Iránymutatások a posztoperatív ellátáshoz nőgyógyászati ​​/ onkológiai műtétekben: Fokozott gyógyulás műtét után (ERAS®) Társaság ajánlásai - II. Rész

G. Nelson

nőgyógyászati ​​onkológiai osztály, Tom Baker Rákközpont, Calgary, Alberta, Kanada

ellátáshoz

Kr. Altman

b Szülészeti, Nőgyógyászati ​​és Szaporodástudományi Tanszék, Manitobai Egyetem, Winnipeg, Manitoba, Kanada

A. Nick

c Texasi Egyetem Nőgyógyászati ​​Onkológiai és Reproduktív Orvostudományi Tanszék MD Anderson Cancer Center, Houston, TX, USA

L.A. Meyer

c Texasi Egyetem Nőgyógyászati ​​Onkológiai és Reproduktív Orvostudományi Tanszék MD Anderson Cancer Center, Houston, TX, USA

P.T. Ramirez

c Texasi Egyetem Nőgyógyászati ​​Onkológiai és Reproduktív Orvostudományi Tanszék MD Anderson Cancer Center, Houston, TX, USA

C. Achtari

d Szülészeti és Nőgyógyászati ​​Osztály, Lausanne Egyetemi Kórház, Lausanne, Svájc

J. Antrobus

e Aneszteziológiai Osztály, Borders General Hospital, Melrose, Roxburghshire, Egyesült Királyság

J. Huang

f Nagy-Orlando, Orlando, FL, USA aneszteziológusai

M. Scott

g Anesztézia és Intenzív Terápiás Orvostudományi Osztály, Royal Surrey County NHS Alapkórház, Egerton Road, Guildford, Egyesült Királyság

h Surrey Perioperatív érzéstelenítés Kritikus gondozással foglalkozó kutatócsoport (SPACeR) Klinikai Akadémiai Csoport, FHMS, Surrey Egyetem, Egyesült Királyság

L. Wijk

i Szülészeti és Nőgyógyászati ​​Klinika, Orvosi és Egészségügyi Kar, Örebro Egyetem, Örebro, Svédország

N. Acheson

j Gyógyászati ​​Onkológiai Tanszék, Royal Devon & Exeter NHS Foundation Trust, Exeter, Egyesült Királyság

O. Ljungqvist

k Orvostudományi és Egészségügyi Kar, Egészségügyi és Orvostudományi Kar, Sebészeti Klinika, Örebro Egyetem, Örebro, Svédország

S. C. Dowdy

l Nőgyógyászati ​​Sebészeti Osztály, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, MN, USA

1. Bemutatkozás

Az „Iránymutatások a műtét előtti és az intraoperatív ellátáshoz a nőgyógyászati ​​/ onkológiai sebészetben: fokozott gyógyulás a műtét után (ERAS®) Társadalmi ajánlások - I. rész” [1] elemezte az ellátás körüli bizonyítékokat, beleértve a preoperatív orvosi optimalizálást, a bélkészítést, a szénhidrátot terhelés, tromboembólia profilaxis, bőr előkészítés, szokásos érzéstelenítési protokoll és intraoperatív folyadékkezelés. A cikk célja a meglévő bizonyítékok kritikus áttekintése és a posztoperatív ellátás elemeire vonatkozó ajánlások megfogalmazása. Ez az erőfeszítés képezi az alapot a nőgyógyászati ​​/ onkológiai műtétek utáni posztoperatív ellátáshoz szükséges ERAS® irányelvnek.

2. Módszerek

2.1. Irodalomkeresés

A szerzők 2014 júliusában gyűltek össze, hogy megvitassák a befogadásra szánt témákat - a témalista az ERAS® vastagbélsebészeti [2] és a végbél/kismedencei [3] irányelveken alapult, amelyeket sablonként használtak. A témák megegyezése után a szakértelem alapján a csoport között kiosztásra kerültek. A szakirodalom-kutatás (1966–2014) az Embase és a PubMed alkalmazásával kereste az orvosi tételek fejezeteit, beleértve a „nőgyógyászat”, „nőgyógyászati ​​onkológia” és az összes posztoperatív ERAS® tételt (lásd 1. táblázat). Az összes támogatható cikk referencia listáját összehasonlították más releváns tanulmányokkal.

Asztal 1

Iránymutatások a posztoperatív ellátáshoz nőgyógyászati ​​/ onkológiai műtétekben: Fokozott gyógyulás műtét után (ERAS®) Társaság ajánlásai.

ItemRecommendationEvidence levelRecommendation grade
Tromboembólia elleni profilaxisA betegeknek jól illeszkedő kompressziós harisnyát kell viselniük, és időszakos pneumatikus kompresszióval kell rendelkezniükMagasErős
Hosszabb profilaxist (28 nap) kell adni a betegeknek laparotomia után hasi vagy kismedencei rosszindulatú daganatok miattMagasErős
Műtét utáni folyadékterápiaAz intravénás folyadékokat a műtét után 24 órán belül meg kell szakítani; a kiegyensúlyozott kristályoid oldatokat előnyben részesítjük a 0,9% normál sóoldattal szembenMérsékeltErős
Perioperatív táplálkozási gondozásA nőgyógyászati ​​/ onkológiai műtétet követő első 24 órán belül rendszeres étrend ajánlottMagasErős
A posztoperatív ileus megelőzéseMeg kell fontolni a posztoperatív hashajtók alkalmazásátAlacsonyGyenge
Meg kell fontolni a rágógumi használatátMérsékeltGyenge
Postoperatív glükózkontrollA metabolikus stresszt csökkentő ERAS elemeket kell alkalmazni az inzulinrezisztencia és a hiperglikémia kialakulásának csökkentéséreMagasErős
A vércukorszint perioperatív fenntartása (2a. És 2b. Táblázat 2b) [4], amelyek alapján az ajánlások a következők: Erős ajánlások jelzik, hogy a testület bízik abban, hogy az ajánlás betartásának kívánatos hatásai felülmúlják a nemkívánatos hatásokat. A gyenge ajánlások azt mutatják, hogy az ajánlás betartásának kívánatos hatásai valószínűleg felülmúlják a nemkívánatos hatásokat, de a testület kevésbé magabiztos. Az ajánlások a bizonyítékok minőségén alapulnak: magas, mérsékelt, alacsony és nagyon alacsony, de a kívánatos és nemkívánatos hatások egyensúlyán is; valamint az értékekről és a preferenciákról. Mint ilyen, összhangban az ERAS® Útmutató más munkacsoportjaival [2,5], egyes esetekben erős ajánlásokat lehet elérni a rossz minőségű adatokból és fordítva. Megjegyzendő, hogy ezt módosított GRADE-értékelésnek tekintenék, mivel ajánlásaink elkészítésekor nem vettük figyelembe az erőforrás-felhasználást [6].

2a. Táblázat

GRADE rendszer a bizonyítékok minőségének minősítésére.

Bizonyítási szintDefiníció
Jó minőségA további kutatások valószínűleg nem változtatják meg a hatás becslésének bizalmát
Mérsékelt minőségTovábbi kutatások valószínűleg jelentősen befolyásolják a hatás becslésének bizalmát, és megváltoztathatják a becslést
Gyenge minőségűA további kutatások nagy valószínűséggel jelentős hatást gyakorolnak a hatás becslésének bizalmára, és valószínűleg megváltoztatják a becslést
Nagyon rossz minőségűA hatás bármilyen becslése nagyon bizonytalan

2b. Táblázat

GRADE rendszer az ajánlások minősítésének erősségéhez.

Ajánlás erősségeDefiníció
ErősAmikor a beavatkozás kívánatos hatásai egyértelműen felülmúlják a nemkívánatos hatásokat, vagy egyértelműen nem
GyengeAmikor a kompromisszumok kevésbé biztosak - vagy alacsony minőségű bizonyítékok miatt, vagy azért, mert a bizonyítékok arra utalnak, hogy a kívánatos és nemkívánatos hatások szorosan kiegyensúlyozottak

3. Eredmények

A bizonyítékalapot, az ajánlásokat, a bizonyítékok szintjét és az ajánlási fokozatot az alábbiakban minden egyes ERAS® tételhez megadjuk.

4. Postoperatív tromboembólia profilaxis

4.1. Azonnali műtét utáni profilaxis

A pneumatikus kompressziós harisnyák csökkentik a VTE (vénás tromboembólia) arányát a megfigyeléshez képest [7]. A kockázatcsökkentés a heparinnal [8] összehasonlítva egyenértékű, és nőgyógyászati ​​onkológiai betegeknél javul, ha heparinnal [9] kombinálják. A diplomás kompressziós harisnyák csökkentik a DVT arányát a kórházi betegeknél, különösen más módszerrel kombinálva [10].

4.2. Kiterjesztett posztoperatív profilaxis

Egy nagy prospektív kohorszos vizsgálat a rákos betegeknél a műtétet követő 30 napon belül megnövekedett VTE arányt mutatott [11], és a kiterjesztett profilaxist (28 nap) ma már a gyakori gyakorlatnak tekintik a nőgyógyászati ​​onkológiai sebészetben [12]. A kiterjesztett profilaxist vizsgáló 4 randomizált, kontrollált vizsgálat Cochrane-vizsgálata a VTE csökkenését mutatta (14,3% vs. 6,1%; p b 0,0005) és a tüneti VTE csökkenését (1,7% vs. 0,2%; p = 0,02) [13]. A kiterjesztett profilaxis szerepe a minimálisan invazív műtétekben valószínűleg nem szükséges egyéb magas kockázatú jellemzők (emelkedett BMI, korábbi VTE, koagulopathia, csökkent mobilitás) nélkül [14].

4.2.1. Összegzés és ajánlások

A betegeknek jól illeszkedő kompressziós harisnyát kell viselniük, és időszakos pneumatikus kompresszióval kell rendelkezniük. Hosszabb profilaxist (28 nap) kell adni a betegeknek laparotomia után hasi vagy kismedencei rosszindulatú daganatok miatt.

4.2.2. Bizonyítási szint

4.2.3. Ajánlási fokozat

5. Postoperatív folyadékterápia

5.1. Összegzés és ajánlások

Az intravénás folyadékokat a műtét után 24 órán belül le kell állítani. A kiegyensúlyozott kristályoid oldatokat előnyben részesítjük a 0,9% normál sóoldattal szemben.

5.2. Bizonyítási szint

5.3. Ajánlási fokozat

6. Perioperatív táplálkozási gondozás

Számos randomizált vizsgálatot végeztek a korai táplálás témájában (úgy definiálva, hogy orális folyadékot vagy ételt fogyasztanak a műtétet követő első 24 órában) nőgyógyászati ​​onkológiában [17–20]. A hatások közé tartozik a bélaktivitás gyorsabb visszatérése, a tartózkodási idő csökkentése, a sebgyógyulással, az anasztomotikus szivárgásokkal vagy a tüdő szövődményeivel kapcsolatos magasabb szövődmények arányának bizonyítéka nélkül. A petefészekrákos betegek körében végzett randomizált vizsgálat szignifikánsan alacsonyabb szövődményeket mutatott a korai táplálékban részesülő betegeknél. A szövődmények aránya azonban nem volt különbözõ a csoportok között, amikor az elemzés a bélrezekción átesõ betegek kisebb csoportjára korlátozódott [18,19]. Fontos megjegyezni, hogy a korai táplálkozás nagyobb hányinger, de nem hányás, hasi duzzanat vagy nasogastricus cső alkalmazásával jár. A betegek elégedettsége a hányás kontrolljával egy sorozatban meghaladta a 90% -ot a korai táplálkozás ellenére, annak ellenére, hogy a fokozott gyógyulási csoportban az émelygés gyakoribb volt [21].

6.1. Összegzés és ajánlás

A nőgyógyászati ​​/ onkológiai műtétet követő első 24 órán belül rendszeres étrend ajánlott.

6.2. Bizonyítási szint

6.3. Ajánlási fokozat

7. A posztoperatív ileus megelőzése

A hashajtókat általában a továbbfejlesztett helyreállítási protokollok keretében használják a bélműködés visszatérésének meggyorsítására, de a nőgyógyászati ​​onkológiában nem állnak rendelkezésre kiváló minőségű adatok. Egy nyílt radikális méheltávolításon áteső 20 beteg egyik prospektív, de nem randomizált vizsgálatában a magnezium tejet és a biskolikus kúpokat jól tolerálták, és a kórházi tartózkodás csökkenésével jártak együtt a korábbi kontrollokkal összehasonlítva [22]. A laparotómián keresztül végzett májreszekción átesett 68 betegnél a magnézium-hidroxidra randomizált betegeknél a széklet átjutásának ideje átlagosan egy napos csökkenést mutatott [23]. Bár az adatok korlátozottak és a hatások szerénynek tűnnek, a hashajtók további alkalmazása ésszerű az alacsony költség és mellékhatás profil miatt.

Hysterectomia és vastagbél reszekción átesett betegeknél a randomizált vizsgálatok javított gyógyulást mutattak, amikor perifériás mu antagonistát adtak be [24]. A tervezett enterális reszekcióban szenvedő betegeknél ésszerű, de jelenleg nem tudunk ajánlást adni a használatára, mivel a nőgyógyászati ​​rosszindulatú daganatos betegek költség-hatékonysági és hatékonysági adatait továbbra is gyűjtjük. A rágógumi perioperatív használata pozitív hatással volt a posztoperatív ileus előfordulására (36% vs. 15%) és a tartózkodás időtartamára (1 napos csökkenés) egy nőgyógyászati ​​rosszindulatú daganatok miatt stádiumban lévő betegek randomizált vizsgálatában [25]. A prokinetikákat, például az eritromicint, a kolecisztokinin-szerű gyógyszereket, a ciszapridot, a dopamin-antagonistákat, a propranololt, a vazopresszint és az intravénás lidokaint [26] vagy a neostigmint [27] vizsgáló randomizált vizsgálatok metaanalízise nem bizonyította előnyét.

7.1. Összegzés és ajánlások

Meg kell fontolni a posztoperatív hashajtók és a rágógumi alkalmazását.

7.2. Bizonyítási szint

Rágógumi: Mérsékelt.

7.3. Ajánlási fokozat

8. A glükóz műtét utáni ellenőrzése

A műtéti stressz válasz a szimpatikus idegrendszer és az endokrin válaszok kaszkádját váltja ki, amelyek magukban foglalják a HPA tengely aktiválását és a fokozott kortizol-szekréciót, ami a perifériás inzulinrezisztencia nettó növekedéséhez vezet [37]. A hagyományos perioperatív beavatkozások, például a bél mechanikus előkészítése, a műtét előtti éhezés és a normál étrend lassú folytatása, mind hozzájárulnak a perioperatív módon észlelt relatív inzulinrezisztens állapothoz, és kimutatták, hogy összefüggésben vannak a perioperatív szövődményekkel és a kórházi tartózkodás megnövekedett hosszával [38]. A továbbfejlesztett helyreállítási protokollok több eleme megszünteti a posztoperatív inzulinrezisztenciát, és ezáltal alacsonyabb perioperatív glükózszintet eredményez, anélkül, hogy ez hipoglikémiát eredményezne. A legfontosabb elemek közé tartozik a szájüregi mechanikus preoperatív bél előkészítésének elkerülése és a műtét előtti 2 óráig tartó preoperatív éhezés elkerülése, a műtét előtti szénhidrátterhelés, a bélműködés stimulálása a posztoperatív orális bevitel korai folytatásával és az optimális folyadékegyensúly [1].