapókkal. 45 Fontos megjegyezni, hogy bár statisztikailag szignifikáns változást találtak a gyulladás markereiben, ezek a szerzők nem tudták eredményeiket összekapcsolni a klinikai kimenetelekkel, ami a változás gyakorlati előidézéséhez szükséges.

Ennek a pontnak a további szemléltetésére a magasan népszerűsített ARDS Network Omega Trial (n = 272) kutatói, akik n-3-at, GLA-t és antioxidánsokat adnak el naponta kétszer az enterális formuláktól. 5 Bár az n-3 zsírsav leadása 8-szorosára növelte a plazma EPA-koncentrációját, a lélegeztető és ICU nélküli napokban nem volt különbség a kiegészítő immunerősítő tápanyagot kapók között.

Az Oxidatív Stressz okozta halálozások csökkentése (REDOX) vizsgálatban, amely az EN-képlettől elkülönítve adott glutamin és/vagy szelén hatásait hasonlította össze, váratlanul a kutatók hosszabb ideig számoltak be az ICU-ra és a kórházi mentésre. 6 Érdekes, hogy az utólagos elemzés feltárta, hogy a nagy dózisú glutamin és/vagy antioxidánsok összefüggésben lehetnek a megnövekedett mortalitással, különösen azokban, akiknél sokszervi elégtelenség van. Van Zanten és munkatársai 46 azt is megállapították, hogy az Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) pontszámokhoz való igazodás után a mechanikus szellőzést igénylő betegeknél glutamint, n-3 zsírsavakat és antioxidánsokat tartalmazó IN-formulát kaptak jelentősen magasabb 6 hónapos mortalitás, mint azok, akik izokalorikus, magas fehérjetartalmú tápszert kapnak (54% vs. 35% a kontroll EN csoportban, p = 0,04). Ezzel szemben egy szisztematikus felülvizsgálat arra a következtetésre jutott, hogy az enterális tápszereket vagy étrend-kiegészítőket tartalmazó halolaj/antioxidáns használata az ICU LOS és a lélegeztetőgépek napjának csökkenésével járt; Azonban az Omega-vizsgálatok 5 kizárása után, ahol a halolajat naponta kétszer bolusként adták be az EN-en kívül, a folyamatosan adagolt EN-t tartalmazó halolajat tartalmazó kezelés a halálozás jelentős csökkenésével járt (P = 0,004). 30

Az IN tápanyagok glutamin és szelén hatása az enterális és parenterális támogatást igénylő betegek körében továbbra sem meggyőző. Bár a legtöbben arra a következtetésre jutottak, hogy a glutamin és a szelén pótlása a nosocomiális fertőzések csökkenését eredményezheti a kritikus betegek körében, egy metaanalízis kutatói arra a következtetésre jutottak, hogy az enterális, parenterális vagy ezen útvonalak kombinációján keresztüli glutamin-kiegészítés nem jelentett előnyt a teljes halálozásban vagy kórházban LOS, de a noscocomialis fertőzések alacsonyabb gyakoriságát eredményezte a kritikus betegek körében. 47 Ezenkívül ezek a kutatók, valamint egy külön 48 csoport arra a következtetésre jutott, hogy a nagy dózisú kiegészítés (> 0,5 g/kg/nap) jelentősen megnövelte a kritikus betegek mortalitását, ami magasabb fertőzési arányt eredményezett, valamint hosszabb az intenzív osztály és a kórházi LOS. Megfelelően az A.S.P.E.N./SCCM 2016 irányelvei azt javasolják, hogy a kritikus betegeknél a kiegészítő enterális glutamint (amely meghaladja az EN-formulák szabványát) NEM szabad kiegészíteni. 31

Az orvosi ellátás költségeinek csökkentésének potenciális képessége volt az egyik mozgatórugója annak az első erőfeszítésnek, amely az IN utólagos morbiditásra gyakorolt hatásának (hatásainak) tanulmányozására irányult, és továbbra is befolyásolja az IN alkalmazására vonatkozó döntést. A kutatók szerint az IN enterális formulák költséghatékonyak lehetnek, ha meghatározott populációkban és egészségügyi környezetben használják őket; 49,50 Ez azonban csak akkor működik, ha működnek, ami továbbra is tisztázatlan. Az IN tulajdonságokkal rendelkező termékek lényegesen drágábbak, mint a szokásos készítmények (1. táblázat), és egyes IN EN készítmények akár a standard képletének a hatszorosáig is költségesek. Bár a táplálkozási támogatást széles körben elfogadják életfenntartó terápiaként, a biztosítási fedezet különbözik a fizetők és az adminisztráció körülményei között, ami bonyolulttá teszi a költség-haszon elemzéseket. A lefedettség különbségei a beadás módjától (orális, enterális vagy parenterális) függhetnek. 51 Ezért a klinikusoknak ismerniük kell a lefedettséget, hogy megakadályozzák a költségeket nemcsak a beteg, hanem az egész egészségügyi rendszer egésze számára.

KÖVETKEZTETÉS

Annak ellenére, hogy az elmúlt három évtizedben nagy mennyiségű kutatást végeztek az IN-termékek hatékonyságáról, még mindig nincs konszenzus abban, hogy ezek előnyökkel járnak-e vagy sem. Több aggodalomra ad okot, hogy néhányan a kritikus betegek potenciális kockázatára utalnak. A kutatók metaanalízisek és szisztematikus áttekintések segítségével megkísérelték megtalálni a lehetséges előnyök mintáját. Mindazonáltal ezek összességében nem mutattak különbséget a halálozás végeredményében az enterális IN-t mutató populációk különféle kategóriáiban, összehasonlítva a standard EN-támogatással, mind a műtéti, mind a súlyos betegeknél. Az irodalom korlátokkal teli, beleértve a kutatás megtervezését, heterogenitását és az összeférhetetlenség esetleges elfogultságát, ezáltal megakadályozva a szilárd következtetések levonását és a klinikai gyakorlatra vonatkozó konkrét ajánlások megfogalmazását.

A felhasználási irányelvek és ajánlások egy viszonylag kis csoport által végzett kutatásból származnak, amelyek közül sokan pénzügyi nyereséget/finanszírozást kapnak az IN-formulák készítőitől. Tekintettel az egyetértés hiányára és az IN-hez kapcsolódó túlzott költségekre, a klinikusoknak egy jól felépített, több központból álló, elfogulatlan, átfogó tanulmányt kell követelniük, amely foglalkozik a korábbi kutatások korlátaival, és amelynek célja e formulák valódi hatékonyságának tesztelése a kritikus betegek körében. betegek.