Szövetség
Egészségügyi újságírók

Az egészség és az egészségügyi ellátás közvélemény általi megértésének javítása

  • Főoldal ->
  • Texas ->
  • BELLAIRE VISELKEDÉSI KÓRHÁZ ->
  • Jelentés 24324

Az alábbi információ az egészségügyi ellenőrök által összeállított hiánypótlási nyilatkozatból származik, amelyet a Medicare és Medicaid Services központjai nyújtottak be az AHCJ-hez. Nem tartalmazza azokat a lépéseket, amelyeket a kórház tervez megtenni a probléma megoldása érdekében, az úgynevezett korrekciós tervet. Ezen információkért forduljon a kórházhoz, az állami egészségügyi osztályhoz vagy a CMS-hez. A dokumentumhoz való hozzáféréshez szükség lehet az információszabadság iránti kérelem benyújtására. Információk erről itt érhetők el.

részletei

BELLAIRE VISELKEDÉSI Kórház 5314 DASHWOOD, SUITE 200 HOUSTON, TX 77081 2012. április 19
Sértés: BETEGJOGOK: ÁPOLÁS A BIZTONSÁGOS BEÁLLÍTÁSBAN Címke száma: A0144
Megfigyelés és interjú alapján a létesítmény nem tudta biztosítani, hogy 42 betegből 42 biztonságos ellátásban részesüljön:

1. A pszichiátriai intenzív osztályon (PICU) kialakított, átalakítás alatt álló betegszobát nyitva hagyták és hozzáférhetővé tették a betegek számára. Több veszélyt is tartalmazott.

2. A 4. egység folyosójának végén található, nyitott, felügyelet nélküli váróterem egy biológiai veszélyekkel járó éles tartályt tartalmazott, amely használt fecskendőket tartalmazott, és egy dobozt, amely több új csomagolt fecskendőt tartalmaz.

Megfigyelés 04-16-12-én 15: 10-kor. A létesítmény első körútja során feltárta a 270-es szobát, amely nyitva van és elérhető a betegek számára a PICU-n. Ugyanakkor a közösségi oktatási igazgatóval (személyzeti azonosítószám: 7) készült interjú kijelentette, hogy a szobát jelenleg felújítják.

További megfigyelés a szoba belsejében több bútor (szék, éjjeliszekrény), 2 különálló ágy tetején. Az ágyak tetején lévő bútorokat nagy darab laza, átlátszó műanyag borította. Ezen kívül volt egy műanyag zuhanyfüggöny az ágy tetején. A fürdőszobában gipszes zsákok és egyéb építési kellékek voltak, amelyeket nagy műanyag zacskókban tároltak.

A megfigyelés ideje alatt jelenleg 24 beteg tartózkodott a folyosón.

A felmérő beavatkozása után a 7. személyzeti azonosító kijelentette, hogy azonnal tájékoztatja a karbantartó igazgatót a helyiség biztosításáról. Ezenkívül arra kérte az alkalmazottat, hogy álljon ott az ajtó előtt, amíg a szoba nem lesz biztonságban.

Megfigyelés 04-16-2-én 16: 00-kor. kiderült, hogy a helyiség (270) az ajtó alsó felére volt zárva egy kulccsal zárható kulcsos zárral.

Megfigyelés 04-19-12-én, 11: 02-kor, a létesítmény karbantartó igazgatójával (8. személyzet azonosítója) tett látogatás során feltártak egy felügyelet nélküli várót (204) a 4. egység folyosójának végén, a geriátriai pszichiátriai egység. A szoba ajtaja nyitva volt.

További megfigyelések során a teremben egy asztal tárult fel. Az asztal tetején egy piros, biológiai veszélyekkel járó "éles tartály" volt, benne több használt fecskendő. Ezenkívül volt egy szürke műanyag doboz, amely körülbelül 2o új TB fecskendőt tartalmazott.

A szobát megfigyelés nélkül hagytuk körülbelül 13 percig. Ebben az időszakban 4 beteget figyeltek meg a folyosón a közelben.

A megfigyelés idején a geriátriai pszichológiai egységben a betegszámlálás 18 beteg volt, akik mindegyikének valamilyen kognitív károsodása volt.

A radiológiai, laboratóriumi és étkezési (szerződéses) szolgáltatásokat nem integrálták hatékonyan a létesítmény által létrehozott Teljesítmény-javítási Tervbe.

Interjú 04-17-12-én 13:00 órakor az adminisztrátorral (1. személyi azonosító) kijelentette, hogy a szerződéses szolgáltatások magukban foglalják: laboratóriumi, radiológiai és diétás.

A létesítmény teljesítmény-javító üléseinek jegyzőkönyvének áttekintése 2012. december 201l-re, 2012. január; 2012. február; 2012 márciusában nem sikerült feltárni a laboratóriumi, radiológiai és étrendi szolgáltatások terén jelentett vagy megvitatott teljesítményjavítási adatokat.

A létesítmény "PI Bizottság-osztály negyedéves PI-jelentési ütemterve - 2011-2012" áttekintése (amelyet a PI 07-27-11-i ülésén mutattak be és hagytak jóvá) nem tárta fel a laboratóriumi, radiológiai és diétás szolgáltatások beszámítását a jelentési rácsba.

Interjú 04-18-12-én 13:00 órakor. a klinikai szolgálatok alelnökével (2. személyi azonosító) elmondta, hogy az eseményekről szóló jelentéseket nyomon követték és elemezték a szerződéses szolgáltatások vonatkozásában.

Interjú 04-17-12-én 9: 55-kor a PI/kockázatkezelés igazgatójával (4. személyzeti azonosító) kijelentette, hogy nincs tudomása a radiológiai vagy laboratóriumi adatokról.

Interjú 04-19-12-én 10: 50-kor a létesítmények karbantartásának és biztonságának igazgatójával
(Személyzeti azonosítószám: 8), beszámolt arról, hogy az étrendi PI adatait a Biztonsági Bizottságban jelentették be, majd továbbították a PI bizottságnak, az Orvosi Végrehajtó Bizottságnak (MEC), majd az irányító testületnek felülvizsgálatra. Az interjú során készített felvételek áttekintése tartalmazta az étrendi részleg által használt „Élelmiszerbiztonsági ellenőrzés” elnevezésű felülvizsgálati eszközt. A Biztonsági Bizottság 2011-es és 2012-es jegyzőkönyvének (YTD) áttekintése során kiderült, hogy az étrendi adatokat jelentették ennek a bizottságnak. A PI bizottság, a MEC és az igazgatótanács ülésének jegyzőkönyve (és a 2012. évi YTD) áttekintése nem tárta fel ezeket az adatokat.

A Teljesítményjavító (PI) Bizottságnak benyújtott összesített adatokat nem elemezték következetesen a fejlesztési lehetőségek azonosítása érdekében.

A PI bizottság 2011. és 2012. évi jegyzőkönyvének áttekintése a következő kérdéseket tárta fel a jelentett adatok elemzésével és megvitatásával:

2012. január 4. Húsz (20) betegesést jelentettek. Nem volt vita vagy elemzés arról, hogy ez a negatív minta vagy trend. Ha igen, nincsenek dokumentálva a fejlesztés érdekében végrehajtott tevékenységek.

2012. március (2012. április 4-én tartott megbeszélés): a jelentések szerint "a kezelési terveket frissítették a beavatkozások, a gyógyszerek és a mentesítés megváltoztatásával kapcsolatos változásokkal együtt" 55% -os megfelelésnek felelnek meg. Nem készült dokumentáció a megbeszélésről, amely jelezné, hogy ez elfogadható százalék volt-e, vagy bármilyen intézkedésre volt szükség a fejlesztéshez.

2011. július 27 .: A korlátozásokkal kapcsolatos PI-adatok a következők voltak: nulla (0) korlátozási epizód 2011. áprilisra; a korlátozások 12 epizódjának növekedése jelentett 2011 májusára. Az ülés jegyzőkönyvéből nem derült ki a visszatartó adatok megbeszélése vagy elemzése (a növekedés okai, az egységek előfordulása, a napszakok stb.), illetve a javításra irányuló intézkedések.

A 2011. júliusi jegyzőkönyv további áttekintése így hangzott: "Laboratórium: annak az antidotális bizonyítéknak az értékelése, hogy a laboratóriumi rendelések nem kerülnek feldolgozásra. Az incidensekről szóló jelentések és az orvosi beutalók hiánya miatt a probléma szüneteltetésre került." Nem volt vita a PI mérési mutató/monitor létrehozásáról. laboratóriumi szolgáltatásokért ezen az értekezleten vagy az ottani PI üléseken,

2011. június 22.: a betegek eleséseiről a következőképpen számoltak be: 2011. március: hét (7) esés történt; 2011. április: tizenöt (15) esés történt; 2011. május: tizenegy (11) esik. Az értekezlet jegyzőkönyvében nem volt vita az esések mintázatának elemzéséről vagy a javítás érdekében tett intézkedésekről.

Interjú 04-18-12-én 13:00 órakor. a klinikai szolgálatok alelnökével (2. személyi azonosító) elmondta, hogy az incidensekről szóló jelentéseket havonta követték nyomon, hogy azonosítsák a fejlesztésre szoruló területeket.

A létesítmény 2012. márciusában felülvizsgált „Teljesítmény-javítási tervének” felülvizsgálata feltárta:

"Szervezet: 5.1. Irányító testület:". ... Az irányító testület. végső felelősséggel és hatáskörrel rendelkezik a hatékony teljesítménynövelő program létrehozásában, fenntartásában és támogatásában. Az igazgatóság biztosítja a szükséges struktúrák kiépítését és a folyamatok végrehajtását az értékelés és a folyamatos fejlesztés érdekében. minőség . "

Megfigyelés, nyilvántartás-áttekintés és interjú alapján a létesítmény (#A létesítmény) nem tudta biztosítani, hogy a terápiás étrendeket orvos írta volna fel 10-ből 2 terápiás étrendben részesülő beteg közül (# 24. és 25.).

Étkezés megfigyelése 2012. április 18-án 11: 30-kor a 4. egységen található ebédlőben a következőket mutatta:
A 24. számú beteg 1800 ADA kalóriát és alacsony nátriumtartalmú étrendet kapott. Ennek a betegnek az étkezést végző személyzet (szerződéses személy) adott sócsomagot.
A 25. számú betegnek rendszeres étrendet fogyasztottak alacsony sótartalmú étrendben. Ennek a betegnek az étkezést végző személyzet (szerződéses személy) sócsomagot adott.

A 24-es beteg orvosi nyilvántartása - orvos 4/12/12/12-én kelt dátumának felülvizsgálata azt mutatta, hogy [DATE] -ig vették fel a létesítménybe, 1800 ADA-diétára nem volt orvosrendelés. A rendszeres "alacsony na" (só nélkül) diétás megrendelés volt.

A # 25 orvosi nyilvántartás-orvos megrendelésének 2012. április 17-én, 12.04.18-án, 8: 30-kor történt felülvizsgálata nem mutatta ki a diéta rendjét ennek a betegnek, ezt a beteget [DATE] vették fel. "Az alacsony sótartalmú, alacsony zsírtartalmú és alacsony kol-tartalmú étrend hozzáadása" című orvos megrendelését 12/18/18-án írták. A nővér 10: 40-kor írta alá ezt a rendelést.

Az "étkezési lap" áttekintése a 4. egységnél az 5. személyzettel 2012. április 18-án az ebédlőben alacsony na (nátrium) 1800 ADA-t mutatott ki a 24. számú beteg étrendjére és a rendszeres alacsony sótartalmú étrendet a 25. beteg számára.
Ez alatt az idő alatt (11:40) a 24. számú pácienssel folytatott interjú során kiderült, hogy "állandóan sót kapok", amikor kinyitotta a sócsomagot, és az ételére szórta. Interjú a 25-ös pácienssel, 12: 4/18-án, az ebédlőben 11: 45-kor kiderült: "állandóan sót adnak nekem, de kidobom".

A létesítmény munkatársaival készített interjú, 2012. április 18-án, 11: 55-kor az ebédlőben kiderült, hogy "a speciális diétát folytató betegek nevét általában az étkezést végző személyzethez hívjuk".

A „diétás szolgáltatások” elnevezésű létesítménypolitika áttekintése 2010. november 19-én, 2012. április 18-án kiderült:

SZABÁLYZAT: "Minden betegnek diétát kell rendelnie, amelyet orvos rendel el, és amelyet az ápolószemélyzet írásban közöl az Étrend-részleggel. Ennek célja annak biztosítása, hogy minden beteget az étrendjüknek megfelelő étkezéssel szolgáljunk". 1. "Az étrend minden megrendelését fel kell tüntetni a beteg orvosi nyilvántartásában, az orvos előírása szerint". 2. "Az orvos módosított/terápiás étrendet rendel el a beteg kórházba kerülésekor". "Ápolási szolgáltatás az étrend megrendelésének közlésére az étrendi osztályon.

Megfigyelés, nyilvántartás-áttekintés és interjú alapján a létesítmény (#B létesítmény) nem tudta biztosítani (1). a betegek táplálkozási szükségleteit a pysician oreder-jével összhangban elégítik ki, és (2) rendszeresen felülvizsgálják és frissítik a 10 terápiás étrendben lévő beteget 6, a 3., 4., 6., 7., 11. és 12. betegeket.

Az ebédmegfigyelés során 2012. április 20-án 12: 00-kor az ebédlőben a következőket tárták fel:

Az ebédlőben az ebédlőben tartózkodó mind a 42 beteget a szokásos tálcával (azonos adagmérettel és ugyanazzal az étellel) tálalták. Nem figyeltek meg külön étkezést sem alacsony sótartalmú, sem kalóriatartalmú étrend esetén. A létesítmény által a "speciális diétákon" részt vevő 24 beteg számára az étrendlista áttekintése 2012. április 20-án kiderült, hogy az összes felsorolt ​​beteg "NAS-étrendben" - hozzáadott só nélkül vagy "NAS," NCS "- nincs hozzáadva só/nincs koncentrált édesség. A fenti 3., 4., 5., 6., 11. és 12. beteg esetében nem szerepelt 1800 ADA-diéta. A 4. számú betegnek nem volt hozzáadott sótartalma a speciális étrend-listán, ennek a betegnek az áttekintése orvos-History-Physics (H & P) 2012. április 4-én kelt dátumáról kiderült, hogy 1800 ADA-ra rendelte, és hozzáadott só sem volt.

Az orvos-H & P megrendelések áttekintése a 2. számú páciens 12/12/2012-i dátumán, 2012. április 20-án feltárta az "1800 kal., Hozzáadott só nélkül" diéta sorrendjét. A [DATE] dátumú táplálkozási értékelésről dokumentált 23. személyzet felfedte az "ajánlat kettős adagot".

Az orvos-H & P megrendelések áttekintése a 4-es dátummal, 2012. április 2-án, 12-én, 2012.04.20-án feltárta az "1800 kal., Hozzáadott só nélkül" diéta sorrendjét. A [DATE] dátumú táplálkozási értékelésről dokumentált 23. személyzet kiderítette, hogy "étrend betartása esetén súlycsökkenés várható".

Az orvos-H & P áttekintése a páciens 7. számon, 2012. december 20-án, 2012.03.20-án feltárta az "1800 kal. ADA, szív egészséges" étrend sorrendjét. A [DATE] dátumú táplálkozási értékelésről dokumentált 23-as személyzet feltárta a "harapnivalók és gyakoriság, a monitor súlyát".

Az orvos-H & P áttekintése a páciens 11. számon, 2012. december 20-án, 2012.04.20-án feltárta az "1800 kal., Szív egészséges" étrend sorrendjét. A [DATE] dátumú táplálkozási értékelésről dokumentált 23. személyzet feltárta az "átlagos súlygyarapodás:".

Az orvos-H & P áttekintése a 12/12-es páciens 12/12/12-én, 12/4/2012-án feltárta az "1800 kal., Szív egészséges" étrend sorrendjét. A [DATE] dátumú táplálkozási értékelésről dokumentált 23. személyzet feltárta, hogy "diéta és testmozgás betartása várható-e".

Nem készült dokumentáció a személyzet étrendjének oktatásáról a fent említett összes beteg esetében, és nem készült dokumentáció arról, hogy az összes beteg (3, 4, 6, 7, 11 és 12) táplálkozási értékelési nyilvántartása nem tartalmaz koncentrált édesség-étrendet. A 3., 4., 6., 7., 11. és 12. beteg ugyanazon étrendben részesült, mint azok a betegek, akik nem tartottak speciális étrendet.

A "B ÉLELMISZER-SZOLGÁLTATÁS" címet viselő "B" házirend felülvizsgálata (dátum nélkül) 2012.04.20-án kiderült: "Táplálkozási értékeléseket, konzultációkat és speciális diétákat az orvosoknak kell megrendelniük".
"Speciális diétás konzultációt kell befejezni és meg kell adni a regisztrált dietetikusnak".

Felvételek: TX 087, TX 774, TX 878

Megfigyelés és interjú alapján a létesítmény fertőzés-ellenőrzési tisztje nem tudott olyan rendszert végrehajtani, amely egészségügyi környezetet biztosított a fertőzés terjedésének megakadályozására:

1. A tiszta fehérneműt nem megfelelően tárolták.

2. A kiürült beteghez tartozó kolosztómiás tasakokat az ellátó helyiségben tárolták. A kolosztómiás tasakok nem voltak eredeti csomagolásban.

3. A piszkos ruhaneműk tárolására használt papírzacskókat közvetlenül a betegszobák padlójára helyezték.

4. A betegellátást az ellátási helyiség eredeti szállítódobozaiban tárolták. Több üres doboz volt az emeleten az ellátó helyiség közelében.

Megfigyelés 04-19-12-én 11: 25-kor, a létesítmény bejárása során a karbantartási igazgatóval (8. személyi azonosító) feltárta a létesítmény mosókonyháját, bár a 7. ajtó végén kettős ajtók voltak.

Interjú a 8. számú személyi azonosítóval egyidejűleg arról számolt be, hogy ezt a területet karbantartási munkaterületként és berendezések tárolására használták. Ezenkívül a szennyezett és tiszta ruhaneműt tárolták és szállították erre a területre.

A tiszta fehérneműs szoba ajtaja közvetlenül a karbantartási munkaterületre nyílt. A tiszta vászon tároló helyiségben végzett megfigyelés során két (2) nagy műanyag vászon szállító kocsit tároltak cipzáras műanyag borítással. A 2 műanyag burkolat egyikét (1) cipzárral hagyták.

További megfigyelések során kiderült, hogy a szobában egy nagy szekér található, amely két (2) köteg "tiszta" takarót és hat (6) "tiszta" ágypárnát tartalmaz. Ezt a ruhaneműt nem fedték le műanyaggal vagy bármilyen típusú burkolattal. A tiszta fehérnemű tároló helyiségének sarkában volt egy "szennyezett közműtartály", amelynek tetején 6 (hat) köteg ágypárnát tároltak. Az ágypárnákat nem fedték le műanyaggal vagy bármilyen típusú burkolattal.

Interjú egyidejűleg a karbantartási igazgatóval (személyi azonosítószám: 8) kijelentette, hogy a fehérnemű szerződéses szolgáltatója átadta a tiszta ágyneműt, és elhelyezte a tiszta ágyneműben. A mosodai szolgálat munkatársai eltávolították a műanyagot, és a műanyag borítókat lezárták. Azt mondta, hogy biztosan van extra vászon, és a kézbesítő letette a szekérre és a tartályra.

Interjú 04-19-12-én 15: 30-kor. a klinikai szolgálatok alelnökével (2. számú személyi azonosító) kijelentette, hogy a tiszta vászon kocsi fedeleit mindig becsukni kell. Azt folytatta, hogy a tiszta fehérneműt nem szabad fedetlenül tárolni.

A "tiszta ágynemű befogadása" című, 2010.11.18-án felülvizsgált létesítménypolitika áttekintése olvasható: "Az üzemfenntartó/háztartási személyzet:" 1. Jelentések a dokknak, hogy ellenőrizze a tiszta vászon megfelelő kezelését és takarását. 2. A vászonkocsit a tiszta vászonszobába szállítja. 3. Mielőtt belépne a tiszta fehérneműs szobába, távolítsa el az összes műanyag védőburkolatot. 4. Betolja a szekereket a Cleean vászonszobába. "A létesítmény tiszta zálogjogának politikája nem foglalkozott az extra vászon tárolásával, és a tiszta vászon szoba ajtaját is zárva tartotta, amikor nem használják.

Megfigyelés 04-16-12-én 14: 50-kor. A létesítmény kezdeti bejárása során feltárt egy ellátó helyiséget, amely a 7. egység folyosójának végén található. További megfigyelések az ellátási helyiségben egy barna papírzacskót tártak fel egy polcokon. A papírzacskón fehér címke volt a beteg nevével és a belépési dátummal [DATE]. A táska belsejében volt egy műanyag élelmiszerbolt-táska, körülbelül 25 laza kolosztómiás táskával. A táskák nem voltak az eredeti csomagolásban.

Interjú egyidejűleg a Klinikai Szolgálat alelnökével (2. személyi azonosító személy) kijelentette, hogy a kolosztómiás tasakokat megrendelték ennek a betegnek, majd elengedték .

Az ellátó helyiség további megfigyelése 0-4-19-12-én 11: 30-kor azt mutatta, hogy az ellátási helyiség számos problémáját kijavították. A kolosztómiás tasakok papírzacskóját az ellátási állvány felső polcán figyelték meg.

Megfigyelés 04-16-12-én 15: 10-kor. A létesítmény első körútja során a 4. egység (Geri-psych egység) több szobájában a padlón elhelyezett papírzacskókat tártak fel több beteg több helyiségében. A szobák 224, 228 és 253 voltak.

Interjú a megfigyeléssel egyidejűleg az RN személyzetével (azonosítószám: 13) elmondta, hogy a táskákat piszkos mosásra használták. Azt mondta, hogy a mosodát minden nap felvették és megmosták.

Interjú 04-19-12-én 19: 50-kor a létesítmény karbantartó igazgatójával, kijelentette, hogy az összes papírzacskót kicserélték kis műanyag szemetesdobozokra 04-16-12-én. Azt mondta, hogy a létesítmény műanyagot vett kukákat, mert egy beteg a múltban megpróbált megütni egy másik beteget.