A laparoszkópos adhesiolysis szerepe a visszatérő, tapadó betegek kezelésében

A laparoszkópos adhesiolysis szerepe visszatérő, tapadó bélelzáródásban szenvedő betegek kezelésében Menoufia Medical Journal

Ayman A Albatanony 1, Mohammed H El Meligy 1, Mohamed A Dorbok 2
1 Általános sebészeti osztály, Orvostudományi Kar, Menoufia Egyetem, Menoufia, Egyiptom
2 Általános sebészeti osztály, Damanhour Medical National Institute, Damanhour, El Beheira kormányzóság, Egyiptom

Benyújtás dátuma	2017. október 03
Az elfogadás dátuma	2017. december 06
A webes közzététel dátuma	2019. június 25

Levelezési cím:
Mohamed A Dorbok
Általános Sebészeti Osztály, Damanhour Medical National Institute, Damanhour 22516, El Beheira kormányzóság
Egyiptom

A támogatás forrása: Egyik sem, Összeférhetetlenség: Egyik sem

DOI: 10.4103/mmj.mmj_688_17

Kulcsszavak: adhesiolysis, bélelzáródás, laparoszkópia, posztoperatív adhéziók, kiújulás

Hogyan idézhetem ezt a cikket:
Albatanony AA, El Meligy MH, Dorbok MA. A laparoszkópos adhesiolysis szerepe a visszatérő, tapadó bélelzáródásban szenvedő betegek kezelésében Menoufia Medical Journal. Menoufia Med J 2019; 32: 499-505

Hogyan lehet megadni ezt az URL-t:
Albatanony AA, El Meligy MH, Dorbok MA. A laparoszkópos adhesiolysis szerepe a visszatérő, tapadó bélelzáródásban szenvedő betegek kezelésében Menoufia Medical Journal. Menoufia Med J [online online] 2019 [idézve: 2020. december 14.]; 32: 499-505. Elérhető: http://www.mmj.eg.net/text.asp?2019/32/2/499/260911

A hasi tapadások rendellenes mióma sávok, amelyek a szervfelületek vagy a hasüreg falai között kötődnek. A hasi műtét a laparotomiával az adhéziók elsődleges oka, és az adhéziók kialakulását tekintik a hasi műtéti expozíciót követő leggyakoribb fiziológiai reakciónak [1] .

A posztoperatív adhéziók szövődményei közé tartozik a bélelzáródás, a krónikus hasi fájdalom, a nők meddősége és a reoperatív beavatkozások során tapasztalt nehézségek [2] .

A posztoperatív adhéziók a bélelzáródás egyik leggyakoribb oka. A bélelzáródás összes esetének 40% -áért felelősek, de a vékonybélelzáródás (SBO) 65-75% -át elsősorban rosszindulatú daganatok és csak ritkán adhéziók okozzák [3]. .

A ragasztó SBO esetek nagy része nem operatív módszerekkel oldódik meg, például éhgyomorra és orális kontrasztanyag lenyelésével; a betegek jelentős részének azonban sürgősségi műtétre lesz szüksége [4] .

A ragasztó SBO visszatérő jellege jelentős klinikai problémát jelent. A műtét új tapadásokat indukálhat, míg a konzervatív kezelés nem távolítja el az obstrukció okát [5] .

Miután Bastug 1991-ben elvégezte az SBO első sikeres laparoszkópos adhesiolízisét, egyre több sebész fogadta el egyre jobban a laparoszkópos adhesiolízist, annak kevésbé intraabdominális tapadásai, alacsony morbiditása, rövidebb kórházi tartózkodása és gyorsabb gyógyulása miatt [6] .

A tanulmány célja a laparoszkópos adhesiolysis szerepének felmérése a tapadó bélelzáródás visszatérő rohamaival rendelkező betegek kezelésében.

Ezt a prospektív vizsgálatot 20 olyan beteg egymást követő mintáján végezték el, akiket a Menoufia Egyetemi Kórházba és a Damanhour Orvosi Országos Intézetbe vittek be, és akik teljesítették a tanulmányba beiratkozási és kizárási kritériumokat a 2016. április és 2017. február között. 2017 augusztusában készült el.

Erkölcsi kérdés

A vizsgálat során követett eljárás összhangban van a Menoufia Orvostudományi Kar és a Damanhuri Orvosi Országos Intézet etikai bizottságával, és írásos beleegyezésüket vették el a betegektől vagy gondviselőiktől.

Felvételi kritériumok

A visszatérő, posztoperatív, tapadó bélelzáródásban szenvedő betegek (legalább két bélelzáródási rohamot tapasztaltak), amelyek konzervatív kezeléssel javultak.

Kizárási kritériumok

A peritonitisben szenvedő, súlyos hasi feszülésben, terhességben, májbetegségben szenvedők és a korábban megerősített vagy erősen feltételezett hasi rosszindulatú daganatok kizárásra kerültek.

Valamennyi beteget operáció előtt részletes kórelőzmény-vizsgálatnak és klinikai vizsgálatnak vetettek alá. Legutóbbi vizsgálataikat a nyilvántartásban szereplő aktáikból módosították.

Elektív laparoszkópiát végeztek úgy, hogy a beteg fekvő helyzetben volt, altatásban. Az anesztézia indukálásakor minden beteg megfelelő egyszeri adag profilaktikus antibiotikumot (harmadik generációs cefalosporin) kapott.

Videomonitorokat helyeztek el az asztal élén, ha az előző műtét a has felső részén, vagy a lábnál, ha az alsó hason történt. A sebész a videomonitor másik oldalán állt.

Az életkor és nem szerinti megfelelő nasogastricus cső és vizeletkatéter behelyezése után a hasba nyílt megközelítéssel vagy a Veress-tűn keresztül jutottak el a korábbi műtétek hegeitől.

A Veress-tű használatakor a fecskendőtesztet annak igazolására hajtották végre, hogy a tű hegye nem az edényben vagy a belekben volt, az alábbiak szerint: 5 ml normál sóoldatot (0,9%) injektáltunk a Veress-tűn keresztül. Ha a sóoldat bejutott a hasüregbe, azt nem lehetett újra belélegezni. Ha a sóoldatot újból felszívtuk, ez azt jelentette, hogy a Veress-tű hegye zárt üregben vagy újonnan kialakult térben van.

Gyermek vagy nagyon vékony beteg műtéténél a nyitott Hasson-technikát választották, mivel potenciálisan fennáll a veszélye a trokárral kapcsolatos sérüléseknek, főleg az elsődleges portnál, mert korlátozott a hasürük, így a zsigerek és a fő erek közelebb a hasfalhoz.

A pneumoperitoneumot szén-dioxid 14 mmHg maximális nyomásig történő befúvatásával állapították meg. Közvetlen látás mellett a fennmaradó portokat a hasüreg és a tapadási helyek kezdeti teleszkópos kiértékelése alapján helyeztük be, hogy hozzáférhetővé tegyük a vágáshoz. A beleket atraumatikus fogókkal manipulálták, az adhéziókat éles és tompa boncolás kombinációjával azonosították és lizálták. A bélkárosodás és a tapadás kialakulásának megismétlődésének minimalizálása érdekében a hemosztázis kivételével a diatermiát nem alkalmazták.

Miután a megfelelő adhesiolysis befejeződött, a lizált területet alaposan megvizsgálták az esetleges vérzés és a bél sérülései szempontjából. A portokat látás alatt eltávolítottuk, miután a tubális lefolyót behelyeztük. A 10 mm-nél nagyobb fasciális hibákat nem felszívódó varratokkal zártuk le, hogy megakadályozzuk a port-site sérv kialakulását.

A műtét után a betegeket a következőképpen kezelték:

A betegeket nulla szájon át intravénás folyadékon tartották, amíg a bél aktivitása hallható bélhangok és a flatus vagy a mozgás útján vissza nem állt. A bélműködés visszanyerése után a nasogastricus csövet eltávolítottuk, és először orális folyadékokat kezdtünk, majd puha étrendet követtünk.

A sebfertőzést, a posztoperatív ileust, a peritonitist és egyéb általános szövődményeket - például mélyvénás trombózist és mellkasi fertőzést - ha van ilyen - feljegyezték és gondozták. A betegeket az orális táplálkozás tolerálása után engedték el, és elegendő fájdalomcsillapítást értek el. Feljegyezték a posztoperatív kórházi tartózkodás időtartamát. A betegeket arra kérték, hogy 1 hét, 1, 3 és 6 hónap elteltével kövessék nyomon a későbbi szövődményeket, például a kikötői sérv, az obstrukció kiújulása és az újbóli beavatkozás szükségességét.

Statisztikai analízis

Az adatokat a számítógépre vittük és elemeztük az IBM SPSS szoftvercsomaggal, a Windows 20.0 verzióval (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) és a MedCalc 13 for Windows (MedCalc Software BVBA, Ostend, Belgium) segítségével. A kvalitatív adatokat számok és százalékok felhasználásával írták le. Az eloszlás normalitásának ellenőrzésére Kolmogorov – Smirnov tesztet alkalmaztunk. A mennyiségi adatokat tartomány (minimum és maximum), átlag, SD és medián felhasználásával írtuk le.

A betegek többségénél (12) két korábbi bélelzáródási roham volt (60%), míg csak kettő (10%) négyszeres rohamot szenvedett. A többi hat betegnél (30%) háromszor voltak rohamai [1. táblázat].

A laparoszkópos hozzáférést a köldökön keresztül végezték 13 esetben (65%). Palmer-pontot és a jobb oldali megfelelő pontot használták belépési helyként azoknál a betegeknél, akiknél a korábbi műtétek középvonalában hegek voltak (30%). A bejutás a jobb alsó negyeden keresztül történt egyszer (5%). A kikötő elhelyezése során nem voltak komplikációk [1. táblázat].

Az esetek többségében (80%) tapadást találtak a has alsó részén. [1. táblázat] azt mutatta, hogy 17 esetben (85%) csak három portot használtak. A másik három (15%) esetben további portra volt szükség.

Összességében a betegek 95% -a javult a laparoszkópos adhesiolysis után. A 6 hónapos követési periódus alatt csak egy betegnél (5%) fordult elő ismételt obstrukciós roham, amely konzervatív kezeléssel javult. Nem fordult elő, hogy a kikötő területén sérv vagy újbóli működésre lenne szükség. A halandóság nulla volt.

Az intraabdominális adhéziók az operatív sérülésekre és fertőzésekre adott gyulladásos válasz eredményeként alakulnak ki. Ezek az adhéziók képviselik a fibrin lerakódása és lebomlása közötti egyensúlyhiány hatását. Bár hasi és kismedencei műveletek után szinte minden beteget eredményeznek, csak egy kisebbségnél jelentkeznek tünetek, és még kevesebben szenvednek a bélelzáródás morbiditásában [7] .

A ragasztó SBO mind a betegek, mind a sebészek számára nehezen kezelhető betegség. A peritoneális tapadások az SBO leggyakoribb okai, az esetek 65–75% -át teszik ki. A hasi és kismedencei műtéteket követő betegek kockázata egész életen át tart [7] .

Az olyan intraoperatív technikák, mint az aprólékos vérzéscsillapítás, a szövetek kíméletes kezelése, a peritoneális disszekció minimalizálása, a bél vagy az epe kiömlésének elkerülése, keményítő nélküli kesztyű használata és a fennmaradó varratanyagok eltávolítása olyan alapelv, amelyet minden betegnél alkalmazni kell a a posztoperatív tapadás kialakulásának kockázata [8] .

A posztoperatív peritonealis öblítés egy ötlet, amelyet a posztoperatív adhéziók minimalizálására fejlesztettek ki, azon megfigyelés alapján, hogy a posztoperatív ascitesben szenvedő betegek ritkán panaszkodnak az adhézióval kapcsolatos rendellenességekről. Jelentős csökkenést ért el az SBO ragasztó megismétlődésének arányában [2] .

Elméletileg az inert anyagok, amelyek az első néhány kritikus napban megakadályozzák a sérült szerosális felületek közötti érintkezést, lehetővé teszik a sérült felületek külön gyógyulását, és segíthetnek a tapadás kialakulásának megakadályozásában. Különböző, biológiailag felszívódó filmeket vagy géleket, szilárd membránokat vagy folyadékzáró szereket teszteltek kísérletileg és klinikai vizsgálatokban [9] .

Az ideális gátnak biológiailag lebomlónak, biztonságosnak, nem gyulladásosnak és nem immunogénnek kell lennie, fenn kell tartania a kritikus remesothelializációs szakaszban, varratok vagy kapcsok nélkül kell a helyén maradnia, vér jelenlétében aktívnak kell maradnia, és gyorsan és egyszerűen alkalmazható. Nem szabad, hogy zavarja a gyógyulást vagy elősegítse a fertőzést [10] .

A hialuronsav – karboxi-metil-cellulóz membrán, az icodextrin-oldat, a módosított cellulózból készült kötött szövet vagy a polivinil-alkohol-alapú gélek használata bizonyos mértékig csökkenti a tapadási terhet. Azonban a tapadó SBO megelőzésének hatékonyságát még nem sikerült meghatározni [7] .

Hagyományosan a laparotomiával végzett adhesiolysis volt az SBO szokásos műtéti kezelése, amelyet adhéziók okoztak, de a nyílt műtét valószínűleg további adhéziókat okoz, a betegek akár 30% -ának is szüksége van újabb laparotomiára visszatérő obstrukció esetén [11]. .

Manapság a tüneti adhéziók, például a visszatérő SBO-ban, biztonságosan kezelhetők laparoszkóposan [12]. Így az ezzel a megközelítéssel operált betegek profitálhatnak a laparoszkópos műtét széles körben bizonyított előnyeiből: kevesebb posztoperatív fájdalom, kevesebb ileus, a sebfertőzések előfordulásának csökkenése, alacsonyabb incíziós sérv arány, rövidebb posztoperatív kórházi tartózkodás, esztétikai előnyök és csökkenés a jövőbeni adhéziókban [13] .

Jelen vizsgálatban a tapadó bélelzáródás legnagyobb előfordulási gyakorisága (35%) a 31 és 40 év közötti betegek körében volt.

Ez hasonló az Al-Amiri és Muhi [14] által 2013-ban végzett 108 vizsgálatban elért eredményekhez. Megállapították, hogy a tapadó bélelzáródás csúcsa 32,4% volt a 30–39 éves korosztályban.

Vizsgálatunkban a férfi és a nő aránya 1,5: 1 volt, és ez a posztoperatív adhezív bélelzáródás előfordulásának enyhe növekedését mutatja a férfi nemben.

Ez hasonló Kuremu és Jubi [15] által 2006-ban Dél-Afrikában elért eredményekhez. Megállapították, hogy a férfi és a nő aránya 1,6: 1. Ezzel szemben Sastry et al. [7] beszámolt arról, hogy a nők nagyobb kockázattal járnak a posztoperatív ragasztó SBO-val szemben, mint a férfiak, még a nőgyógyászati indikációk miatt végzett műtétek kizárása után is.

Vizsgálatunkban a vakbélműtét volt a leggyakoribb korábbi műtét, amely postoperatív tapadó bélelzáródást okozott.

A vakbélműtét utáni obstrukciók magas számának tükröznie kell azt a tényt, hogy ez egy általánosan végrehajtott műtét, és nem azt, hogy az appendicectomia különösen hajlamos az obstrukció előidézésére [16]. .

Leung et al. [17] beszámolt arról, hogy az appendectomiát követő SBO aránya felnőtteknél 2,8%. A vakbélgyulladásos vakbélműtétet követő SBO kialakulásának kockázati tényezői a vakbél perforációja, a középvonal metszése és a krónikus vakbélgyulladás.

A posztoperatív, ragasztó bélelzáródás gyakorisága magasabb volt azoknál a betegeknél, akiknél korábban sürgősségi műtétet végeztek, mint azoknál, akiknél korábban volt műtét.

Ez összehasonlítható a Raja által elért eredményekkel et al. [18] Indiában 2016-ban a különböző hasi metszéseket és műtéteket követő posztoperatív adhéziókról szóló tanulmányukban. Beszámoltak arról, hogy az esetek 64% -ában posztoperatív, tapadó bélelzáródás történt egy előzetes sürgősségi műtét után, 36% -ában pedig egy választható eljárás után.

A laparoszkópos kezelést mind a 20 betegnél megkísérelték. A vizsgálatba való belépés előtt az SBO támadásai miatt a kórházi kezelés átlagos száma 2,5 volt. Minden korábbi epizód csak konzervatív nem sebészeti kezeléssel oldódott meg.

Különleges gondot fordítottak a kezdeti kikötőhely kiválasztására. A korábbi műveletek, a korábbi bemetszések nagysága és helyzete, valamint az SBO eredete a preoperatív hasi radiológiai vizsgálatok alapján meghatározták a kezdeti kikötőhelyet. A hasüreget szűz részben, az esetleges korábbi hegektől és tapadásoktól távol, nyílt technikával vagy Veress tűvel vezették be.

Az esetek többségében (80%) a tapadások helye az alsó hasban volt. Ez hasonló a Wang által kapott eredményekhez et al. [19] Kínában a laparoszkópos adhesiolysis hatékonyságának, biztonságosságának és eredményének értékelésére a visszatérő SBO esetében.

A sikeres teljes laparoszkópos adhesiolysis a 20 beteg közül 18-nál (90%) volt megvalósítható. Két esetben (10%) laparotómiára való áttérésre volt szükség, mivel a bélperforáció adhesiolysis során vagy sűrű, matt tapadás miatt következett be.

Az O'Connor és Winter által végzett áttekintő tanulmányban [20] az SBO-ban szenvedő betegeknél a laparoszkópos műtétből nyílt műtétre való áttérés aránya 29% volt.

Véleményünk szerint az alacsony konverziós ráta fő tényezője annak tudható be, hogy az esetek 100% -át akut obstrukció hiányában elektromosan hajtották végre.

A laparoszkóposan befejezett 18 esetben három esetben (15%) intraoperatív szövődmények voltak jelen. Ez összehasonlítható a Sato eredményeivel et al. [21], a laparoszkópos adhesiolysis hatékonyságának és kimenetelének értékelésére a visszatérő posztoperatív SBO-val kezelt betegek kezelésében. Beszámoltak arról, hogy iatrogén bélsérülések fordultak elő laparoszkópos adhesiolysis során három esetben 14-ből, akiknél az adhesiolysis laparoszkóposan fejeződött be.

Az esetek többségében három portot használtak; egyet a fényképezőgéphez és két működő portot. Ha a bél szerosális könnyeinek helyreállítása vagy a húgyhólyag sérülése során szükség van rá, további portot helyeztek be.

Ami az operációs időt és a posztoperatív kórházi tartózkodást illeti, eredményeink összehasonlíthatók a Sato által elértekkel et al. [21], aki arról számolt be, hogy az elektív laparoszkópos adhesiolysis átlagos operatív ideje 105 perc volt, az átlagos posztoperatív kórházi tartózkodás pedig 10,4 nap volt. Azokban az esetekben, amelyek laparotómiává alakultak át, az átlagos operációs idő 119 perc volt, az átlagos posztoperatív kórházi tartózkodás pedig 18,3 nap volt.

Vizsgálatunkban a betegek 95% -ánál nem fordult elő bélelzáródás egy 6 hónapos követési időszak alatt.

A megismétlődésre vonatkozó hosszú távú eredmények korlátozottak, a legtöbb sorozat átlagosan 12 és 24 hónap közötti követést jelentett [22]. Navez et al. [23] beszámolt arról, hogy a laparoszkóposan kezelt betegek 85% -a (34-ből 29) tünetmentes volt, átlagosan 46 hónapos követéssel. Sato et al. [21] a leghosszabb követést követő vizsgálatban (átlag: 61,7 hónap) beszámolt arról, hogy a laparoszkóposan kezelt betegek 87,5% -a (16-ból 14) tünetmentes volt.

A visszatérő posztoperatív ragasztó bélelzáródás esetén a laparoszkópos adhesiolysis kivitelezhető és biztonságos, tapasztalt kezeknél magas a sikerarány, és minimális perioperatív morbiditást eredményez. A laparotómiára való áttérést fontolóra kell venni, ha laparoszkópos technikák alkalmazásával nehéz vagy veszélyes a bélhurok elkülönítése.