Felnőtt gyomor duplikációs cisztájának teljes laparoszkópos kezelése intrapankreatikus kiterjesztéssel

Absztrakt

Beteg: nő, 28

Végső diagnózis: Gyomor duplikáció

Tünetek: -

Gyógyszeres kezelés: -

Klinikai eljárás: A duplikáció reszekciója

Specialitás: Sebészet

Célkitűzés:

Ritka betegség

Háttér:

A gyomor duplikációja egy ritka rendellenesség, amelyet többnyire gyermekkorban diagnosztizálnak. A felnőttek tünetei atipikusak, ritkák, vagy teljesen hiányozhatnak. A diagnózist morfológiai és szövettani értékelés után javasoljuk. A kezelés teljes műtéti reszekció.

Esetleírás:

Egy olyan 28 éves nő esetéről számolunk be, amely egységünkhöz a paraduodenális és hasnyálmirigy-kiterjesztésekhez társuló antropylorikus terület gyomor-duplikációjának műtéti felmérése céljából utaltak, amelyet számos képi eszköz és szövettani megerősítés állapított meg. A duplikáció teljes laparoszkópos reszekcióján esett át anélkül, hogy megsértette volna a gyomor lumenjét vagy bármilyen más splanchnicus sérülést. A posztoperatív tanfolyam eseménytelen volt, a beteget a posztoperatív hetedik napon panaszmentesen engedték ki.

Következtetések:

Ez a jelentés azt szemlélteti, hogy a disztális gyomor duplikációjának teljes reszekciója laparoszkópos minimális invazív eljárással megvalósítható, ezért biztonságos terápiás módnak tekinthető. Esetünk az első disztális gyomor duplikációs ciszta hasnyálmirigy- és paraduodenalis kiterjesztéssel, amelyet az irodalomban teljes egészében felvetettek laparoszkópos megközelítéssel.

Háttér

A gyomor duplikációja egy ritka rendellenesség, amelyet többnyire gyermekkorban diagnosztizálnak. A felnőttek tünetei atipikusak, ritkák, vagy teljesen hiányozhatnak [1,2]. Ez a patológia, amely az esetek egyharmadában veleszületett rendellenességekkel, például hasnyálmirigy-heterotópiákkal vagy nyelőcső-atresiával társul, ritkán társul szövődményekkel, és a rosszindulatú transzformáció kockázata rendkívül ritka [2,3]. A diagnózist morfológiai és szövettani értékelés után javasoljuk. Az alkalmazott kezelés egy teljes műtéti reszekció [4, 5]. Ez egy 28 éves nő esettanulmánya, amelyben antropylorikus duplikációs cisztát diagnosztizáltak intrapankreatikus és paraduodenalis extenzióval, amelyet laparoszkópos totális műtéti kivágással kezeltek.

Esetleírás

Egy 28 éves nőt, akinek kórtörténetében tünetmentes gyomor duplikációs ciszta volt, egy évvel korábban azonosította, és akit hat hónappal később antibiotikummal kezeltek kórházunk gasztroenterológusai e ciszta fertőzés miatt, operációnkra irányították műtéti beavatkozásra. értékelés.

A beteget hányingerrel, hányással, teljes étel-intoleranciával és súlycsökkenéssel járó visszatérő epigasztrális fájdalommal vették fel a sürgősségi osztályra. A hasi klinikai vizsgálat epigasztrikus és hypochondriac érzékenységet mutatott ki.

A műtét előtti értékelés kiterjedt volt, hogy kizárja a már felülfertőzött ciszta szövődményeit, és ezt követően kizárja az egyéb patológiákat.

A beteg vérvizsgálata enyhe gyulladást mutatott (CRP 19 mg/L, normál tartomány 9/L, normál tartomány 4,0–10,0 × 10 9/L); normál vesefunkció (0,81 mg/dl kreatinin, 0,56–1,0 mg/dl normális tartomány), ionállapot (142 mmol/l nátrium, 135–145 mmol/l normális tartomány; 4,12 mmol/l kálium, 3,5–5,0 normál tartomány) mmol/l); és normál lipáz teszt (50 UI/L, normál tartomány 1–100 UI/L). A hasi ultrahang 5 cm széles szerkezetet mutatott, amely szomszédos volt a gyomor falának vízszintes részével.

A hasi számítógépes tomográfia (CT) 8 × 5 cm átmérőjű gyomor duplikációt mutatott, valamint a reaktivitás nélküli, komplikáció nélküli krónikus fejfájás hasnyálmirigy-gyulladás jelei a közelség alapján (1. ábra). A mágneses rezonancia cholangiopancreatography (MRCP) nem mutatott kapcsolatot a duplikációs ciszta és a gyomor között (2. ábra). Végül a felső emésztőrendszeri opálosodás megerősítette a kommunikáció hiányát a duplikáció és a gyomor-bél traktus, valamint az epe és a hasnyálmirigy között.

cisztájának

Számítógépes tomográfia 2014: Antropylorikus gyomor duplikáció (1): Diabolo, (2): Hasnyálmirigy-kiterjesztés).

MRI T2-súlyozott 2015: Gyomor duplikációs ciszta (1): Diabolo, (2): Hasnyálmirigy-hosszabbítás).

Döntés született a duplikáció laparoszkópos reszekciójának folytatásáról. A hasi kutatás során cisztás elváltozást tártak fel az antropylorus terület alatt. Cisztás megnyúlásokat figyeltünk meg a keresztirányú mezokolon felé, közel az első és a második nyombélhez és a hasnyálmirigy fején belül (3. ábra). Szükség esetén az egész ciszta finom boncolását ultracisióval vagy koagulációs kampóval végeztük, a gyomornyálkahártya, a nyombél vagy a hasnyálmirigy sérülésének elkerülése érdekében. A boncolás fáradságos volt, mert az antrális fal és a cisztás elváltozás között nem volt egyértelmű elhatárolási zóna, amely folyamatos kapcsolatot igényelt a ciszta falával, hogy ne hatoljon be a hasnyálmirigy parenchimájába.

Laparoszkópos fotózás 2015: Antropylorikus gyomor duplikáció (1): Gyomor, (2): Duplikációs ciszta, (3): Duodenum).

Végül a szeromuszkuláris réteg 6 cm-es antrális hosszanti varrását abszorbeálható anyaggal végeztük el, hogy megerősítsük a gyomor falát az eltávolított ciszta helyén. A szivárgás hiányát metilénkék teszttel ellenőriztük. A mintát histopatológiai elemzésre küldték, amely kimutatta, hogy a reszekció teljes és mentes a gyomor lumenjének megsértésétől (4. ábra).

A reszektált antropylorikus gyomor duplikáció vázlatos rajza.

A ciszta kórszövettani elemzése (8 × 5 × 5 cm) megerősítette a nem kommunikáló rövid tubuláris gyomor duplikáció diagnózisát. A diagnózis a következő kritériumokon alapult: i) a ciszta fala szomszédos volt a gyomor falával, ii) a cisztát simaizom vette körül, amely folytonos volt a gyomor izomával; és iii) a belső ciszta falát a gyomornyálkahártya hámja szegélyezte [6]. Nem találtak rosszindulatú daganatra utaló bizonyítékot. A kezdeti posztoperatív követés, beleértve a klinikai vizsgálatot és a vérvizsgálatokat, eseménytelen volt. A műtét utáni oesogastroduodenalis opacifikáció megerősítette a szivárgás hiányát.

Hat hónappal a műtét után a beteg tünetmentes maradt, visszanyerte fogyását, és a CT-vizsgálat nem mutatta a kiújulás jeleit (5. ábra).

6 hónappal a műtét utáni számítógépes tomográfia: Nincs visszatérő gyomorelváltozás (nem specifikus pylorus megvastagodás).

Vita

A tápcsatorna duplikációját általában a következő három jellemző határozza meg: a gyomor-bélrendszer nyálkahártyájának hámbélése, jól fejlett simaizom jelenléte a falban és társulás a gyomor-bél traktushoz [6]. A gyomor duplikációja egy ritka veleszületett rendellenesség, amely az összes tápcsatorna duplikáció 2–4% -át teszi ki; Az esetek 70% -át 12 éves kor előtt diagnosztizálják (többnyire az epigasztrikus tapintható tömeg miatt azonosítják őket). [1] Felnőtteknél gyakran tünetmentes vagy olyan nem specifikus tünetekkel jár, mint hasi fájdalom, hányás, fogyás, hematemesis vagy melena [2].

A gyomor duplikációinak fő helyei a nagyobb görbület és a gyomor antrum (pre-pylorus terület). Két anatómiai forma lehetséges: hosszú csöves (25%) és rövid csöves vagy cisztás (75%) [2]. A gyomor duplikációi gyakran társulnak a hasnyálmirigy heterotopiájával, vagy az esetek 30% -ában nyelőcső atresiával, duodenális duplikációval vagy urogenitális szerv duplikációval. Ritkán fordulnak elő olyan szövődmények, mint a környező szervek összenyomódása, az epeutakkal való kommunikáció, a gasztrokóliás sipoly, a vérzés vagy a pangás okozta fertőzések. A karcinogenezis lehetősége rendkívül ritka [3].

A gyomor duplikációjának differenciáldiagnózisában figyelembe kell venni az elváltozások egyéb okait. Különösen a szilárd daganatok (pl. Gyomor-bél stromális daganatok, neurogén daganatok, adenokarcinómák) cisztás degenerációja, amely a nem megfelelő vérellátás miatt nagy tömegű központi nekrózis következménye lehet. Más jóindulatú daganatok, például lymphangioma vagy leiomyoma, cisztás mellékvese elváltozások, hasnyálmirigy-heterotopia vagy pszeudociszták, epitheliális zárvány ciszták vagy a lép parazita cisztái is utánozhatják a gyomor duplikációit és megkérdőjelezhetik a végső diagnózist.

A gyomor duplikációjának diagnosztizálását főleg endoszkópos ultrahangvizsgálattal (EUS) érik el. Az EUS szerepe döntő a submucosalis elváltozások diagnosztizálásában és osztályozásában. Ez lehetővé teszi a ciszta határainak pontos vizualizálását a szomszédos gasztrointesztinális struktúrákkal. Segít megkülönböztetni a szilárd és a cisztás elváltozásokat, valamint irányítja a szövetmintavételt a citohisztológiai vizsgálat érdekében, ami elengedhetetlen a differenciáldiagnózishoz más elváltozásokkal és a ciszta rosszindulatú transzformációjának kizárásához [7]. Az EUS-t gasztroszkópiával, gasztroduodenális opacifikációval és mágneses rezonancia képalkotással (MRI) is használják morfológiai feltáráshoz.

A gyomor duplikációjának teljes reszekciója az arany standard. Egyéb műtéti lehetőségek: (a) a közös fal egyszerű kivágása, (b) bypass és (c) részleges vagy teljes gastrectomia. A duplikáció rosszindulatú átalakulásához radikális gasztrektómia szükséges limfadenectomiával [4,5].

A gyomor duplikációit hat esetben kezelték minimálisan invazív technikákkal az irodalomban. A helyszínek két esetben antrálisak voltak, két másik esetben közel a cardiához, egy esetben fundushoz, egy másik esetben végül a gyomor hátsó falához. Öt esetet laparoszkóposan reszekáltak, egy laparotómiává alakítással, egy pedig endoluminális technikával. Mindezek a beavatkozások lehetővé tették a gyomor duplikációjának teljes reszekcióját különböző műtéti technikákkal, például antral gastrectomiával, ékreszekcióval vagy endoszkópos reszekcióval [1,4,7].

Az első, 2003-ban laparoszkóposan kezelt eset előtt a szerzők többsége nyílt eljárásokat írt le a gyomor duplikációinak kezelésére, amelyek többnyire a gyomor proximális részén helyezkedtek el (szemfenék, kisebb görbület); az eljárások magukban foglalták a ciszta teljes reszekcióját [8], endoszkópos [9], műtéti [10, 11] vagy a gyomor duplikációja és a gyomorüreg közötti széles kommunikációt, valamint a teljes vagy részleges gyomoreltávolítást [12].

A minimálisan invazív kezelés fontos lehet a posztoperatív morbiditás (például tüdőfertőzés), a bélműködés korábbi helyreállítása, a diéta korábbi kezdési ideje vagy a kevesebb vérveszteség szempontjából. Sőt, rövidebb kórházi tartózkodást tesz lehetővé. Végül azonos túlélési arányt kínál a rosszindulatú gyomorbetegség kezelésére szolgáló nyílt műtéthez képest [13–16].

A szakirodalom áttekintése nem talált pontos halálozási arányt a felnőtteknél a gyomor duplikációs ciszta laparoszkópos reszekciója kapcsán, és nem jelentettek jelentéseket magával a patológiával kapcsolatban. Csak egy, a gyermekekre vonatkozó cikket találtak, amely a műtéti kezeléssel összefüggő 10% -os halálozási arányt említette [17].

Véleményünk szerint ennek a patológiának a halálozási arányát továbbra is nehéz felmérni a duplikációs ciszta tünetmentes jellege és fejlődése miatt, amely magában foglalhatja a ciszta rosszindulatú átalakulását vagy kiterjesztését más szervekre, és amely súlyos szövődményeket, például súlyos hasnyálmirigy-gyulladást válthat ki, gastrocolicus fistulák, gyomor- vagy nyombélszűkület vagy epeúti kommunikáció.

A jelen esettanulmányban, csakúgy, mint a többi esettanulmányban, a beteg tünetei nem voltak specifikusak (hányinger, hányás, epigasztrikus fájdalom). Az irodalomban említett ciszták legtöbb esete 5 cm-nél kisebb volt [18].

Esetünkben azonban a ciszta átmérője 8 × 5 cm volt. Ez a méret valószínűleg felelős volt olyan tünetekért, mint a hányás, az étvágytalanság és a súlyvesztés a páciensünknél.

A preoperatív munka során MRCP-t végeztek az epeutak és a hasnyálmirigy-csatorna vizualizálása és a lehetséges kommunikáció vagy kompresszió felderítése céljából [19]. Ezt az irodalom ritkán írja le. Esettanulmányunkban a gyomor duplikációja az antropylorus régióban volt, fontos cefalis pancreas és paraduodenalis kiterjesztéssel.

A választott kezelés ebben az esetben megfelel az arany standardnak: az elváltozás teljes laparoszkópos műtéti reszekciója intraoperatív gasztroszkópia vagy nyílt műtétté történő átalakítás nélkül [1,2,7].

Következtetések

Összefoglalva, a jelen esettanulmány az első disztális gyomor duplikációs ciszta hasnyálmirigy- és paraduodenalis kiterjesztéssel, amelyről az irodalomban beszámoltak és amelyet laparoszkópos megközelítéssel teljesen reszekáltak.

Lábjegyzetek

Nyilatkozatok

Nincs pénzügyi támogatás forrása.

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek versengő érdekeik.

Beleegyezés

A betegtől írásos tájékoztatáson alapuló beleegyezést kaptak az esetjelentés és a hozzá tartozó képek közzétételéhez.