A vastagbélrákos műtétet követő ismétlődő ragasztó vékonybélelzáródás hosszú távú eredményei kedveznek a műtéti kezelésnek

Társított adatok

Absztrakt

A ragasztó vékonybélelzáródást (ASBO) általában a posztoperatív adhéziók okozzák, és más eljárásoknál gyakrabban társulnak vastagbélműtétekkel. Összehasonlítottuk az ASBO operatív és konzervatív kezelésének eredményeit az elsődleges vastagbélrák műtét után.

Retrospektíven áttekintettünk 5060 beteget, akiken gyógyító műtéten esett át primer vastagbélrák; E betegek 388-at (7,7%) visszafogták SBO diagnózisával. Elemeztük e betegek klinikai lefolyását műtétük okaira hivatkozva.

Az elemzett 388 SBO-beteg közül 170-nél diagnosztizálták az ASBO-t. 3-, 5 és 7 éves ismétlődésmentes túlélési arányuk 86,1%, 72,8% és 61,5% volt. A medián követési időszak 59,2 hónap volt. A műtéti kezelés nélküli ASBO ismételt konzervatív kezelése magasabb kiújulási arányhoz vezetett: az első felvétel után 21,0%, a második után 41,7%, a harmadik után 60,0% és a negyedik után 100% (P =, 006). Az első és a negyedik kórházi kezelés során ASBO-val felvett betegek 19,2% -ának, 22,2% -ának, 50% -ának és 66,7% -ának volt szükség műtéti kezelésre. Az obstrukció miatt ismételt kórházi kezelés a műtéti kezelés nagyobb lehetőségéhez vezetett (P = 0,001). Az első felvétel alkalmával 27 műtéti kezelésben részesült beteg közül 6-ot (17,6%) visszavettek SBO diagnózissal, de a műtéttel kezelt betegeknél további SBO-epizód nem volt.

Azoknál a betegeknél, akiknél az ASBO-t operatív kezelés alatt állják, csökkent a kórházi kezelést igénylő kiújulás kockázata, míg az ismételt konzervatív kezeléssel rendelkező betegeknél nagyobb a megismétlődés kockázata, és operatív kezelést igényelnek. Figyelembe kell venni az ismétlődő SBO operatív irányítását.

1. Bemutatkozás

A hasi tapadások jelentik a bélelzáródás leggyakoribb okát, és a vékonybélelzáródások (SBO) 60-75% -áért felelősek. [1,2] Az előző műtét a legfontosabb tényező, amely hajlamosítja az adhéziók kialakulását, a jelentett incidencia> 90% a laparotómiát követően. [3] A ragasztó SBO (ASBO) gyakori orvosi probléma, amely általában kórházi felvételt igényel. A nyílt hasi műtétek után az ASBO előfordulását 12% és 53% között becsülték meg, de ez az incidencia nagyobb laparotomia után növekszik. [3–6] Az SBO-hoz általában társuló operatív eljárások a colectomia, a méheltávolítás és az appendectomia; A vastagbél-műtétek beszámolók szerint több adhéziót eredményeznek, mint más eljárások. [1,7–9]

Az ASBO-k megfelelő kezelést igényelnek, megfelelő diagnosztikai és terápiás úton. Mivel ennek a klinikai problémának a természetes lefolyása még mindig nem világos, folyamatos vita folyik arról, hogy operálni kell-e. A jelenlegi kezelési lehetőségek közé tartozik az akut hasi vagy sérült bélperfúzió klinikai tüneteinek megjelenése, konzervatív kezelés és feltáró műtét az SBO felbontásának meghiúsulásának okának meghatározására. A konzervatív vezetés indikációi, hossza és a megfelelő műveletek időzítése azonban továbbra is ellentmondásos. Sok betegnél az SBO műtét nélkül megoldódik. A sikeres konzervatív kezelés azonban olyan adhéziókat hagyhat maga után, amelyek az obstrukció megismétlődését okozhatják. Az operatív irányítás új tapadások kialakulásához vezethet, amelyek viszont hozzájárulhatnak a kiújuláshoz. [9,10] Így a kezelési módszer (operatív vagy konzervatív) jelentősen befolyásolja a kiújulás kockázatát, és a konzervatív módon kezelt betegeknél a legmagasabb a kiújulás aránya. [7,11,12]

Jelen tanulmányban értékeltük az operatív és konzervatív kezelés és a feltáró műtét eredményeit ASBO-ban szenvedő betegeknél a vastagbélrák (CRC) elsődleges műtétje után.

2. Módszerek

Visszamenőlegesen felülvizsgálták 6054 beteg orvosi dokumentációját, akiket 2005 januárja és 2009 decembere között CRC-vel műtöttek az Asan Medical Centerben (Szöul, Korea) 2005. január és 2009. december között. Ebből a 6054 esetből 994-et kizártak palliatív műtéten vagy visszatérő rákos műtéten; A fennmaradó 5060 betegből 388-at (7,7%) visszafogtak az SBO diagnózisával. Ebből a 388 esetből 218 beteget nem elemeztek tovább a kizárási kritériumainknak megfelelően (ábra (1. ábra). 1). Kizártuk azokat a betegeket is, akiket a kezdeti vastagbél-műtét után 30 napon belül vettek fel. Ebben a vizsgálatban 170 páciensből álló végső kohort (3,36%) elemeztünk.

A betegek bevonásának kritériumai.

Valamennyi beteg laboratóriumi vizsgálatot és sima hasi radiográfiát kapott. Ezen betegek több mint 90% -a hasi CT-t is kapott. Az orális kontrasztot általában nem alkalmazták a kezdeti diagnózishoz a jelenlegi vizsgálati betegeknél, mert hányást vagy súlyosbíthatja a bél dilatációját. Néhány sebész azonban szájon át adott gastrografint használt diagnosztikai és terápiás célokra, ha a pácienst nem akadályozták meg teljesen.

Kórházunk legtöbb sebésze ugyanazt a protokollt használja a posztoperatív kezeléshez és az SBO konzervatív kezeléséhez. A műtét utáni szokásos kezelési rend a műtét utáni első napon korty vizet, a második napon folyékony étrendet és a harmadik napon lágy étrendet tartalmaz. A posztoperatív időszakban rutinszerűen nem használunk nasogastricus (NG) csövet a központunkban. A szokásos konzervatív kezelés magában foglalja az éhezést, az intravénás folyadékinfúzió alkalmazását és a bél dekompresszióját NG csővel obstruktív tünetekkel (hányinger vagy hányás) szenvedő betegeknél. A műtéti kezelés feltáró laparotómiát foglal magában adhesiolízissel, vékonybél reszekcióval vagy anélkül.

A jelen vizsgálati protokollt az Asan Medical Center intézményi felülvizsgálati testülete (nyilvántartási szám: S2016–1685–0001) hagyta jóvá, a Helsinki Nyilatkozattal összhangban.

2.1. Statisztikai analízis

A peritonealis vetés okozta, vagy a kiújulással összefüggő műtét után kialakult SBO (n = 153, 39,4%);

SBO, amely egy másik hasi műtét után alakult ki (egy másik primer rák, kolecystectomia vagy appendectomia; n = 47, 12,1%);

SBO, amelyet anastomosis szűkület, hasfal sérv vagy sugárzási enteritis okoz (n = 11, 2,8%);

Sürgősségi művelet az első felvételkor (n = 7, 1,8%) a bél ischaemia (n = 5) és az instabil életjelek (n = 2) miatt.

Asztal 1

Az ASBO betegek klinikopatológiai jellemzői ebben a vizsgálatban.

(A) A betegek megoszlása a kezelés menedzsmentje szerint. (B) Az SBO megismétlődési és működési aránya a megismétlődés epizódja szerint. SBO = vékonybélelzáródás.

Az első felvételkor összesen 16 (59%), a másodiknál 5 (63%), a harmadiknál 4 (80%) beteget konzervatív kezelés sikertelensége miatt műtéten esett át. A konzervatív kezelés kezdetétől a műtétig eltelt átlagos idő 7 nap volt az első felvételkor, 4 nap a második, 1 nap a harmadik és 1,5 nap a negyediknél. Nyolc betegnél az első felvételkor (30%), 1-nél a másodiknál (12%) és 1-nél a harmadiknál (20%) műtéten esett át a tünetek (kezelhetetlen fájdalom, instabil életjelek és fojtás) súlyosbodása miatt konzervatív kezelés alatt menedzsment (táblázat (2. táblázat, 2).

2. táblázat

Műtéti eredmények a vizsgálati betegeknél a felvételek száma szerint.

A műtéti csoportban a műtét okai a konzervatív kezelés sikertelensége (59%), iszkémiás tünetek (kezelhetetlen fájdalom, leukocitózis vagy instabil életjelek) voltak a konzervatív kezelés során (30%), valamint az ischaemia vagy a zárt hurokelzáródás a diagnózis felállításakor (11%). 5 napon belül 13 beteget műtöttek meg, és a műtét utáni átlagos tartózkodási idő 11 nap volt (1. kiegészítő táblázat). E 13 eset közül 5 betegnél adhesiolysis volt, hatnál a vékonybél reszekciója és anastomózisa volt, kettőn bypass műtéten esett át. Ezzel szemben az a 14 beteg, akiket 5 nap után műtöttek, átlagos tartózkodási ideje 19 nap volt. Ezen esetek közül 3 betegnél adhesiolysis volt, 7-nél a vékonybél reszekciója és anastomosisa volt, 3-nál bypass műtéten esett át, 1-nél pedig kiterjedt jobboldali hemicolectomia történt. Azoknál a betegeknél, akiket 5 napon át műtöttek, hosszabb volt a kórházi tartózkodás a műtét után (P = .022), de nem volt magasabb a szövődményük (P = .117) vagy a bél reszekciója (P = .094, 1. kiegészítő táblázat).

Azon betegeknél, akiket az első felvétel alkalmával műtéti kezelésnek vetettek alá, hosszabb volt a kórházi tartózkodás (23 nap), mint a konzervatív kezelésű betegeknél (11 nap), és ez a különbség statisztikailag szignifikáns volt (P 1 visszafogadás (P = .212). a műtéti csoportba sorolva 2-nek (6%) volt szüksége műtéti kezelésre a visszatérő SBO-val, míg a konzervatív csoportban 13 betegnél (9%) műtétre volt szükség (OR, 0,6; 95% CI, 0,1–2,9; P =, 549).

A bél reszekciós aránya, morbiditása, a posztoperatív kórházi tartózkodás hossza és a műtét ideje a műtéttel kezelt betegeknél hasonló volt a felvételek számától függetlenül (2. táblázat). A műtéttel kezelt betegek bél reszekciós aránya az első felvételnél 52%, a másodiknál 38%, a harmadiknál 60%, a negyediknél 50% volt. A posztoperatív kórházi tartózkodás időtartama az első felvételnél 11, a másodiknál 12 nap, a harmadiknál 17 nap, a negyediknél 9 nap volt. A művelet átlagos időtartama az első felvételkor 150 perc volt, a másodiknál 103 perc, a harmadiknál 93 perc, a negyediknél 119 perc. A műtét és az étrend (lágy étrend) közötti időtartam az első és a harmadik felvételnél 7, a második és a negyedik felvételnél 6 nap volt. Az NG cső használatának időtartama a posztoperatív periódusban 3 nap volt az első felvételnél, 1 nap a második felvételnél, 2 nap a harmadik felvételnél és 1 nap a negyedik felvételnél (táblázat (2. táblázat) .2). 2 esetben fordult elő posztoperatív morbiditás sebből, egy az elsőnél és egy a második felvételnél, de nem volt posztoperatív haláleset.

Az elsődleges vastagbél-műtét és a ragasztó SBO első felvétele közötti kórházi ápolás átlagos időtartama 14,8 ± 20,4 hónap volt. A 3, 5 és 7 éves SBO kiújulásmentes túlélési arány az egész betegcsoport esetében 86,1% ± 3,0%, 72,8% ± 4,5% és 61,5% ± 6,9% volt (ábra (ábra). 3 3).

Az összesített ASBO visszatérési arány az egész vizsgálati kohorsz és a műtéti csoport (betegeknél, akiket első felvételkor műtettek). ASBO = ragasztó vékonybélelzáródás.

4. Megbeszélés

Az adhéziók okozta SBO kezelése továbbra is ellentmondásos, mert bár a konzervatív kezelés nem távolítja el az obstrukció okát, a műtét új tapadásokat indukálhat. [12] Az ASBO kezelésének első lépése a nem operatív kezelés, mert biztonságos megközelítés még magas fokú vagy teljes obstrukció esetén is. Ezért a bél ischaemia vagy a fojtás bizonyítéka nélkül a bélelzáródás legtöbb esete nem operatív kezeléssel oldódik meg. [2,13–15]

Jelen tanulmányban összehasonlítottuk az operatív vagy konzervatív kezelés eredményeit ASBO-ban szenvedő betegeknél. Ez az állapot gyakori klinikai probléma a hasi műtétek után, különösen a vastagbél reszekciói és a vakbélműtétek után. [2,5] Eredményeink szerint az elsődleges CRC műtét után SBO arány 7,7% (388/5060) és 3,4% ASBO arány (170/5060). Ezek az arányok megegyeznek a szakirodalomban korábban közöltekkel, és tükrözhetik az operatív technikák, eszközök és tapadásgátló anyagok javulását. Vizsgálatunk nyomon követési ideje azonban viszonylag rövid volt (59,2 hónap), ami szintén befolyásolhatta a jelenlegi betegsorozatok alacsony ASBO arányát.

Az SBO (vagy ASBO?) Sebészeti kezelésének késedelme jelentősen megnövelheti a morbiditást és a kórházi tartózkodás hosszát. Egyes cikkek arról számoltak be, hogy a nem operatív kezelés nem haladhatja meg a 3-5 napot a nem oldódó SBO esetében, még klinikai állapotromlás hiányában is. Teixeira és mtsai [20] arról számoltak be, hogy a műtét> 72 órás késése háromszor nagyobb halálozást és kétszer szisztémásabb fertőző szövődményeket eredményez, mint az SBO (vagy ASBO?) Bemutatását követő 24 órán belül végzett műtét. Schraufnagel és munkatársai [21] arról számoltak be, hogy az ASBO műtéti beavatkozásainak késése> 4 napnál magasabb mortalitással és hosszabb kórházi tartózkodással volt összefüggésben, de nem szövődményekkel vagy bél reszekcióval. Hasonlóképpen, a jelenlegi elemzés kimutatta, hogy az ASBO betegeknél, akiket 5 nap után műtöttek, hosszabb kórházi tartózkodásuk volt (P = 0,22), de nem magasabb a szövődmények aránya (P = 0,117) és a bél reszekciója sem (P = 0,094).

A kezdeti ASBO a hasi műtét után 1 évvel a jelenlegi vizsgálati betegek 66% -ánál, az utolsó műtét után 1 és 5 évvel a sorozatunk eseteinek 31% -ánál következett be. Ez az eredmény hasonló ahhoz, amelyet Fevang és mtsai [14] jelentettek, amelyben a betegek 41% -ánál 1 éven belül tapasztaltak ragasztó SBO-t, a műtét után 1 és 5 év között pedig 26% -nál jelentkeztek. Miller és munkatársai [1] 410 beteget vizsgáltak, akiknek 1986-tól 1996-ig 675 felvételét tapasztalták a ragasztó SBO-ra. Azt találták, hogy a kezdeti ragasztó SBO-epizód után 33% -ot visszafogtak ragasztó SBO-ra. Fevang és munkatársai [14] arról számoltak be, hogy betegeik 29% -át visszafogadták. Hasonló eredményeket találtunk a jelenlegi kohorszunkban is, a jelenlegi pácienseink 21% -ánál a kiindulási ragasztó SBO-epizód után ismétlődést mutattak a követési időszak alatt.

Az ismételt műtétek többféle szövődményt okozhatnak, például rövid bél szindrómát, bélfistulát vagy enterocutan fistulát. Kórházunkban a Crohn-betegség miatt ismételt műtéten átesett betegek néha többszörös szövődményeket mutatnak. [22] E káros események elkerülése érdekében gondosan meg kell határozni az operatív irányítási megközelítést. Mivel azonban a visszatérő ASBO aránya alacsony volt a jelenlegi vizsgálati betegek körében az operatív kezelést követően, ezek közül csak 2 esetben hajtottak végre második műtétet, és nem mutattak súlyos szövődményeket.

Más vizsgálatok eredményeivel ellentétben a visszafogadásig eltelt idő nem volt szignifikánsan különbözõ azon betegek között, akiknél az elsõ felvételkor ASBO-mûtétet végeztek, és azoknál, akiket konzervatív módon kezeltek (medián, 467 vs 454 nap). Miller és mtsai [1] korábban arról számoltak be, hogy a visszafogadásig eltelt időintervallum szignifikánsan különbözött a betegsorozatban az operatív csoport (medián 2 év) és a konzervatív csoport (medián 0,7 év) között. Hasonlóképpen, Williams és munkatársai [7] bebizonyították, hogy a konzervatív módon kezelt betegeknél rövidebb idő állt rendelkezésre a visszatérő ASBO visszafogadásához (153 nap), mint a műtéttel kezelt betegeknél (411 nap). Számos tanulmány arról is beszámolt, hogy a laparoszkópia potenciálisan csökkentheti az adhézió kialakulását azáltal, hogy csökkenti a szerosális és peritoneális felületek sérülését, csökkenti a műtéti eszközökkel végzett manipuláció és visszahúzás szintjét, kisebb bemetszéseket igényel és csökkenti a vérveszteséget. [23] A jelenlegi vizsgálatban a laparoszkópos csoportban az ASBO szignifikánsan alacsonyabb aránya összhangban áll a colorectalis műtét korábbi klinikai vizsgálataival. [23,24]

Jelen tanulmányunknak volt néhány korlátozása. Az elemzés retrospektív jellege fontos korlát. A mintánk nagysága szintén kicsi volt, ezért a jövőben nagyobb sorozatokat kell elemezni, hogy megerősítsük eredményeinket. E korlátozások ellenére azonban elemzésünkbe csak azokat a betegeket vontuk be, akiket tapasztalt sebészek kezeltek egyetlen központban, szabványosított eljárásokkal, amelynek hatékonyan ellenőriznie kell a potenciálisan zavaró változókat. Egy jövőbeli nagyszabású, randomizált, kontrollált vizsgálat segít végérvényesen meghatározni, hogy a műtét előnyös-e a megismétlődés szempontjából a nem fojtott SBO-betegeknél. Különösen etikai szempontból valójában nem lenne lehetséges a súlyosság hiányában szenvedő betegeket kitenni egy sebészeti műtét kockázatának.

5. Következtetés

A legtöbb olyan betegnél, akinél először diagnosztizálták az ASBO-t, nincs visszatérő betegség, függetlenül attól, hogy operatív vagy konzervatív kezelést kap-e. Azonban az ASBO ismétlődő előfordulása esetén a kezelésüktől eltérő kimenetelűek. Az ismételt ASBO operatív kezelése csökkenti a kórházi kezelést igénylő kiújulásának mértékét. Ezzel szemben az ismételt ASBO esetek konzervatív kezelése jelentősen összefügg a visszatérő ASBO magasabb arányával. Ezenkívül a műtéti beavatkozások általános aránya a felvételek számával növekszik. Ezért meg kell fontolni az operatív irányítást az ismétlődő ASBO esetében, különösen a harmadik felvételkor.