Irányelvek: HCV a krónikus vesebetegség áttekintésében

A vesebetegség: A globális kimenetel javítása (KDIGO) irányelvek 2018. évi frissítésében frissítéseket végeztek a hepatitis C vírusban (HCV) és a krónikus vesebetegségben (CKD) szenvedő betegek szűrésére, kimutatására és kezelési ajánlásaira vonatkozóan. A klinikai gasztroenterológiában és a hepatológiában megjelent egy elbeszélő összefoglaló, amely összefoglalja a legújabb iránymutatás-frissítéseket. 1

A hemodialízis alatt álló CKD-s betegek HCV prevalenciája az elmúlt 2 évtized csökkenése ellenére továbbra is magasabb, mint az általános populációban. 1 A dialízis eredményeinek és gyakorlati mintáinak tanulmányában (DOPPS) a kutatók azt találták, hogy a HCV diagnózisa ebben a betegpopulációban 2012 és 2015 között csaknem 10% volt. 2 Jelenleg a transzplantációs várólistán szereplő hemodializált betegek becsült 4,8% -a szeropozitív a hepatitisre C. 3 A HCV-pozitivitás hemodialízis kezdetén való előfordulásának vizsgálatakor a DOPPS-tanulmány nagyjából 5% -os prevalenciát talált a HCV-nél, ez az adat „alig változott az elmúlt 2 évtizedben”. 2

kapcsolódó cikkek

Tekintettel a HCV és a CKD közötti vázolt kapcsolatra, minden CKD-ben szenvedő beteget, beleértve a hemodialízisen, peritonealis dialízisen vagy a transzplantáció értékelésén átesett betegeket is, át kell szűrni HCV-re. A glomeruláris szűrési sebességtől függetlenül, egy egyszeri szűrést „annak az orvosnak kell elvégeznie, aki kezdetben diagnosztizálja a CKD-t” - mondta Ahmed Awan, MD, a texasi Houston-i Baylor College of Medicine Selzman Vese Egészségügyi Intézete és kollégák. 1

"A diagnózis felállításához az anti-HCV antitest kimutatása immunvizsgálatok (enzim vagy kemolumineszcencia) szűrésével és nukleinsav teszteléssel (NAT) megerősített fertőzéssel szükséges" - írták a kutatók. Magas HCV jelenlétű hemodialízis-egységekben a kezdeti NAT-vizsgálatot meg kell fontolni, a hemodialízis előtt a NAT-mintákat kell venni a csökkent virémia-szint elkerülése érdekében.

Számos módszer áll rendelkezésre a HCV virémia jelenlétének megerősítésére; azonban sok olyan antigéntesztet, amelyek magasabb detektálási határértékkel (150-3000 NE/ml) rendelkeznek, alacsonyabb költségük ellenére sem szokták használni. A szérum alanin-aminotranszferáz (ALT) monitorozása azonban olcsó HCV-megfigyelési módszer, amelyet azoknak a betegeknek ajánlanak, akik vagy in-center hemodialízist kezdenek, vagy más létesítményből kerülnek át. 1

Dr. Awan és munkatársai szerint a legtöbb jelentett HCV-járvány „többszörös hiányosságokkal társult a fertőzések kezelésében”, például a kézhigiéné vagy kesztyűhasználat megszűnésében, az injekciós gyógyszerek kezelésében és a környezeti felület fertőtlenítésében. 1 „Megfigyelési tanulmányokkal meg kell erősíteni a rendszeres értékelést és a bizonyítékokon alapuló beavatkozások betartását” - jegyezték meg a kutatók, hozzátéve, hogy az irányelvek nem javasolják sem a HCV-fertőzött betegek izolálását hemodialízis során, sem pedig dedikált dialízis gépek alkalmazását e betegcsoport számára.

A betegeket azonban havonta át kell szűrni az ALT-szinten keresztüli HCV-tartalom és 6 havonta HCV-immunanalízis vagy NAT segítségével. Újonnan megszerzett HCV kimutatása esetén a hemodialízis központban lévő összes beteget meg kell vizsgálni, és az ezt követő vizsgálatok gyakoriságát meg kell növelni. A gyanítottan hemodialízissel megszerzett HCV HCV-szerokonverzióit jelenteni kell a megfelelő közegészségügyi hatóságoknak. 1

Dr. Awan és munkatársai szerint az összes HCV-s beteget meg kell fontolni a kezelésre, „tekintettel a HCV-fertőzésben szenvedő CKD-ben szenvedő [tartós vírusválasz] elérésének jelentős máj-, kardiovaszkuláris és veseelőnyeire”.

Számos tanulmány kutatói összefüggést állapítottak meg a tartós vírusválasz és a mortalitás csökkenése között az általános populációban, 34 beleértve a tartós vírusválaszhoz kapcsolódó veseelégtelenségeket, az „egyéb májon kívüli megnyilvánulások” enyhítését, 1 az érrendszeri események csökkenését és a krioglobulinémiás vasculitis javulása. ” 1,5,6

Megállapították, hogy az interferon alapú terápia „korlátozottan alkalmazható” a CKD populációban, a rossz tolerálhatóság, az alacsony hatékonyság és az átültetett transzplantátum elutasításával kapcsolatos aggodalmak miatt. 1 Hasonlóképpen, a ribavirin terápia korlátozott a súlyos vérszegénység valószínűsége miatt.

Az életképes kezelések tekintetében az NS3/4A proteáz inhibitorokat 2011-ben hagyták jóvá; azóta számos közvetlen hatású vírusellenes anyagot (DAA) fejlesztettek ki. További lehetőségek az NS5A replikációs komplex inhibitorok és a nem nukleozid NS5B polimeráz inhibitorok, amelyek nem igénylik a dózis módosítását a CKD későbbi szakaszaiban.

A terápia megkezdése előtt minden beteget át kell vizsgálni a HBV fertőzés szempontjából. Ha HBV felületi antigént észlelnek, vírusellenes terápiát kell kezdeni a DAA terápia következtében a HBV reaktivációjának megakadályozása érdekében. 1

CKD G1-G3b: Az e csoportba tartozó betegek számára mind a KDIGO, mind az Európai Májkutatási Szövetség 7 a rendelkezésre álló DAA használatát javasolja a vírusterhelés, a HCV genotípus, a fibrózis mértéke és a kezelési előzmények alapján. E kombinált gyógyszeres kezeléseknél nincs szükség dózismódosításra. Ne feledje, hogy a velpatasvir ebben a populációban „bizonyos területeken” nem engedélyezett, és a sofosbuvir csak azoknál a betegeknél engedélyezett, akiknek becsült glomeruláris szűrési sebessége (eGFR)> 30 ml/perc/1,73 m 2. 1 A populáció tipikus kezelési módjai a kombinált sofosbuvir-velpatasvir, ledipasvir-sofosbuvir, glecaprevir-pibrentasvir vagy grazoprevir-elbasvir kombinációk.

CKD G4-G5, beleértve a dialízis alatt álló betegeket (G5D): Az e csoportba tartozó betegek számára az alacsony eGFR és a vírus genotípus az elsődleges meghatározó tényező a DAA kiválasztásában. HCV 1. és 4. genotípus esetén kombinált elbasvir és grazoprevir kezelés ajánlott. 1 A C-SURFER vizsgálat szerint a CYP3A4 induktorok, köztük a rifampin, a fenitoin és az orbáncfű együttes alkalmazása ellenjavallt, mivel csökkenthetik az antivirális aktivitást. ezen szerek közül. 1 Hasonlóképpen az OATP1B1/3 inhibitorok, például az enalapril, a sztatinok, a digoxin és néhány angiotenzin-receptor blokkoló együttes alkalmazása hiperbilirubinémiát okozhat.

A HCV genotípustól függetlenül a pangenotípusos glecaprevir-pibrentasvir kombinációs terápia lehetőség a CKD G4-G5D-ben, és alkalmazható cirrhosisban szenvedő betegeknél és olyan betegeknél, akiknél az interferon alapú terápia sikertelen volt. 1

Vesetranszplantált betegek: Különböző immunológiai és nonimmunológiai mechanizmusok miatt a vesetranszplantált betegek kezdeti CKD-vel rendelkeznek, G1T – G5T osztályba sorolva. A CKD-ben szenvedő betegekhez hasonlóan a transzplantált recipiensek is, akiknek GFR-értéke> 30 ml/perc/1,73 m 2 (CKD G1T-G3bT) és HCV 1. és 4. genotípusuk, pibrentasvir-glecaprevirrel vagy sofosbuvir-alapú sémával kezelhetők. A pibrentasvir-glecaprevir kombinációja a 2., 3., 5. és 6. genotípushoz ajánlott. Az eGFR 2-ben szenvedő betegeknél „ugyanazok az adagok ajánlottak, mint a CKD G4-G5D esetében.” 1 Emellett interferonmentes kezelési módok ajánlottak a veseátültetett betegek számára, míg a DAA-k - beleértve a sofosbuvir-alapú kezeléseket is - az immunszuppresszív gyógyszerek dózisának módosítását igénylik.

Vesetranszplantált betegeknél a gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatások fontos szempontok. Például a DAA-terápiák "megemelkedett vagy elnyomott immunszuppresszív gyógyszerek szintjéhez vezethetnek, amelyek graft kilökődést vagy toxicitást eredményezhetnek". 1 A proteázinhibitorok jelentős összefüggést mutatnak a kalcineurin gátlókkal való kölcsönhatásban, míg az NS5A és NS5B inhibitorok alacsonyabb interakciós kockázattal járnak. Az elbasvir-grazoprevir és a ciklosporin egyidejű alkalmazása nem ajánlott.

A HCV státusától függetlenül a végstádiumú vesebetegségben szenvedő betegek számára a legjobb kezelés a vesetranszplantáció, jelentős túlélési előnyök alapján. Annak ellenére, hogy a transzplantáció után a HCV replikációja tartósan fennáll a betegek és a graft túlélésének problémáival, a túlélés általában jobb, mint a dialízis alatt álló betegeknél. 1

A potenciális transzplantált betegekben a HCV-fertőzés kezelhető a transzplantáció előtt vagy után, és gyakran függ a donortípustól, a várólista időtartamától, a „HCV-fertőzött elhunyt donorok használatának központspecifikus politikáitól”, a HCV genotípusától és a májfibrózis súlyosságától. . 1 HCV-kezelés elhalasztható, ha élő veseátültetés várható hosszú várakozás nélkül. 24 hétnél hosszabb várakozási idő esetén elegendő idő áll rendelkezésre a kezelésre és a tartós vírusválasz megerősítésére.

Csak az Egyesült Államokban évente körülbelül 100 000 beteget várakoznak vesetranszplantációra, a várakozási idő meghaladja a 3-5 évet. 8,9 A szervek iránti „jelentős igény” ellenére 2016-ban több mint 800 HCV-s donor veséjét dobták el. 5,6

A KDIGO irányelvei határozottan javasolják, hogy az elhunyt donorok használatakor a HCV NAT-pozitív donorokat „pozitív NAT-nal rendelkező recipiensekhez kell irányítani”. 1

"Ha egy graft elfogadása egy HCV-pozitív donortól csökkenti a transzplantáció várakozási idejét, a beteg HCV-pozitív vese mellett átültethető, és a transzplantáció után kezelést kaphat a HCV-fertőzés miatt" - jegyezték meg Dr. Awan és munkatársai. Ez a megközelítés azonban megköveteli a betegek tájékozott beleegyezését.

Bár a várólista ideje változó lehet, általában rövidebb azok számára, akik HCV-pozitív szerveket kapnak. A HCV-kezelés megkezdhető, ha a beteg stabil immunszuppresszív kezelést kap. 1

Az élő donorok esetében azokat, akik HCV NAT-pozitívak, kezelni kell, a transzplantáció előtt meg kell erősíteni a tartós vírusválaszt. Ha egy donor anti-HCV pozitív, de NAT negatív, akkor a HCV negatív recipiens biztonságosan megkapja a transzplantációt. A vesetranszplantációs eredmények a HCV NAT-pozitív donoroktól a transzplantáció után DAA-val kezelt HCV-pozitív recipiensekhez "megnyugtatóak", bár ezeknek a veséknek HCV-negatív recipiensekbe történő átültetésének biztonságát még mindig vizsgálják. 1

A vírusterhelés a transzplantáció után növekszik, és a transzplantációt követő 6 hónapban fokozza a fertőzés okozta halál kockázatát. 10 Ez a kockázat 6 hónapon belül csökken, és Dr. Awan és munkatársai szerint „tanulmányok szerint az antitestindukciónak nincs káros hatása a HCV-pozitív betegek hosszú távú túlélésére”. 1 Nem találták, hogy a mikofenolát-mofetil (MMF) növeli a szérum HCV-ribonukleinsav-koncentrációját, és mind az MMF, mind a takrolimusz használható HCV-státusztól függetlenül. 1

A transzplantáció előtt HCV-fertőzésben szenvedő transzplantált betegeken a transzplantáció után 3 hónappal NAT-tesztet kell végezni. Ezt a populációt szintén 6 havonta meg kell vizsgálni proteinuria szempontjából, a proteinuria kialakulása kiváltja a vese biopsziáját.

A HCV veseelégtelenségének leggyakoribb formája a membranoproliferatív glomerulonephritis, tipikusan krioglobulinémiás vasculitis miatt, a membrános nephropathia ritkábban jelenik meg. A vesebiopszia felhasználható diagnózis felállítására és az olyan etiológiák kizárására, mint a diabéteszes nephropathia, a HCV-ben szenvedő betegek „nem ritka” szövődménye. 1 DAA felhasználható HCV-asszociált glomeruláris betegségben szenvedő betegek kezelésére.

Gyorsan előrehaladott veseelégtelenségben, akut krioglobulinémiás fellángolásban vagy nephrotikus szindrómában szenvedő betegek között a DAA-k megkezdése előtt meg kell fontolni az első vonalbeli rituximabbal történő immunszuppressziót, plazma-cserével vagy anélkül. A rituximab nemrégiben végzett prospektív vizsgálata 16, diffúz membranoproliferatív glomerulonephritisben szenvedő betegnél azt találta, hogy ez a kezelés nephropathia javulással jár a rituximab beadását követő második hónapban. 11 A rituximab azonban HBV reaktivációhoz vezethet, ami az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatalának fekete dobozos figyelmeztetését eredményezi. 12.

"A DAA-k szerepe a CKD progressziójának megakadályozásában és lassításában a HCV-fertőzött populációban nem egyértelmű, és értékelni kell" - írta Dr. Awan és munkatársai, hozzátéve, hogy az antivirális terápia optimális időzítését a vesetranszplantáció előtt vagy után kell meghatározni. tisztázták, valamint HCV-pozitív donorokat használtak HCV-negatív recipiensekben.

"Jelentős előrelépés történt a HCV-fertőzés kezelésében" - fejezte be Dr. Awan és munkatársai. „Azonban a pénzügyi aggodalmak és a hepatológusokhoz történő beutalás hiánya továbbra is jelentős akadályokat jelent a HCV teljes megszüntetése előtt. A DAA-khoz való hozzáférés elősegítése és a HCV-átvitel kockázatának csökkentése a dialízis központokban, valamint a HBV-re irányuló általános immunizálás lehetővé teheti a vírusos hepatitis megszüntetését a következő évtizedben globális egészségügyi problémaként. "

Közzététel: Több tanulmány szerzője kijelentette, hogy kapcsolatban áll a gyógyszeriparral. Kérjük, olvassa el az eredeti referenciát a szerzők nyilvánosságra hozatalának teljes listájához.

Hivatkozások

1. Awan AA, Jadoul M, Martin P. Hepatitis C krónikus vesebetegségben - a KDIGO útmutató áttekintése [online közzététel: 2019. július 31.]. Clin Gastroenterol Hepatol. doi: 10.1016/j.cgh.2019.07.050

7. Európai Májkutatási Egyesület. EASL-ajánlások a hepatitis C kezelésére 2018. J Hepatol. 2018; 69 (2): 461-511.

8. Hart A, Smith JM, Skeans MA és mtsai. OPTN/SRTR 2016. évi éves jelentés: vese. Am J Transzplantáció. 2018; 18 Kiegészítés 1: 18-113.