Intravénás Leiomyomatosis kezelése szívhosszabbítással a hiányos reszekciót követően

1 Kardiotorakalis sebészeti osztály, St George Kórház, Sydney, NSW 2217, Ausztrália

2 Graduate School of Medicine, University of Wollongong, Sydney, NSW 2252, Ausztrália

3 University of New South Wales, Sydney, NSW 2000, Ausztrália

4 Anesztézia osztály, St George Kórház, Sydney, NSW 2217, Ausztrália

5 Érsebészeti Osztály, St George Kórház, Sydney, NSW 2217, Ausztrália

6 Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, St George Kórház, Sydney, NSW 2217, Ausztrália

Absztrakt

1. Bemutatkozás

Az intravénás leiomyomatosis (IVL) a szív kiterjesztésével (CE) az egyébként általában jóindulatú méh leiomyoma ritka változata. A teljes műtéti kivágás az egyetlen eszköz a gyógyító kezelésre. Ez azonban technikailag nem kivitelezhető vagy egyénileg kívánatos a páciens szempontjából kombinált thoracoabdominális műtét esetén, amely általában szükséges a teljes reszekció eléréséhez. Tekintettel a hiányos műtéti reszekció utáni magas kiújulási arányra, az adjuváns hormonterápia alkalmazását vizsgálták a fennmaradó betegség kezelésére vagy felszámolására tett kísérlet során. Ezeket a szereket változó sikerrel alkalmazták nem teljesen reszektált betegségben szenvedő betegeknél. Ez az áttekintés az IVL hormonális kezelésének alkalmazását tárgyalja CE-vel, két esetben az aromatáz gátló terápia hatékony alkalmazását bizonyítják rövid és hosszú távon is, amikor a teljes műtéti reszekció nem érhető el.

2. Módszerek

Elektronikus adatbázisokban keresték az „intravénás leiomyoma” VAGY „intravénás leiomyomatosis” VAGY „intravascularis leiomyoma” VAGY „intravascularis leiomyomatosis” ÉS „cardialis meghosszabbítás” VAGY „a szív kiterjesztése” VAGY „intracardialis” VAGY „intracardialis kiterjesztés” kifejezéseket. Ezeket az eredményeket ezután egyedileg kerestük meg a hiányos reszekciót követő hormonális vagy orvosi kezelés eseteire. A „jóindulatú metasztatizáló leiomyoma” (BML) kifejezés szintén szerepel szakirodalmi kutatásunkban, mivel ez a patológia hasonló az IVL-hez, és egyes szerzők mind a BML, mind az IVL kezelését leírják sorozatukban. Ezután minden cikket külön-külön felülvizsgáltunk az IVL szívbővítésének eseteinek vagy jelentéseinek megerősítésére. A beérkezett cikkek hivatkozásait szintén felülvizsgáltuk a további releváns tanulmányok azonosítása érdekében. Minden tanulmány, ideértve az esetjelentéseket, az esetsorokat és az eredeti cikkeket is. A tanulmányok csak az angol nyelven publikáltakra korlátozódtak.

Intézményünk kardiotoracikus adatbázisában megkeresett minden olyan beteget, akinél sternotomiát hajtottak végre intravénás daganatok reszekciója érdekében, a szív kiterjesztésével, egységadatbázisunk kezdetétől napjainkig. Az azonosított esetekben patológiai jelentéseket ellenőrizték, hogy azonosítsák a IV-t CE-vel. Ezeknek a betegeknek az egészségügyi nyilvántartása hozzáférhető volt a műtéti reszekció mértékének és a hiányos reszekciót követően végzett kezelések azonosításához. Az eredményeket a speciális nyomon követési jelentések alapján határozták meg.

3. Eredmények

Minden azonosított cikk esettanulmány vagy esetsor volt. A rendelkezésre álló összes jelentés a CE-vel végzett IVL hormonterápiáról ebben a felülvizsgálatban szerepel. Két cikk beszámolt mind a BML-ről, mind az IVL-esetekről beszámolóikban. Öt cikk tartalmazta a CE-vel rendelkező IVL irodalmi áttekintését. Ezek a tanulmányok a diagnózist, a kezelést, különösen a műtéti stratégiákat és az eredményeket tárgyalják. A hormonális terápiák magukban foglalták a progeszteront, az ösztrogén modulátorokat, a gonadotropint felszabadító hormon hipotalamusz-hipofízis tengelyének elnyomását és az ösztrogén antagonizmust. Míg ezeknek a hormonális szereknek a hiányos műtéti reszekciót követő terápiás kezeléséről egyéni tanulmányok foglalkoznak, jelenleg nincs olyan tanulmány, amely az egyes hormonális szerek eredményeit vizsgálná.

Két esetet azonosítottunk az IVL CE-vel végzett hiányos reszekciójának nyilvántartásából. Mindkét beteg hormonális terápiát kapott műtéti kezelést követően. Ebben a felülvizsgálatban szerepelnek, mivel eredményeik jelentősen hozzájárulnak a rendelkezésre álló irodalomhoz.

3.1. 1. eset

3.2. 2. eset

4. Megbeszélés

4.1. Kezelés: Műtét

Az IVL első sikeres operatív reszekcióját CE-vel 1980-ban jelentették [16]. Azóta több jelentés és áttekintés tárgyalta az IVL CE-vel történő reszekciójának ideális operatív technikáját [17–19]. Három következtetés vonható le a jelenlegi irodalomból a műtéti kezeléssel kapcsolatban. Először is, a teljes műtéti reszekciónak kell a terápia céljának lennie, mivel ez szinte bizonyos gyógyulást kínál, és a felfedezést és a diagnózist követően azonnal meg kell történnie [6, 7]. A hiányos reszekció visszatérési aránya akár 33% is lehet [6], egyes szerzők a szívrész reszekcióját követően gyors újratermelésről számoltak be [20, 21]. A daganat a perifériás ösztrogén-nélkülözés ellenére is visszatérhet a részösszeg reszekciója után, orvosi terápiával vagy teljes hiszterektómiával és kétoldalú salpingo-oophorectomiával, hangsúlyozva a teljes kivágás fontosságát, ahol lehetséges.

Másodszor, a tumor intracardialis részét sürgősen meg kell reszekálni, ha a páciensnek szívelzáródás vagy meghibásodás jelei vannak [6, 7]. A teljes daganat kivágását azonban csak a mellkasból nem szabad megkísérelni, mivel az ilyen megközelítésről szóló beszámolók halálát eredményezték az IVC tépése és retroperitoneális vérzés következtében [13, 22].

4.2. Kezelés: Orvosi terápia

A hormonterápia alkalmazását a CE-ben szenvedő IVL-ben kezdetben azzal az elméleti alapon próbálták ki, hogy a tumor hasonló hormonális jellemzőkkel rendelkezik, mint a myometrium szövet és a méh leiomyoma [7]. Ha hatékony, a hormonális kezelés lelassíthatja a betegség progresszióját, és lehetővé teszi a betegek számára, hogy a hiányos reszekciót követően minimális tünetekkel folytassák. Ez egy olyan kezelési lehetőséget is biztosíthat a betegek számára, akik elutasítják vagy alkalmatlanok a műtétre. A CE-ben szenvedő IVL-ben a hormonterápia másik kedvező jellemzője, hogy a betegek szinte egységesen átestek a korábbi méheltávolításon, ezért a termékenység megőrzésének figyelembevétele a hormonkezeléssel együtt általában nem szükséges.

4.2.1. Progeszteron

A méh leiomyoma első hormonterápiájáról az 1980-as évek elején számoltak be. A leiomyoma mind az ösztrogén, mind a progeszteron receptorokat expresszálja, az ösztradiol képes progeszteron receptor expressziót kiváltani és támogatja a progeszteron működését a leiomyoma szöveten [25]. A méh leiomyoma esetében két vizsgálat depot-medroxyprogesterone acetate (DMPA) alkalmazásával igazolta a betegség regresszióját és a tünetek javulását [11, 26]. Evans és Cramer bár megnövekedett lézióméretről és a tünetek súlyosbodásáról számoltak be [9, 10]. Annak ellenére, hogy az IVL hasonló progeszteronreceptor-jellemzőkkel rendelkezik, mint a méh elváltozásai, kevés bizonyíték áll rendelkezésre a progeszteron-nélkülözés IVL kezelésében történő alkalmazásával kapcsolatban. A célzott ösztrogénterápia fejlesztése felváltotta a progeszteron terápia alkalmazását, és a közelmúltban nincsenek jelentések a progeszteron használatáról a CE-ben szenvedő IVL kezelésében.

4.2.2. Szelektív ösztrogénreceptor-modulátorok (SERM)

A SERM-ek nem szteroid ösztrogén receptor ligandumok, amelyek szövetspecifikus agonista-antagonista ösztrogén hatást mutatnak [25]. A leomyomyomák ösztrogénreceptorokat expresszálnak és fokozott növekedést mutatnak hiperestrogén állapotok alatt [7]. Bár a kezdeti eredmények kedvezőek voltak, a SERM-ek alkalmazása a méh leiomyoma kezelésében nem mutatott következetes bizonyítékot arra vonatkozóan, hogy ez a kezelés csökkenti a tumor méretét vagy javítja a klinikai eredményeket [27, 28]. Mindazonáltal olyan SERM-eket, mint a tamoxifen és a raloxifen, monoterápiás és adjuváns kezelésként is alkalmaztak IV.

A CE-ben szenvedő IVL 194 esetének elemzése arra a következtetésre jutott, hogy a tamoxifent alkalmazó posztoperatív antiösztrogén-terápia nem akadályozza meg a tumor kiújulását [6]. A tanulmányok csak esettanulmányokra és sorozatokra korlátozódtak. Ez az ajánlás összhangban áll az első esetünk kimenetelével, amelynek során tüdőelváltozások alakultak ki IVL-jének kavális részének CE-vel történő reszekcióját követően. Hasonlóképpen, Lewis és munkatársai áttekintették a Tamoxifen BML-ben történő alkalmazását, amely szövettanilag hasonló az IVL-hez, jóindulatú leiomyoma sejtek lerakódásával a tüdőben. Ez a csoport azt találta, hogy a tamoxifen a 10-ből csak 2 esetben akadályozta meg a betegség előrehaladását; a fennmaradó 8 esetben a betegség progressziója volt [29].

Ezen kezelési eredmények mellett a SERM-ek, például a Tamoxifen, szintén nem ajánlottak olyan nőknél, akiknek kórtörténetében trombotikus események, például mélyvénás trombózis (DVT), stroke és tüdőembólia (PE) szerepelnek. Figyelembe véve, hogy sok, CE-ben szenvedő IVL-ben szenvedő betegnél PE vagy DVT-re utaló tünetek jelentkeznek, ez a kezelés nem megfelelő ezeknek a betegeknek. Az első esetünkben a tamoxifen alkalmazása lényegében hasonló választ mutat a sok más dokumentált esettel, amikor CE-vel IVL-ben alkalmazzák. Kezdetben korlátozhatja a daganat progresszióját; ez azonban egyszerűen a tumor lassan progresszív természetének tulajdonítható. Egy éves Tamoxifen-kezelés után új tüdőelváltozások alakultak ki, és a kezelést aromatáz-gátlóra váltották. A tamoxifen számos káros hatással is rendelkezik, amelyek hozzájárulnak a hosszú távú antiösztrogén-terápia alkalmatlanságához, és amelyeket első betegünk tapasztalt. Elsősorban az endometrium ösztrogénreceptoraira gyakorolt agonisztikus hatások növelik az endometrium carcinoma [25], valamint a menopauza indukció, az osteoporosis és a szív- és érrendszeri betegségek kockázatát [28].

4.2.3. Gonadotropin-felszabadító hormon (GnRH) agonisták

A GnRH agonistákkal történő hosszú távú terápia jellemzői a csont ásványi sűrűségének csökkenése, amelyet az alacsony keringő ösztrogénszint okoz [35, 36]. Ezekkel a hormonális változásokkal járó egyéb mellékhatások közé tartoznak a vazomotoros tünetek, mint a hőhullámok és fejfájások, valamint a szív- és érrendszeri betegségekre hajlamosító megváltozott lipidprofil [36]. Hosszú távú használata megkísérelte ezeket a hatásokat ellensúlyozni a szteroid-támogatás „visszahelyezésének” technikájával más szerek, köztük SERM-ek, például Raloxifene [36] alkalmazásával. Nincsenek jelentések a terápia alkalmazásáról a CE-vel rendelkező IVL-ben.

4.2.4. Aromatáz inhibitorok (AI)

A jelenlegi szakirodalomban csak egyetlen esettanulmány áll rendelkezésre a mesterséges intelligencia használatához IV-ben és CE-ben. Biri és munkatársai ebben a jelentésben leírják a letrozol alkalmazását egy 39 éves nőnél, akinek kismedencei kiújulása volt hiányosan reszektált IVL [51]. 6 hónapos kezelés után az ismételt képalkotás nem mutatta a kismedencei betegség progresszióját.

Két esetünk jelenti az egyetlen egyéb jelentést az AI használatáról az IVL-ben CE-vel, és az első jelentéseket az Anastrozole alkalmazásáról. Két esetünkben mindkét páciens tumorának erős ösztrogénreceptor-pozitivitása igazolódott szövettani festéssel. Míg a második esetünkben még nem áll rendelkezésre hosszú távú nyomon követés, az anasztrozol alkalmazása első esetünkben hatékony terápiának bizonyult, tízéves periódus alatt sem a tüdőcsomók daganatnövekedése, sem az intravénás tumor megismétlődése nem történt meg.

A csontásványi sűrűség csökkenése és a vazomotoros tünetek, például az öblítések az AI-k leggyakrabban jelentett mellékhatásai. Ezekről azonban ritkábban számolnak be, mint GnRH alkalmazásakor [42]. Ennek mechanizmusa nem teljesen érthető; ez azonban valószínűleg a fiziológiás szisztémás hormonprofil fenntartásának köszönhető. Második esetünkön az anasztrozol-terápia megkezdése előtt csontásványi densitometriát végeztünk, és megelőzően megkezdtük az orális D-vitamin-kiegészítést.

5. Következtetés

Az IVL műtéti kivágása CE-vel gyógyító kezelést kínál, és akár egy-, akár többlépcsős operatív megközelítéssel hajtható végre. Ha a teljes reszekció nem érhető el, fontolóra kell venni a folyamatos hormonális szerekkel történő kezelést, mivel a kiújulás mértéke meghaladhatja a 30% -ot. A méh leiomiómában hagyományosan alkalmazott hormonterápiák alkalmazása a CE-vel rendelkező IVL ösztrogén-érzékeny növekedésének elnyomására vegyes eredményeket hozott. Az aromatáz inhibitorok viszonylag új kezelési kiegészítést jelentenek az ösztrogénfüggő daganatok hormonális blokádjában. Ezek a szerek a hiányosan reszektált IVL-ben szenvedő betegeket képesek ellátni CE-vel, rövid és középtávon progressziómentes túléléssel.

Közzététel

Minden szerző egyetért e cikk tartalmával, ideértve a bemutatott esetek pontosságát is. Ehhez a jelentéshez nem volt szükség további ösztöndíjakra, támogatásokra, felszerelésekre vagy gyógyszeripari termékekre.

Érdekkonfliktus

A szerzők kijelentik, hogy a jelen cikk megjelenésével kapcsolatban nincs összeférhetetlenség.