Irritált bél szindróma és étrend

Piero Portincasa

1 Clinica Medica A. Murri, Bari Orvostudományi és Humán Onkológiai Tanszék, Bari Egyetem Aldo Moro Orvostudományi Kar, Bari, Olaszország

Leonilde Bonfrate

1 Clinica Medica A. Murri, Bari Orvostudományi és Humán Onkológiai Tanszék, Bari Egyetem Aldo Moro Orvostudományi Kar, Bari, Olaszország

Ornella de Bari

1 Clinica Medica A. Murri, Bari Orvostudományi és Humán Onkológiai Tanszék, Bari Egyetem Aldo Moro Orvostudományi Kar, Bari, Olaszország

Anthony Lembo

2 Orvosi és Gasztroenterológiai Tanszék, Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School, Boston, MA, USA

Sarah Ballou

2 Orvosi és Gasztroenterológiai Tanszék, Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School, Boston, MA, USA

Irritált bél szindróma és étrend.

Absztrakt

Az irritábilis bél szindróma (IBS) a gyomor-bél traktus krónikus funkcionális rendellenessége, és az egyik leggyakrabban diagnosztizált emésztőrendszeri betegség. Az IBS hatása az általános népességre nagy a gyakorisága, a nem optimális orvosi kezelések és a jelentős gazdasági teher miatt. Az IBS kórélettana összetett, és a kezelések gyakran tünetspecifikusak. Az IBS leggyakoribb terápiás megközelítései magukban foglalják az oktatást és a megnyugvást, az életmódot (különösen a táplálkozáson alapuló beavatkozásokat), a perifériás hatású gyógyszereket (amelyek általában a mozgékonyságot célozzák meg), a központi hatású gyógyszereket (amelyek a viscerális túlérzékenységet és fájdalmat célozzák meg) és a pszichológiai beavatkozásokat (amelyek célja a csökkentés) a stressz vagy a tünetspecifikus szorongás hatásai). A kedvező étrendi megközelítés a következő intézkedéseket foglalhatja magában: alacsony fermentálható oligo-, di- és monoszacharidok és poliolok (FODMAP-ok) étrend, a gáztermelő ételek és/vagy laktóz-, glutén- és rost-kiegészítők korlátozása vagy kizárása bizonyos esetekben. Az új terápiás szerek, nevezetesen a táplálkozás, szintén érdekes lehetőség az IBS-betegek kezelésében. Ez a cikk az IBS-re vonatkozó diétás beavatkozásokra összpontosít, és áttekinti a táplálkozás alapú terápiák bizonyítékait.

Bevezetés

Az irritábilis bél szindróma (IBS) krónikus funkcionális emésztőrendszeri rendellenesség (FGID), és az egyik leggyakrabban diagnosztizált gyomor-bélrendszeri betegség. Az IBS világszerte elterjedtsége 10% és 20% között mozog [1,2], becsült előfordulási gyakorisága 1,4–1,5% a hosszú, 10–12 évig tartó utánkövetési vizsgálatok szerint [3, 4]. Az IBS gyakoribb nőknél és fiatal felnőtteknél [5]. Az IBS felelős a gasztroenterológiai szakorvosokhoz intézett összes beutalás körülbelül egyharmadáért, és jelentős gazdasági költségekkel és pszichoszociális terhekkel jár [6–8].

A közelmúltbeli ROME IV konszenzus megköveteli, hogy a hasi fájdalom visszatérő legyen és kapcsolódjon a székletürítéshez vagy a bél szokásainak megváltozásához (1. táblázat) [9]. Az IBS altípusok közé tartozik a székrekedés-domináns (IBS-C), a hasmenés-domináns (IBS-D), és az IBS, amelyben domináns szabálytalan (kevert hasmenés/székrekedés) bélszokások vannak (IBS-M). Az IBS altípusokat a 7 pontos Bristol Stool Form Scale alapján osztályozzák, amely a széklet megjelenésén alapszik, az 1. típustól (különálló kemény csomók, mint a diófélék, nehezen áthaladók) a 7. típusig (vizes, nem szilárd darabok, teljesen folyékonyak) és a vastagbél tranzitjának megbízható markerének tekintik [9–12]. Az IBS altípus pontosabb, ha a betegek havonta legalább 4 napig rendellenes bélszokásokkal rendelkeznek, bármilyen specifikus kezelés hiányában, például hashajtók vagy hasmenés elleni szerek alkalmazásával, legalább 14 napos naplójelentéssel. A széklet konzisztenciájának változása (azaz kemény/csomós széklet vagy laza/vizes széklet) a bélmozgások több mint 25% -ánál jelenti a küszöbértéket a különböző IBS altípusokba való besoroláshoz.

Asztal 1.

Az irritábilis bél szindróma (IBS) diagnosztikai kritériumai [9.]

a székletürítéssel kapcsolatos

a széklet gyakoriságának változásával jár

a széklet formájának (konzisztenciájának) megváltozásával jár

Számos patofiziológiai rendellenességet írtak le IBS-betegeknél [13–15], amelyek magukban foglalják a zsigeri túlérzékenységet [16–19], a gyomor-bél traktus motoros rendellenességeit [20–23], fertőző gastroenteritist [24–27], bélgyulladást és visceralis hiperalgézia [28,29], genetikai érzékenység [30,31] és pszichoszociális tényezők [32–34].

A bél mikrobiota kulcsszerepet játszik az anyagcsere, a protektív és a strukturális funkciókban [15,35–45] (1. ábra). A megváltozott bél mikrobiota szerepét az IBS-ben fokozatosan vizsgálták [46–50] (átfogó információkért lásd még a [15] hivatkozást), és kimutatták, hogy minőségi, mennyiségi és/vagy lokoregionális változásokon megy keresztül. Ezek a változások erősen befolyásolhatják az IBS fermentációs képességét egészséges alanyokhoz képest [15,36,46–50]. A fő rendellenességek magukban foglalják az időbeli instabilitást [51,52], a variációk mértékét [53,54] és az IBS altípusok szerinti mikrobiota összetételt [47–50,52,55], valamint az alacsony fokú gyulladással járó fokozott bélnyálkahártya permeabilitást [15]., 51,56–58].

Adaptálta: Arora T és Bäckhed F. A bél mikrobiota és anyagcsere-betegség: a jelenlegi megértés és a jövő perspektívái. J Intern Med 2016; 280: 339–49 [45].

Mivel az IBS-t meghatározó tünetek nem egyedülállóak, ki kell zárni azokat a szerves betegségeket, amelyek utánozhatják az IBS-t (azaz gyulladásos bélbetegség, cöliákia, szénhidrát-intolerancia, például fruktóz és laktóz, neoplázia, mikroszkopikus vastagbélgyulladás stb.). Az IBS-gyanús betegek kezdeti diagnózisának ezért gondos kórelőzményt, fizikai vizsgálatot és korlátozott diagnosztikai vizsgálatot kell tartalmaznia a riasztási jellemzők [59] felmérése érdekében, amelyek további értékelést igényelhetnek. A riasztási jellemzők közé tartozik a megmagyarázhatatlan vagy következetes súlycsökkenés, megmagyarázhatatlan vashiányos vérszegénység, rektális vérzés (dokumentált vérző aranyér vagy végbélrepedés hiányában), éjszaka jelentkező tünetek, kolorektális rák családi kórelőzménye, celiakia vagy gyulladásos bélbetegség, megmagyarázhatatlan láz és a tünetek megjelenése 50 éves kor után. A korlátozott laboratóriumi vizsgálatok magukban foglalják a vérképet (a vérszegénység vagy a megnövekedett fehérvérsejtszám kizárására), és hasmenésben szenvedő betegeknél C-reaktív fehérjét (CRP), a széklet kalprotektint [60], a lisztérzékenység szerológiáját és a paraziták székletének elemzését. Az eseti alapon mérlegelendő további diagnosztikai tesztek közé tartozik a kolonoszkópia és a felső endoszkópia biopsziával, valamint a H2-légzés tesztje a szénhidrát felszívódási zavar kizárására [36,37,61].

Az IBS magabiztos diagnózisának megállapítása után következetes és terápiás kapcsolatot kell kialakítani a pácienssel. Kimutatták, hogy ez a megközelítés javítja a betegek eredményeit [62–64]. A beteg elvárásait világosan meg kell határozni, és ha lehetséges, foglalkozni kell velük [65]. A terápia az IBS tüneteinek típusán és súlyosságán egyaránt alapul.

Az IBS leggyakoribb terápiás megközelítései magukban foglalják az oktatást és a megnyugvást, az életmódot (különösen a táplálkozáson alapuló beavatkozásokat), a perifériás hatású gyógyszereket (amelyek általában a mozgékonyságot célozzák meg) és a központi hatású gyógyszereket (amelyek a viscerális túlérzékenységet és fájdalmat célozzák meg) és a pszichológiai beavatkozásokat (amelyek célja a csökkentés) a stressz vagy a tünetspecifikus szorongás hatásai) [9,66] (2. ábra). Ez a cikk az IBS-re vonatkozó diétás beavatkozásokra összpontosít, és áttekinti a táplálkozás alapú terápiák bizonyítékait.

Általános terápiás megközelítések irritábilis bél szindrómában (IBS) szenvedő betegeknél

Ételintolerancia

A táplálkozás alapú beavatkozásokat gyakran javasolják az alapellátás orvosai és a gasztroenterológusok, különösen akkor, ha a betegek arról számolnak be, hogy tüneteik súlyosbodnak bizonyos ételek elfogyasztása után [67], ezt az állapotot általában élelmiszer-intoleranciának nevezik [68–70]. A betegek hozzávetőlegesen 84% -a számol be arról, hogy tüneteit legalább egy élelmiszer váltja ki [68], és 62% -uk azt állítja, hogy diétáját egyedül korlátozza gasztroenterológus vagy táplálkozási szakember segítsége nélkül [69]. Ezek az ételindító tényezők nem tükrözik az ételallergiát (mint például a lisztérzékenység esetén). Diétás interjúra van szükség azon élelmiszerek azonosításához, amelyek IBS tüneteket okozhatnak vagy súlyosbíthatnak. Figyelmet kell fordítani a búza, tejtermékek, kávé, gyümölcsök, gyümölcslevek, zöldségek, édesített üdítők és rágógumik elfogyasztására.

Bár az étkezési intolerancia mechanizmusai az IBS-ben továbbra sem tisztázottak, jelenleg három javasolt útvonal áll rendelkezésre az intolerancia kialakulásának feltételezésére: élelmiszer-túlérzékenység (immun-közvetített); étkezési vegyi anyagok (bioaktív molekulák) és a luminális diszpenzió [71]. Az étel túlérzékenységi hipotézisében azt javasolják, hogy alacsony fokú gyulladás fordulhat elő bizonyos ételek hatására a fokozott hámgát permeabilitás következtében [72]. Az élelmiszer-vegyi anyagok hipotézisében a figyelmet a szalicilátokra, a glutamátokra és az aminokra irányítják, amelyek közvetlenül hathatnak az idegi és hízósejtekre [73]. Ezt a hipotézist hagyományosan eliminációs étrendeken keresztül tesztelték, és további kutatásokat igényel. Végül a luminális denzitást javasolták az élelmiszer-intolerancia mechanizmusaként az IBS-ben, mivel bizonyos molekulák növelhetik a víz és a gáz térfogatát, ezáltal puffadást, fájdalmat és fokozott viszcerális túlérzékenységet okozva. Az ebben a cikkben tárgyalt étrendi tényezők mindegyike e mechanizmusok legalább egyikét célozza meg.

Általános táplálkozási célok az IBS kezelésében

Rost

A rost ömlesztőanyagként működhet a béltranzit javításában és a székrekedés csökkentésében az IBS-betegek egy alcsoportjában. Így az IBS-betegek étrendi ajánlásai gyakran tartalmaznak rostpótlást, főleg oldható (psyllium/ispaghula héj) helyett oldhatatlan (korpa) rostokat [59,74]. A Psyllium/ispaghula-t alacsony dózisokból kell kiindulni a gáz és a hasi puffadás mellékhatásainak elkerülése érdekében [75–77]. Az IBS számára az optimális rostdózist nem határozták meg, de általában a teljes étrend és a kiegészítő rost 20–30 gramm célérték ésszerű. A rost mint az IBS kezelésének bizonyítéka vegyes. 12 vizsgálat alapján végzett szisztematikus áttekintés nem talált jótékony hatást a térfogatnövelő szerekre (sem oldható, sem oldhatatlan rostokra) a placebóhoz képest a hasi fájdalom, a globális felmérés vagy a tünetek pontszámának javítására [78]. 12 vizsgálat másik metaanalízise a tünetek marginális javulását állapította meg rostokkal (ispaghula héj) [79].

Gáztermelő élelmiszerek

Az IBS-betegek számára előnyös lehet az is, ha kizárják a tüneteket súlyosbító erjedő szubsztrátokból származó gáztermelő ételeket. A bélgáz és a puffadás növekedésével járó ételek közé tartozik az alkohol, a kajszibarack, a bagel, a banán, a bab, a kelbimbó, a koffein, a sárgarépa, a zeller, a hagyma, a perec, az aszalt szilva, a mazsola és a búzacsíra [15,36,80].

FODMAP-ok

A FODMAPs rövidítés az étkezési szokásos fermentálható oligo-, di- és monoszacharidokat és poliolokat jelöli, ide tartoznak a fruktánok, galakto-oligoszacharidok (oligoszacharidok), laktóz (diszacharid), fruktóz (monoszacharidok), különösen a glükóz, mannit, szorbit, malt xilit (poliolok). A FODMAP család rövid láncú szénhidrátokból áll, amelyek rosszul szívódnak fel a belekben. A FODMAP-ok számos ételben találhatók, és befolyásolhatják az IBS tüneteit és más funkcionális gyomor-bélrendszeri betegségeket [81] (3–6. Ábra).

A fruktánok, galakto-oligoszacharidok (FGO) és az FGO fő laktóztartalmú ételek

A diszacharid-laktóz és a legfontosabb laktóztartalmú ételek

A monoszacharid-fruktóz és a legfontosabb fruktóztartalmú ételek

Poliolok és fő polioltartalmú élelmiszerek

A FODMAP-k ozmotikusan aktív molekulaként viselkednek a vékonybél és a vastagbél lumenében. A bél mikrobiota hidrogén (H2) és metán termelésével gyors fermentációt indukál a FODMAP-okban. Ezek a gázok növelik az intraluminális feszültséget, és a bélfalra hatva olyan tüneteket okoznak, mint a hasi puffadás és a fájdalom [82]. A fokozott FODMAP fermentáció másik következménye lehet a bélpermeabilitás növekedése és (alacsony fokú) gyulladásos válasz [83]. Egy randomizált, kontrollált, egyszeres vak crossover vizsgálatban 30 IBS-beteg, akik korábban még nem próbálták az étrendjüket az IBS miatt, javultak a gyomor-bélrendszeri tünetek pontszámában, összehasonlítva a szokásos ausztrál étrenddel. Míg az IBS valamennyi altípusa nagyobb mértékben elégedett volt a széklet konzisztenciájával, az IBS-D-ben szenvedő betegek székletfrekvenciájuk javulásáról is beszámoltak [84]. Az alacsony FODMAP-tartalmú étrendet ezért érdemes lehet kipróbálni IBS-ben szenvedő betegeknél [84,85], bár a hosszú távú hatékonyság és biztonság, különösen a vastagbél egészségére és mikrobiomjára vonatkozóan, további vizsgálatokat igényel [75].

Egyéb FODMAP-tartalmú ételek

IBS-betegeknél alacsony fruktóz-, fruktán- vagy mindkét tünet keverékének megfelelő étrend [86]. Egy másik tanulmány megállapította, hogy a „hagyományos IBS-diéta” (azaz rendszeres étkezési szokások; a nagy étkezések és a gáztermelő ételek, például a bab, a káposzta, a hagyma és a zsír elkerülése; az oldhatatlan rostok és a koffein kevesebb bevitele) javította az IBS tüneteit 4 után hét, hasonlóan az alacsony FODMAP diétához [87]. Összességében, figyelembe véve számos FODMAP-tartalmú élelmiszer lehetséges egészségügyi előnyeit, mérsékelni kell a kevésbé korlátozó étrendeket; ha alacsony FODMAP diétát folytatnak, a betegeknek fokozatosan vissza kell állítaniuk néhány FODMAP-tartalmú ételt, miközben megtartják a legjobb egészséges étrendet [36,81,88].

Laktóz

Akár genetikai, akár megszerzett béllaktáz-hiányt szoktak találni [89], és a rosszul felszívódott laktóz bélmikrobiota általi túlzott fermentációja kiválthatja vagy súlyosbíthatja az IBS tüneteit [90]. Noha a laktóz intolerancia végső diagnózisához a gasztrointesztinális tünetek és a kilégzett levegő H2 szintjének egyidejű értékelése szükséges 25 g laktózzal végzett lélegzetvizsgálattal) [15,36,37,89,90], lehetséges, hogy egy olyan betegeknél javallt, akik nem javulnak a gáztermelő ételek kizárása után. Azoknál a betegeknél, akiknek igazolt laktázhiányuk van, laktózszegény étrendre lehet szükség [91,92]. Az orális laktázok [61] alkalmazása a laktóztartalmú ételek elfogyasztása előtt szintén hasznos lehet a tünetek csökkentésében vagy akár megszüntetésében.

Szacharóz

A szacharóz malabszorpció viszonylag ritka állapot. Az európai származású egyének becsült prevalenciája 1: 500 és 1: 2000 között mozog [93,94]. A prevalencia magasabbnak tűnik az alaszkai eszkimóknál és a grönlandi őshonos egyéneknél, ahol a jelentések szerint a prevalencia eléri a 10% -ot is [95]. A súlyos veleszületett szacharáz-izomaltáz-hiány (CSID) a szukróz-izomaltázt kódoló szacharóz-izomaltáz gén mutációjának tudható be a 3q26 kromoszómán. A súlyos CSID általában kora gyermekkorban jelentkezik; kevésbé súlyos formák azonban felnőttkorban is jelentkezhetnek. A diagnózis arany standardja a vékonybél biopsziából származó enzimatikus aktivitás értékelése. Pozitív H2-szacharóz-légzési teszt vagy genetikai teszt is támogathatja a szacharóz malabszorpció diagnózisát.