Kalprotektin a napi gyakorlatban: Hol tartunk 2017-ben?

Jean Louis Frossard és Fabrizia D'Angelo

Gasztroenterológiai és Hepatológiai Szolgálat

Genfi Egyetemi Kórház, Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4

CH-1211 Genève (Svájc)

E-mail [email protected]; [email protected]

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

Facebook
Twitter
LinkedIn
Email

Absztrakt

Bevezetés

A gyomor-bélrendszeri tünetek a betegek sokféle panaszát tartalmazzák, köztük hasmenést, puffadást és hasi fájdalmat, és ezek közös okot jelentenek a gasztroenterológus konzultációjára. E tünetek eredete magában foglalhatja a gyulladásos bélbetegségeket (IBD), mint például a Crohn-kór (CD) és a fekélyes vastagbélgyulladást (UC), valamint a kollagén vastagbélgyulladást (CC), rosszindulatú daganatot, fertőző betegséget vagy funkcionális betegséget (irritábilis bél szindróma [IBS]). ). E feltételek megkülönböztetése szükséges a diagnosztikai késedelem elkerülése és a helyes kezelés gyors megválasztása érdekében. Különösen elengedhetetlen a funkcionális és az organikus betegségek megkülönböztetése, amelyeket nehéz csak a Róma III kritériumok alapján tisztázni, amelyek kifejezetten a GI panaszokért felelős orvos megsegítésére irányultak. Valójában az IBD-ben szenvedő betegek akár 40% -ának is ugyanaz a megjelenése, mint az IBS-ben szenvedő betegeknek [1]. Ez fontos diagnosztikai késést okoz, amely CD esetén 24 hónap, UC esetén pedig 12 hónap lehet [2].

Még akkor is, ha bizonyos esetekben a kórtörténet és a fizikális vizsgálat gyanút okozhat egy adott betegségre nézve, az orvosoknak kiegészítő vizsgálatokra van szükségük a legtöbb klinikai helyzetben, beleértve a laboratóriumi vizsgálatokat, a radiológiát vagy a biopsziás mintavétellel végzett endoszkópiát.

A gyulladásos szerológiai markerek, mint például a C-reaktív fehérje (CRP), az eritrocita ülepedési sebesség (ESR) és a leukocitaszám, első szűrőeszköznek tekinthetők. Ezek a markerek azonban nem specifikusak, mivel sok szisztémás gyulladásos állapotban hajlamosak növekedni.

A p-ANCA (Antineutrophil citoplazmatikus antitestek) és az ASCA (Anti Saccharomyces cerevisiae antitestek) immunmarkerekről ismert, hogy az IBD-re kiválóan specifikusak (> 90%), de alacsony az érzékenységük (50-60%), ezáltal kizárva diagnosztikai használatukat szerszám [3].

A bélgyulladás diagnosztizálásának és értékelésének aranystandardja továbbra is kolonoszkópia biopsziás mintavétellel, de ez egy invazív és drága vizsga, amely nem népszerű az általános populáció körében.

1972-ben Harris és mtsai. [4] először azt sugallta, hogy a széklet leukocitái a vastagbél nyálkahártyájának megrepedéséből származnak, és azóta a széklet leukocita tesztjét (FLT) alkalmazzák a nyálkahártya gyulladásának és rendellenességének jelenlétének értékelésére. Ma az FLT-t elsősorban a fertőző hasmenés szűrésére használják. Az FLT azonban gyengén teljesít a fertőző és nem fertőző bélgyulladások megkülönböztetésében, és mindenekelőtt erősen nem specifikus. Sőt, a székletmintákban nagy a variabilitás, valószínűleg annak a ténynek köszönhető, hogy a széklet leukociták degenerálódnak, ha nem dolgozzák fel gyorsan (a széklet begyűjtésétől számított egy órán belül). Ezért a jobb vastagbelet érintő gyulladásos folyamatok észrevétlenek maradhatnak, és hamis negatív FLT léphet fel [5].

A 111 indium vagy 99 technéciummal jelölt granulocita kiválasztási teszt nagyon pontos technikának tekinthető a bélgyulladás kimutatására a kutatási körülmények között, de több napig komplex granulociták extrakciós technikát igényel, ami a napi rutinban nehézkessé és kivitelezhetetlenné teszi.

Az elmúlt években erőteljesen kerestek új biomarkereket, amelyeknek ideális esetben rendkívüli pontosságot, nagy reprodukálhatóságot és könnyű adagolást kell mutatniuk. Ebből a célból a fekális kalprotektin (FC) tűnik az ideális jelöltnek. Az FC könnyen elvégezhető teszt, gazdaságos, nem invazív és a betegek számára elfogadhatónak tűnik.

Széklet-kalprotektin

Az FC és az endoszkópos aktivitás közötti összefüggést UC esetében szintén megerősítette Schoepfer és mtsai. [18] 228 UC-s beteg és 52 egészséges kontroll populációban. A módosított Baron Index szerinti endoszkópos betegségaktivitás a legjobban korrelál az FC-vel a CRP-vel, a vérlemezkeszámmal, a hemoglobinnal, a vér leukocitaszámmal és a Lichtiger-indexdel (klinikai pontszám) összehasonlítva. Az 57 μg/g-os határértékkel rendelkező FC érzékenysége 91% volt, a specificitása 90% volt az endoszkóposan aktív betegség kimutatására (módosított Baron Index ≥2). Ezenkívül az FC volt az egyetlen marker, amely különbséget tudott tenni az endoszkópos aktivitás különböző fokozatai között (0. fokozat, átlag 16 μg/g; 1. fokozat, 35 μg/g; 2. fokozat, 102 μg/g; 3. fokozat, 235 μg/g; 4. fokozat, 611 μg/g).

Néhány tanulmány kimutatta, hogy az FC a szubklinikai gyulladás markerként is használható. Így érdekes szerepe van azoknak a betegeknek, akik továbbra is klinikai remisszióban vannak, de mégis gyulladásos aktivitást mutatnak a bél nyálkahártyájában, ezért fennáll a későbbi relapszusok veszélye. Tibble és mtsai. [8] megállapította, hogy a kalprotektin érzékenysége és specificitása a relapszus előrejelzésében minden IBD-ben szenvedő beteg esetében 90, illetve 83% volt. Ezeket a megállapításokat igaznak találtuk a CD-re és az UC-re egyaránt. Egy 2009-ben végzett prospektív multicentrikus vizsgálatban 163 beteg vett részt (89 CD, 74 UC), akik 6 hónapig voltak klinikai remisszióban, és 12 hónapig követték nyomon. Az FC-t kiértékelték a kiinduláskor, a relapszusok idején és a nyomon követés végén. A relapszusban szenvedő betegeknél a kalprotektin koncentrációja magasabb volt, mint a nem relapszusos betegeknél (239 ± 150 vs. 136 ± 158 μg/g; o 150 μg/g) kalprotektin-koncentráció (30 vs. 7,8%; o 150 μg/g) érzékenység és specificitás a relapszus előrejelzésére 69, illetve 69% volt, de 100% -os érzékenységet akkor kaptunk, ha csak a vastagbél CD-betegségét, vagy csak az első 3 hónapban észlelt relapszusokat vettük figyelembe [19]. Úgy tűnik, hogy az FC kevésbé megbízható az ilealis CD-ben szenvedő betegek fellángolásának előrejelzésében, mint az UC-ben vagy a vastagbél/ileo-vastagbél CD-ben szenvedő betegeknél [20].

Az FC figyelemmel kíséri a kezelési reakciót

Számos tanulmány kimutatta az FC szerepét az IBD-ben a kezelési válasz monitorozásában, mind a CD, mind az UC esetében. Wagner és mtsai. [21] 38 IBD-s beteget (27 UC-t és 11 CD-t) vettek fel vizsgálatukba, akiket a kiinduláskor, valamint 4 és 8 hetes kezelés után értékeltek. Az inklúzió során a betegek 97% -ának volt magasabb az FC-szintje (> 94,7 μg/g). A betegeket klinikai és endoszkópos pontszámokkal, hisztopatológiai értékeléssel értékelték. Az UC-ben a kezelésre adott teljes válasz a klinikai és az endoszkópos pontszám normális visszaállítása, a részleges válasz pedig a klinikai és az endoszkópos pontszám csökkenése volt, de a normálissá válásuk sikertelensége. CD-ben a teljes választ a Harvey-Bradshaw klinikai aktivitási indexének ≤5 pontra történő csökkenéseként határozták meg, a részleges válasz pedig a klinikai pontszám csökkenését jelentette, de nem 300 μg/g-ot.

Az elsődleges tanulmányi végpont a 18. hónapra visszaesett betegek száma volt, és a szerzők nem tudták kimutatni statisztikailag szignifikáns különbségeket a teljes relapszus arányában. Kimutatták azonban, hogy az aktív beavatkozással rendelkező betegeknél kevesebb a betegség relapszusa, mint a megfelelő FC-szinttel rendelkező kontrollcsoportban. Ez a tanulmány, annak ellenére, hogy különféle korlátai vannak (azaz korlátozott mintaméret, a fellángolások endoszkópos megerősítésének hiánya), azt mutatja, hogy az FC-koncentrációt fel lehet használni a fellángolás veszélyének kitett betegek azonosítására, ezáltal ösztönözve a kezeléshez való alkalmazkodást vagy a kolonoszkópiára való utalást.

Az FC szerepe a fertőző vastagbélgyulladásban

Kalprotektin: erős pontok és határértékek

Az FC fontos helyet foglal el a rutin klinikai gyakorlatban. Gazdaságos, nem invazív eszköz-e, a betegek jól tolerálják-e, és tekinthető-e a bélgyulladás megbízható markernek, jó klinikai érzékenységgel a szerves és funkcionális betegségek megkülönböztetésében. Az FC hasznosnak bizonyult az IBD-s betegek nyomon követésében, még klinikai remisszió esetén is, mivel a CF-szint emelkedik a fellángolások során. Ezenkívül a magas kalprotektinszint tartós kezelése a kezeléssel szembeni rezisztencia és a potenciálisan bekövetkező fellángolások kockázati tényezője.

Az utóbbi években egyre nagyobb az érdeklődés a nyálkahártya gyógyulásának elérése iránt IBD-ben szenvedő betegeknél. Kimutatták, hogy a nyálkahártya gyulladásának súlyossága korrelál a relapszusok számával, a kórházi kezelések számával, a műtét szükségességével és a rák előfordulásával [32]. Kimutatták, hogy az FC kiválóan korrelál az endoszkópos értékeléssel, jobb, mint az összes eddig alkalmazott szerológiai marker vagy klinikai index.

Noha a kalprotektin nagyon érzékeny marker a gyomor-bél traktus gyulladásának kimutatására, nem specifikus marker, és megnövekedett szintet találunk a vastagbélrákban, a fertőzésekben és a polipokban is. Ugyanez igaz az NSAID-ok használatára is. Egy nemrégiben készült prospektív vizsgálatban értékelték az FC egyeden belüli variabilitását. 2 napig 18 aktív UC-ben szenvedő beteg minden bélmozgásnál 2 székletmintát gyűjtött, összesen 287 székletmintát. Az ugyanazon a napon gyűjtött mintákban az egyéni variációs együttható mediánja 52% volt, és az FC szintje hosszabb ideig nőtt a bélmozgások között. Fontos azonban hangsúlyozni, hogy a variáció a legnagyobb FC-szinttel rendelkező betegeknél volt a legnagyobb, és a variáció magasabb FC-koncentrációkkal nőtt, ezáltal korlátozva a klinikai jelentőséget [33].

Ritkán találtak néhány IBS-ben szenvedő embert pozitívan a kalprotektin tesztben, ami arra utal, hogy az IBS-nek gyulladásos összetevője lehet. Felvetődött, hogy ennek oka lehet a bélbaktérium-flóra zavarai, amelyet nyálkahártya-válasz követ. Az IBS-ben szenvedő betegeknél tapasztalt magas kalprotektin-szint talán nem meglepő, mivel az emelt szintekről az általános populáció véletlenszerű mintájában számoltak be Poullis és munkatársai. [11] Ebben a tanulmányban, amelyben 50–70 éves emberek vettek részt, a szerzők azt találták, hogy a populáció egynegyedének a kalprotektinszintje meghaladta a 65 μg/g felső határt. Néhány újoncnak vastagbél adenómája lehet, amely ebben a korosztályban gyakori, de nem szolgáltattak adatokat, mivel nem végeztek kolonoszkópiát.

Az FC mérés nem tesz különbséget CD, UC vagy CC között; és a betegség lokalizációjáról sem ad információt.

Az FC-mérés másik problémája a világos határérték hiánya, és ez nemcsak a szerves és funkcionális betegségek megkülönböztetésére vonatkozik, hanem az IBD-aktivitás értékelésére és a kezelési válasz nyomon követésére is. A határérték eldöntése különböző paraméterektől függ, mint például a vizsgálat típusa, a gyártó ajánlásai, a közzétett adatok és a klinikai beállítások. A legtöbb megfigyelő úgy véli, hogy a 100 μg/g szint nagyon pozitív. Azoknál a betegeknél, akiknek az FC értéke 50–150 μg/g köztes tartományban van, a klinikai orvos értékelni fogja, hogy endoszkópia javasolt-e, vagy megismétli-e az FC tesztet, szem előtt tartva a diagnosztikai késés kockázatát. Újonnan diagnosztizált, CD-ben vagy UC-ben szenvedő betegeknél gyakran előfordul, hogy az FC meghaladja az 1000 μg/g értéket. A kezelésre adott jó válasz ezt az értéket 500 μg/g-ra csökkentheti.

FC a napi klinikai rutinban

2. ábra

Algoritmus az FC-mérés alkalmazásához az IBS és az IBD közötti differenciáldiagnózisban.

Közzétételi nyilatkozat

A szerzők összeférhetetlenségről nem számolnak be.