Akut foszfát-nephropathia orális nátrium-foszfát-bélgyulladás után: krónikus veseelégtelenség nem ismert felismert oka

Absztrakt

A vese parenchymás kalciumlerakódásai általában két anion, a foszfát vagy az oxalát egyikét tartalmazzák. A két anion a vese biopsziákban különbözõ kóros tulajdonságaik alapján különböztethetõ meg: A kalcium-oxalát kettõs törése polarizált fény alatt, valamint a kalcium-foszfát és a von Kossa-folt hisztokémiai reakciója. A nephrocalcinosis olyan klinikai-patológiás egységet jelöl, amelyet szövettanilag krónikus tubulointerstitialis károsodással társuló bőséges vese parenchimális kalcium-foszfát-lerakódások jellemeznek. Klinikailag a nephrocalcinosisban szenvedő betegeknél veseelégtelenség van, jellemzően fokozatosan jelentkező és alacsony fokú proteinuria, általában Tekintse meg ezt a táblázatot:

Soron belüli megtekintése
Felugró ablak megtekintése

Demográfiai adatok és klinikai leletek ARF-ben szenvedő betegeknél OSPS bélpurgatóval történő kezelés után a

Az akut foszfát nephropathiában szenvedő betegek átlagos szérum kreatininszintje 1,0 mg/dl volt (tartomány: 0,6–1,7 mg/dl; 2. táblázat). Megjegyzendő, hogy a 21 beteg közül négynél (19,0%) enyhe volt a veseelégtelenség, a szérum kreatinin> 1,2 mg/dl volt. A 21 beteg közül 19-ben a kiindulási szérum kreatinin-meghatározást ≤4 hónappal a kolonoszkópia előtt, 11 betegnél pedig a legfrissebb kiindulási kreatinin-érték ≤ 1 hónappal korábban történt. A betegeknél ARF és átlagos szérum kreatininszint 3,9 mg/dl (tartomány: 1,8-6,7 mg/dl) volt 1 hónapos mediánnal a kolonoszkópia után. A kolonoszkópia és az ARF kezdeti felfedezése közötti intervallum a 21 beteg közül nyolcban (38,1%) ≤2 hét volt, 12 (57,1%) betegben ≤1 hónap és 18 (85,7%) betegben ≤2 hét volt.

A szérum kreatinin-változások ARF-ben szenvedő betegeknél az OSPS béllágyító kezelés után a

Az akut foszfát nephropathiát alacsony fokú proteinuria kíséri (1. táblázat). A 4. beteg kivételével, aki enyhe noduláris diabéteszes glomerulosclerosisban szenved (és 24 órás vizeletfehérje 1,2 g/d), az átlagos 24 órás vizeletfehérje 256 mg/nap, a 24 órás vizeletfehérje pedig ≤600 mg/nap mind a 13 betegnél, akiknél rendelkezésre állt a számszerűsítés. A fennmaradó hét betegnél a vizeletvizsgálat nyomfehérjét (három beteg) vagy 1+ fehérjét (egy beteg) mutatott ki, vagy fehérje szempontjából negatív volt (három beteg). A rendelkezésre álló adatokkal rendelkező mind a 20 beteg esetében a szérum kalciumszint az ARF felfedezésének idején a normális tartományba esett. A szérum foszfor meghatározása az ARF felfedezésének időpontjában vagy a nephrológiai értékelés során 16 betegnél állt rendelkezésre, közülük hétnél hyperphosphatemia volt. Ebbe beletartozott a kolonoszkópia utáni 3. napon 10,2 mg/dl foszfor a 9. páciensnél, 6,7 mg/dl a 2. napon a 12. páciensnél és 6,6 mg/dl foszfor a 3. napon az 5. betegnél. A 21 betegből tizenhárom (61,9%) nyálkás vizelet üledéke volt, míg a vizelet vörös és a fehérvérsejtek számának növekedését három, illetve öt betegnél észlelték. Sejtes gipszet egyetlen beteg esetében sem jelentettek.

A vese biopsziát átlagosan 3,8 mo és 4 mo mediánnal végeztük a kolonoszkópia után, ekkor a betegek átlagos szérum kreatininszintje 3,7 mg/dl (tartomány: 2,2-8,0 mg/dl) volt. Az ARF kezdeti felfedezése és a vese biopszia közötti időszakban a betegek többségének viszonylag stabil veseműködése volt, amit az átlagos szérum kreatininszint 3,9-ről 3,7 mg/dl-re történő minimális csökkenése bizonyít.

A posztbiopszia klinikai nyomon követése minden beteg számára elérhető volt, átlagosan 16,7 hónappal. Négy beteg folytatta ESRD kialakulását, amely vesepótló terápiát igényelt; a négy beteg egyike később sikeres veseátültetésen esett át. A fennmaradó 17 beteg közül 16-nál (94,1%) javult a vesefunkció. E 17 beteg közül az átlagos szérum kreatinin a rendelkezésre álló követési időszak végén 2,4 mg/dl volt (tartomány: 1,3–3,4 mg/dl). Bár a vesefunkció javulása figyelemre méltó, csak négy beteg érte el a szérum kreatinint. Tekintse meg ezt a táblázatot:

Soron belüli megtekintése
Felugró ablak megtekintése

Vese biopszia megállapítások ARF-ben szenvedő betegeknél OSPS bélpurgatóval végzett kezelés után a

Az uralkodó fénymikroszkópos lelet minden esetben tubuláris sérülés volt, gyakran tubuláris atrófia és interstitialis fibrosis kísérte. Az akut tubuláris degeneratív változások az összes tubulusszegmenst magukban foglalták a proximálistól a disztálisig a gyűjtőcsatornáig, és magukban foglalták az epitheliális egyszerűsítést, a luminalis ectasia-t, a proximális tubularis kefeszegély elvesztését, a megnövekedett reparatív magokat kiemelkedő nucleolusokkal, a sejtdarabok bedőlését a tubuláris luminába és a tubuláris hámsejtek. A tubuláris sérülést intersticiális ödéma kísérte. Négy betegnél az akut tubuláris degeneratív változások nem jártak jelentős tubuláris atrófiával és interstitialis fibrózissal. Ennek a négy betegnek volt a legrövidebb intervalluma a kolonoszkópiától a vese biopsziáig (≤17 d), és a tubulointerstitialis hegesedés kialakulásához szükséges idő hiányában a szövettani sérülés mintázata hasonlított leginkább az akut tubuláris nekrózisban észlelt változásokra.

A biopsziák többségében az akut tubuláris degeneratív változások krónikus, irreverzibilis tubulusos sérülésekkel jártak együtt tubuláris atrófia és interstitialis fibrosis formájában. Ezt a sérülési mintát akut és krónikus tubulointerstitialis nephropathiának nevezték, és hasonlított az akut tubuláris nekrózisban szenvedő betegek ismételt biopsziáiban megfigyelt változásokra, amelyek klinikailag nem oldódnak meg. Az akut és krónikus tubulointerstitialis nephropathiában, tubulus atrophiában és interstitialis fibrosisban szövettani eredménnyel járó 17 beteg között a mintakéreg kortikális területének átlagosan 47,1% -át (15-70% tartományba) sorolták. Mind a 17 betegnek folyamatos tubulusos sérülése volt, amely az enyhe és lokalizált (13 beteg) és a diffúz (4 beteg) tartományban volt. Az interstitialis gyulladást 16 betegnél minimálisnak vagy enyhének, ötnél mérsékeltnek minősítették; egyik beteg sem szenvedett jelentős tubulitisben. A betegek életkorának megfelelően a vaszkuláris betegségeket egy kivételével minden esetben észlelték, és az enyhe (4 eset) és a mérsékelt (13 eset) és a súlyos (3 eset) között mozgott.

Az akut foszfát nephropathia minden esetben a legjellemzőbb megállapítás a bőséges kalcium-foszfát lerakódások voltak a disztális tubulusokban és a gyűjtőcsatornákban (1. ábra). A meszesedések basofil, lekerekített betonokat képeztek, és tipikusan> 40 tubuláris profilban voltak jelen biopsziánként. A meszesedések a tubuláris hámsejtek citoplazmájában, a tubuláris luminában és kevésbé hangsúlyosan az interstitiumban helyezkedtek el. A meszesedések intenzíven festődtek a von Kossa festéssel, és nem polarizálódtak, megerősítve ezek összetételét kalcium-foszfátként. A kalcium-foszfát lerakódások egyenes szegmensekben csoportosultak, ami a medulláris sugarakban való eloszlásra utal. Noha a vesekéregben a meszesedések voltak túlsúlyban, medulláris meszesedéseket is azonosítottak.

Szövettani eredmények akut foszfát nephropathiában. (A) Basofil, lekerekített kalcium-foszfát-lerakódások vannak jelen a tubuláris hámsejtek citoplazmájában és a tubuláris luminában (hematoxilin és eozin). (B) A meszesedések intenzíven festődnek a von Kossa festéssel, megerősítve összetételüket kalcium-foszfátként. Nagyítás, × 400.

Az akut nephrocalcinosisról szóló korábbi jelentésünkben a lektin és az immunhisztokémiai festés azt mutatta, hogy a kalcium-foszfát lerakódások disztális tubulusokba és gyűjtőcsatornákba szorultak (2). Az immunhisztokémiai festés a tubuláris sejtproliferáció markáns növekedését is kimutatta (amit a Ki-67 festése bizonyít), és csökkent a Na +, K + -ATPáz festése és apikális transzlokációja.

Vita

Az OSPS egy vény nélkül kapható tisztítószer, amelyet a bél tisztítására használnak a kolonoszkópia előtt. Az ajánlott béltisztító program két 45 ml-es adagból áll, amelyeket 12 órás különbséggel kell bevenni, előző este és reggel a kolonoszkópia. Minden 45 ml-es üveg 18,8 g egybázisú nátrium-foszfátot és 4,3 g kétbázisú nátrium-foszfátot tartalmaz. Mivel csak kis mennyiségű OSPS szükséges, erősen ajánlott a bőséges folyadékbevitel (32 oz tiszta folyadék minden 45 ml-es adagnál).

Az OSPS kb. 1990 óta széles körben elterjedt bélpúgóként a kolonoszkópia előtt. A polietilénglikol alapú öblítőoldattal összehasonlítva az OSPS-hez szükséges minimális szájon át történő bevitel kevesebb páciens kellemetlenséggel, nagyobb megfeleléssel és jobb vastagbéltisztítással jár (4 ). Az OSPS beadása után a szérum elektrolit monitorozása az első 24 órában a foszfor, a nátrium, a klorid, a hematokrit és a szérum ozmolalitásának kicsi, statisztikailag szignifikáns, de gyorsan reverzibilis növekedését tárja fel (4). Az OSPS-t általában biztonságos szerként tartják számon, de vesebetegségben ellenjavallt, és óvatosan kell alkalmazni elektrolit-zavaros betegeknél.

Átmeneti hiperfoszfatémia figyelhető meg olyan betegeknél, akik OSPS-t kapnak. Egy vizsgálat, amelyben 54 beteg vett részt, a szérum foszfor átlagos növekedését 4,1 mg/dl-nél a második 45 ml-es adagolás után állapította meg (4); A szérum kalciumszint csak hét betegnél állt rendelkezésre, és minimálisan érintett volt, az átlagról 10,1-ről 9,9 mg/dl-re csökkent. Egyetlen beteg elérte a szérum foszforszintjét 11,6 mg/dl (4). Egy nagyobb tanulmány megvizsgálta az elektrolitváltozásokat 143 betegnél, akik OSPS-t kaptak, és megállapították, hogy a szérum foszforszintje átlagosan 3 mg/dl, a szérum kalciumszint pedig átlagosan 0,3 mg/dl csökken (5). Egy újabb tanulmány szerint az idősebb betegek nagyobb mértékű hiperfoszfatémiát érnek el az OSPS alkalmazása után (6). Különösen az OSPS alkalmazása után a szérum foszfor növekedése átlagosan 3,4 mg/dl volt 25 és 35 év közötti betegeknél, szemben az 5,5 mg/dl-vel 56 évnél idősebb egyéneknél (6).

Az OSPS használatát követő ARF-jelentések megtalálhatók a szakirodalomban. Egy 76 éves férfi, aki túlzott dózisban kapott OSPS-t, 15,8 mg/dl csúcsfoszforszinttel fejlesztette ki az oligurikus ARF-t (7). Akut hemodialízis után a szérum foszfor gyorsan csökkent és a vesefunkció 1 hónappal később normalizálódott. Egy 77 éves nő egyetlen 45 ml-es adagot kapott OSPS-ből, és 5 mg/dl kreatininnel, 4,6 mg/dl kalciummal és 27,8 mg/dl szérumfoszforral (8) fejlesztette ki az ARF-et (8). Intravénás folyadékkal, kalcium-karbonáttal és alumínium-hidroxiddal végzett kezelés után kreatininje 2,5 mg/dl-re csökkent, a szérum kalcium- és foszforszintje normalizálódott. Egyik beteg sem szenvedett vesebiopsziát. Hat korábbi jelentés született biopsziával dokumentált akut foszfát nephropathiáról az OSPS alkalmazása után, köztük egy 71 éves nő (3) és a vizsgálat első öt betege, akik egy korábbi publikáció tárgyát képezték (2).

Az ARF felfedezésének hiányában közvetlenül a kolonoszkópia után és a jelentős hiperfoszfatémia hátterében valószínűleg figyelmen kívül hagyják az OSPS okozó szerepét az akut foszfát nephropathia kialakulásában. Tapasztalataink szerint az ARF-et a kolonoszkópiától számított 1 héten belül a heveny foszfát nephropathia 21 esetéből csak ötnél fedezték fel, és csak három esetben volt jelentős hiperfoszfatémia (foszfor> 6 mg/dl) a bemutatás időpontjában (5., 9. és 12.) Ennek eredményeként az akut foszfátos nephropathia diagnózisát a kezelő nephrológusok többsége nem sejtette.

Az akut foszfát nephropathia valódi előfordulását nem lehet meghatározni, bár ez az entitás valószínűleg széles körben nem ismert. Tipikus hipotetikus eset az a 70 éves nő, akinek kórelőzményében magas vérnyomás áll fenn, és éves fizikális vizsgálata céljából belgyógyászának mutatja be, és 3 mg/dl kreatinint tartalmaz. Nefrológushoz fordulás után megállapítják, hogy stabil, nem progresszív veseelégtelensége, minimális proteinuria és inaktív vizeletüreg van. A szerológiai és képalkotó vizsgálatok nem fedik fel. A beteget egy ideig követik, és a kreatinin minimálisan csökken. Ez a klinikai forgatókönyv az, amelyben a legtöbb nephrológus nem javasolja a vesebiopsziát (9). A vesebiopszián átesett betegek kisebbségében a nephrocalcinosis eredményei a hiperkalcémiával összefüggő állapotok lehetőségére utalnak. Kevés nephrológus érdeklődött a közelmúltbeli kolonoszkópiáról vagy az OSPS használatáról, ami figyelmen kívül hagyta az egyesületet. Azoknál a betegeknél, akik éves fizikálisuk után ütemezik a kolonoszkópiát és tünetmentes veseelégtelenség alakul ki, a szérum kreatininszint emelkedése a következő éves fizikai vizsgálatig észrevétlen maradhat.

Többféle bizonyíték áll rendelkezésre, amelyek erősen rámutatnak az OSPS-re, mint akut foszfát nephropathia kórokozójára. Első és legfontosabb a bőséges kalcium-foszfát kristályok szövettani megállapítása a vesetubulusokban. A második az OSPS használata és az ARF fejlesztése közötti szoros időbeli kapcsolat. Harmadik az a megállapításunk, hogy a nephrocalcinosis biopsziás megállapítással rendelkező 31 beteg közül 25-nek, esetleg 27-nek volt egy korábbi kolonoszkópiás eljárása, amelyet béltisztítás előzött meg OSPS-sel. Negyedszer az a megfigyelés, hogy az exogén foszfor beadása nephrocalcinosishoz vezethet mind az egereknél (1,10,11), mind a gyermekeknél, akiknek hipofoszfatémiás rachitja van (1). Ezekben a gyermekekben a szövettani eredmények hasonlóak a jelen jelentés tárgyához (1).

A kalcium-foszfát terméket (CPP) általában a vesében a kalcium-foszfát kicsapódásának kockázatát jelző mutatónak tekintik. Extrapolációval a CPP normál tartománya 21–45,9. Az átlagos csúcs CPP, 71,28, átmenetileg eléri az OSPS használatát (5). Sajnos a kohorszunkban a CPP csúcsszint nem ismert, mert ezeket az elektrolitokat kolonoszkópia után nem szokták mérni.

Megjegyzendő, hogy 21 esetünkből 17 (81%) nőnél fordult elő. Azt, hogy ez valódi nemi hajlamot vagy véletlenszerű eseményt képvisel-e, nagyobb kohorszokban meg kell erősíteni. Ez a női hajlam előidézi az időskorú nők akut térfogatcsökkenésre adott válaszának lehetséges eltéréseit kisebb testtömegük alapján. További lehetséges hajlamosító tényezők közé tartozik a kiindulási enyhe veseelégtelenség 21 betegből négynél (19%), közülük háromnak szignifikáns (legalább mérsékelt) arteriosclerosis biopsziás bizonyítéka volt. Érdekes, hogy a 21 beteg közül öt kivételével mind a vesebiopsziában közepes vagy súlyos arterioszklerózisra utaló bizonyíték volt. Az öregedés vagy a magas vérnyomás már meglévő arterioszklerózisa a megfelelő vese perfúzió fenntartásához szükséges magasabb perfúziós nyomás eredményeként hajlamosíthatja az ARF-et a volumen kimerülése után, hasonlóan az ARF kockázatához idősebb felnőtteknél, akiknél minimális a változás és a már meglévő arteriosclerosis ( 12.) Csak két betegnél volt olyan kórtörténet, amely potenciálisan társulhat hiperkalcémiához (köztük egy enyhe hyperparathyreosisban és egy enyhe pulmonalis sarcoidban), bár a szérum kalcium normális volt a kolonoszkópia előtt, az előbbiben nem volt elérhető.

Érdekes megjegyezni, hogy a 19. beteg az ARF és az akut foszfát-nephropathia kialakulása előtt Visicolt kapott OSPS helyett (13). A Visicol egy újabb purgáló készítmény, amelynek összetétele közel azonos az OSPS-szel. Az OSPS-sel ellentétben a Visicol tabletta formájában kapható. Mivel a tabletta forma íztelen, és ennek következtében visszaélésszerű lehet, a Visicol csak receptre kapható. A Visicol hasonló mértékű tranziens hiperfoszfatémiával jár, mint az OSPS.

Eredeti jelentésünk időpontjában nem volt világos, hogy az akut foszfát nephropathia mennyire reverzibilis hosszú távon. Az itt közölt nagyobb tapasztalat a krónikus veseelégtelenség magas kockázatát jelzi. Noha a betegeknél a kolonoszkópia után 1 hónapos mediánnal átlagosan 3,9 mg/dl szérum kreatininszint mutatkozott, a kolonoszkópia után csak négy (19%) beteg fejlődött át ESRD-re 9-18 hónappal (átlagosan 13,8 hónap). A fennmaradó 17 beteg kivételével az összes (94%) kivételével a vesefunkció javult (átlagos szérum kreatininszint, 2,4 mg/dl a követési periódus végén); mindazonáltal valamilyen fokú veseelégtelenség maradt, és egyik sem tért vissza a kiindulási kreatininszintre. Az átlagos követési időszakunk 16,7 hónap volt, és hosszabb nyomon követésre van szükség annak megállapításához, hogy van-e további javulás a vesefunkcióban.