Késleltetett májrepedés a transzjuguláris intrahepatikus portoszisztémás sönt után portális hipertónia esetén

Levelezés: Xing-Jiang Wu, főorvos, Általános Sebészeti Kutatóintézet, Jinling Kórház, Klinikai Orvostudományi Kar, Nanjing Egyetem, 305 East Zhongshan Road, Nanjing 210002, Jiangsu tartomány, Kína. moc.uhos@jxw_jxw

Telefon: + 86-25-80860037 Fax: + 86-25-84803956

Absztrakt

A transzjuguláris intrahepatikus portoszisztémás shunt (TIPS) egy elfogadható eljárás, amely bizonyítottan előnyös azon betegek kezelésében, akiknél májcirrhosis okozta portális hipertónia szövődményei vannak. A késleltetett májrepedés a TIPS-eljárás ritka szövődménye. Májcirrhosis miatti portális hipertóniában szenvedő beteget írunk le, akinek a TIPS után 8 nappal hirtelen hasi vérzés és májkárosodás lépett fel. Kevés jelentés írta le a TIPS elhelyezés utáni komplikációkat. Legjobb tudomásunk szerint ez az első jelentés, amely leírja a késleltetett májszakadást. Úgy tűnik, hogy ez a lehetséges és súlyos szövődmény specifikus és végzetes a portál hipertóniában szenvedő TIPS esetében. Javasoljuk, hogy gondosan vegye figyelembe a technikát, hogy elkerülje ezt a szövődményt, és rendkívül fontos az időben történő kezelés.

BEVEZETÉS

Az 1990-es évek első bevezetése óta a transzjuguláris intrahepatikus portoszisztémás shunt (TIPS) egyre fontosabb szerepet játszik a portál hipertónia (PH) szövődményeinek kezelésében és kezelésében. A TIPS bevett indikációi között szerepel az aktív varicealis vérzés, amelyet nem kontrollálnak endoszkópos és farmakológiai kezeléssel (főleg gyomor- és ektopiás varikumokból), a vérzés másodlagos megelőzése, a refrakter hidrothorax és az ascites, Budd-Chiari és veno-okkluzív szindróma, hepatopulmonáris szindróma, hepatorenalis szindróma, és szövődmények megelőzése cirrhosisban szenvedő betegeknél, akiknek súlyos hasi műtétre van szükségük [1-3].

A TIPS-et mint PH-kezelést több mint 20 éve végezzük kórházunkban. Ötszáz PH esetet kezeltek [4,5]. Az intervenciós radiológusok technikai képességeinek javulásával az idő múlásával rendkívül ritkák olyan technikai szövődmények, mint a hasi vérzés, a stent migrációja, a hemobilia és a máj artériás sérülései [6,7]. Ez a cikk 8 nappal késleltetett májkárosodásról számol be a TIPS után egy PH-ban szenvedő beteg esetében.

ESETLEÍRÁS

A vérzés miatt 45 éves nőbeteget vettek fel intézményünkbe. Pár éves kórtörténete volt, tisztázatlan etiológiájú májcirrhosis miatt, emésztőrendszeri vérzés miatt kétszer került kórházba. Vizsgálatkor lesoványodott és mérsékelt ascitese volt, amely vizelethajtó kezelést igényelt. Az endoszkópia súlyos hipertenzív gastropathiát mutatott súlyos nyelőcső- és gyomorvariációkkal (1. ábra). A hasi számítógépes tomográfia klasszikus PH megjelenést mutatott májcirrhosis és splenomegalia esetén (ábra (2A ábra). 2A). A sima mellkasi film a bal hydrothoraxot mutatta. A laboratóriumi eltérések a felvételkor a következők voltak: hemoglobin-koncentráció, 71 g/l; vérlemezkeszám, 3 × 10 10/L. A Child-Pugh A osztály és a normális vesefunkció nem laboratóriumi eredmények és nem voltak rendellenesek.

Gasztroszkópia súlyos nyelőcső- és gyomorvarikációkat mutat.

Portál vénás fázisú számítógépes tomográfia és portál venográfia. V: A portális vénás fázisú számítógépes tomográfia a portális hipertónia klasszikus megjelenését mutatja májcirrhosis és splenomegalyával; B: A portál venográfiája, amely a portál áramlásának anatómiáját és irányát mutatja.

A transzjuguláris intrahepatikus portoszisztémás sönt teljes venográfiája jó áramlást és kontraszt nélküli extravazációt mutat.

A DOPpler máj ultrahangja a d 1-en és 7-en a TIPS után megerősítette a sönt átjárhatóságát, és nem mutatott májparenchymás vérzést. A beteget alacsony molekulatömegű heparinra (4100 U/d) és hepatoprotektív gyógyszerekre (például magnézium-izogliciririzinát-injekció 200 mg/nap, polién-foszfatidilkolin-injekció 930 mg/nap és ornitin-aszpartát-injekció 20 g/d) vitték át, és jóvá tették. klinikai előrehaladás.

VITA

A TIPS jelentősen csökkentheti a portális nyomást, de a kapcsolódó szövődmények is gyakoriak. A TIPS során az eljárásokkal kapcsolatos közvetlen szövődményekről az eljárások 20% -ában számoltak be [6]. Gaba és munkatársai [15] mélyreható vitát folytattak a szövődményekről és arról, hogyan kerülhetők el a TIPS-sel kapcsolatos műveletek 2010-ben. központok és az irodalom áttekintése. Beszámoltak arról, hogy a legveszélyesebb szövődmények a transzhepatikus tűszúrással voltak összefüggésben, mint például az epeutak sérülése, hemobilia, transzkapszuláris szakadás, artériás szúrás vagy portális vénatörés. Ilyen szövődmények esetén a közvetlen műtéti varrat, valamint a helyi és perihepatikus gézcsomagolás gyakran hatékonyan képes megállítani a vérzést. Ha azonban az ismételt műtéti beavatkozások, a májműködési elégtelenség (akut vagy progresszív) utáni posztoperatív evolúció és a portális véna sérülései ellenére nem kontrollálható vérzés történt, nem rekonstruálható, akkor a máj megültetése lehet az egyetlen lehetőség a beteg megmentésére [16].

A jelenlegi dekompenzált májcirrózisban szenvedő beteget felső gasztrointesztinális vérzéssel vitték kórházba. A máj és a vér alvadási funkciójának kiigazítását követően TIPS-t végeztek a varicealis elvérzés megelőzésére. Rutinszerű antikoagulációt alkalmaztunk kis molekulatömegű heparinnal a korai sztent trombózis megelőzése és a sztent átjárhatóságának javítása érdekében. A műtét után 8 nappal később azonban hirtelen késett a máj elszakadása. Úgy véljük, hogy a következő tényezőkkel állhat összefüggésben: (1) májcirrózisban szenvedő betegek véralvadási rendellenességekben szenvednek; (2) a máj parenchyma kis erei károsodtak a TIPS-eljárás során; és (3) sztent antikoagulációt adtunk alacsony molekulatömegű heparinnal, amikor a trombózis nem alakult ki időben.

Legjobb tudomásunk szerint a TIPS utáni késleltetett májplasztikáról korábban nem számoltak be. Csak három korábbi jelentés született a TIPS-t követő késői intrahepatikus haematomáról, amely Budd-Chiari szindrómában (BCS) szenvedő betegeknél fordult elő. A hematoma minden esetben konzervatív kezeléssel oldódott meg. Úgy vélték, hogy a hematoma oka összefüggésben lehet a posztoperatív heparin alkalmazásával [17].

Az e-PTFE borítású sztent bevezetésével a söntök hosszú távú átjárhatósága jelentősen javult [2,4,11,18]. Rendszeres antikoagulációt alkalmaznak a korai shunt trombózis megelőzésére szisztémás vagy helyi alkalmazással. A TIPS-t követő antikoaguláció randomizált vizsgálata a korai trombózis előfordulási gyakoriságának csökkenéséről számolt be, de intrahepatikus vérzéses esetről nem számoltak be, bár ez a tanulmány csak 49 beteget tartalmazott, közülük 25-en 3 nappal a TIPS után abbahagyták az antikoagulációt [19].

Az előrehaladott cirrhosis gyakran súlyos máj atrófiával, a máj merevségével és a hasadék megnagyobbodásával jár. A portál és a májvénák intrahepatikus ágainak anatómiai variációi befolyásolják a szúrás sikerességét. Ez gyakran ismételt szúrást vagy a szög megfelelő beállítását igényli [20]. Sok TIPS-jelölt cirrhosisban szenved, és hajlamosabbak az artériás sérülésekre a máj artériák megnagyobbodása és megnövekedett áramlása miatt. Ezért a többszörös szúrás és a korai posztoperatív antikoaguláció fontos kockázati tényező lehet a vérzés szempontjából. Tehát a korai és időben történő vizsgálat az ilyen szövődmények diagnosztizálásának és kezelésének hatékony eszközévé vált. Egyes tanulmányok arról számoltak be, hogy a dinamikus gadolíniummal fokozott soros mágneses rezonancia vizsgálat hasznos lehet az aktív vérzés kimutatására és lokalizálására, és ha sorozatosan végzik, akkor számszerűsíteni lehet a vérzés mértékét, ami potenciálisan lerövidítheti a hely azonosításához szükséges időt vérzés a műtét során [21].

Összegzésképpen elmondható, hogy a késleltetett májrepedés a TIPS ritka, de végzetes szövődménye, amelyet mind a mai napig nem jelentettek PH-s betegeknél. A TIPS-et egyre inkább elfogadják a PH és más betegségek, például a BCS fontos kezelési lehetőségeként, ezért ezt a szövődményt szem előtt kell tartani. Javasoljuk, hogy a komplikációk elkerülése érdekében létfontosságú a technikára való odafigyelés. Amikor azonban szövődmények merülnek fel, a vérzés megállításának első lépése az azonnali képalkotás és a helyi vérzéscsillapítás biztosítása közvetlen varrással és perihepatikus gézcsomagolással. Ha a vérzés nem áll le, a klinikai állapot és az egyidejű májelégtelenség alapján májtranszplantációra lehet szükség.

Lábjegyzetek

Szakértői vélemények: Michael A Fink, MBBS, FRACS, Sebészeti Klinika, Melbourne-i Egyetem, Austini Kórház, Melbourne, Victoria 3084, Ausztrália; Xiao-Ping Chen, professzor, Hepato-Pancreato-Biliáris Sebészeti Intézet, Tongji Kórház, 1095 Jiefang Dadao, Wuhan 430030, Hubei tartomány, Kína

S- szerkesztő Gou SX L- szerkesztő Kerr C E-szerkesztő Li JY