Kezelési stratégiák a hasi puffadáshoz és a feszüléshez

Absztrakt

A klinikai probléma

A felfúvódás és a duzzanat, amelyek esetleg különálló, de egymással összefüggő állapotok, együtt tartalmazzák az egyik leggyakrabban leírt gyomor-bélrendszeri tünetet. Puffadásról és duzzadásról számoltak be az irritábilis bél szindrómában (IBS) szenvedő betegek legfeljebb 96% -ában 1, az általános populáció 20% -ában - 30% -ában, 2, 3 - az érintettek többsége közepes vagy súlyos tüneteket ír le . A puffadással és duzzanattal küzdő személyek több mint 50% -a jelentős hatással van az életminőségre. 4 A puffadást általában a legsúlyosabb tünetként írják le funkcionális gyomor-bélrendszeri rendellenességekben, például IBS-ben, ami megdönti azokat a tüneteket, amelyek a betegek számára egyébként szükségesek a diagnosztikai kritériumok teljesítéséhez, például hasi fájdalom és megváltozott bélfrekvencia. 5 A puffadás egy átterjedő tünet, amely gyakran rosszul reagál a terápiás beavatkozásokra.

Általában a puffadás kifejezés a megnövekedett hasi nyomás szubjektív érzésére utal a has méretének növekedése nélkül, míg a feszülés ugyanazt a szubjektív érzést írja le, de a hasi átmérő megfelelő objektív növekedésével. 6 A puffadásérzetben szenvedő betegek körülbelül 50% -a leírja a hasi duzzanatot is. A puffadást gyakrabban az IBS-ben szenvedő betegeknél észlelik, míg a duzzanat könnyebben észlelhető székrekedésben és a medencefenék diszfunkciójában szenvedő betegeknél, 4, 6, akiknél a pletizmográfiai vizsgálatok megerősítik a hasi átmérő növekedését akár 12 cm-rel. 7

Sajnos az ilyen tünetek hátterében álló általános kórokozó mechanizmusok még mindig nem teljesen ismertek, bár a legújabb kutatások azt mutatják, hogy valószínűleg multifaktoriálisak. Ennek eredményeként a kezelési paradigmák gyakran nem kielégítőek, mivel empirikus jellegük nem képes megfelelően kezelni az alapul szolgáló patofiziológiát. A puffadás és a duzzanat hatékony kezelése olyan terápiákat igényel, amelyek célja a patofiziológiai mechanizmusok tisztázása. Ennek érdekében egy rövid áttekintést adunk a puffadás patofiziológiájával kapcsolatos jelenlegi ismeretekről, mielőtt a jelenlegi kezelési stratégiák átfogóbb áttekintését mutatnánk be.

Kórélettan

A luminális tartalom szerepe

Bélgáz A luminális tartalom erjesztésével történő endogén gáztermelés jelentősen hozzájárul az intraabdominális térfogat növekedéséhez. A vékonybélben gyengén felszívódó, ezért a vastagbélben fermentált laktulóz kimutatták, hogy egészséges önkéntesekben 1 és krónikus székrekedésben szenvedő betegeknél puffadással és duzzanattal jár, 9 a luminalis gáztermelést javasolja járulékos mechanizmusként. Az erjedést és így a gáztermelést befolyásolják a szubsztrát (lenyelhető emészthetetlen szénhidrátok) és a bél baktériumfajai, és a tanulmányok azt mutatják, hogy az emészthetetlen szénhidrátok étrendi bevitelének változásai befolyásolják a puffadás tüneteit. Ezenkívül az IBS-ben szenvedő betegek székletmikrobiotájában az egészséges kontrollokhoz viszonyítva jelentett változásokat feltételezték, hogy a luminalis fermentáció változását eredményezzék, 10 amelyet az a megfigyelés is alátámaszt, hogy az IBS-ben szenvedő betegeknél alacsonyabb a vakbél pH-ja, feltehetően ennek következtében. a rövid szénláncú zsírsavak fokozott termeléséből. 11 Továbbá a baktériumok szerepét a puffadás patogenezisében olyan vizsgálatok támasztják alá, amelyekben a baktériumok antibiotikumokkal történő modulációja a puffadás tüneti csökkenését eredményezte. 8.

E rendezett hipotézis ellenére a bélgáz térfogatát értékelő vizsgálatok eredményei nem voltak kielégítőek. Az argongázmosási technikák nem mutattak különbséget krónikus puffadásban szenvedő betegek gáztermelése között, és hogy egészséges alanyokban 12 és az eddigi összes tanulmány azt sugallta, hogy a bélgáz teljes mennyisége nem emelkedik jelentősen azoknál, akik puffadást tapasztalnak. A bélgáz mennyisége a komputertomográfiás (CT) felvételeken hasonló a funkcionális gyomor-bélrendszeri rendellenességben szenvedőknél, a szerves rendellenességekben szenvedőknél, sőt, egészséges egyéneknél 13-15, ami arra utal, hogy más járulékos mechanizmusok valószínűek. Továbbá, ha hasonló étkezési mennyiségű emészthetetlen szénhidrátot fogyasztanak, a lehelet hidrogéntermelésének vizsgálata következetesen hasonló mennyiségű gáztermelést mutatott IBS-ben szenvedő betegeknél és egészséges kontrolloknál. 16, 17

A vékonybél víztartalma A vékonybél duzzanata szintén a puffadás egyik lehetséges oka. A lassan felszívódó rövid szénláncú szénhidrátok, például a fruktóz és a mannit, ozmotikus hatásuknak köszönhetően jelentősen megnövelik a vékonybél lumenében a víz térfogatát, amint azt a mágneses rezonancia (MR) képalkotás is mutatja. 18, 19 Ezeknek az anyagoknak a bevitele béltüneteket válthat ki, amelyek magukban foglalják a puffadást az IBS-ben szenvedő betegeknél. A fruktóz vagy a mannit egy részének felszívódása viszonylag gyors gáztermeléshez, például hidrogénhez vezethet, de a tüneti reakció nem függ attól, hogy malabszorpció lép-e fel. 16, 19

Vastagbél tartalma A székrekedésben szenvedő betegek gyakran puffadásról számolnak be, több mint 80% -uk súlyos tüneteket ír le. A székrekedésben szenvedő betegek puffadásának patogenezise valószínűleg multifaktoriális. Először is, a széklet impaktációjának és a vastagbél terhelésének közvetlen mechanikai hatásai utánozhatják a puffadást a széklet bolus disztenzív hatásain keresztül. Másodszor, a vastagbél-pangás a vastagbéltartalom fokozott fermentációját eredményezheti a bélbaktériumok által, és ezért fokozott gáztermelést eredményezhet. Végül a vastagbél mozgékonyságának változásai közvetlenül befolyásolhatják a gázkezelést, ami puffadás tüneteihez vezethet. A székrekedés és a puffadás közötti kórokozó összefüggést tovább támogatja az a tény, hogy a székrekedés (pl. Prokinetika) enyhítésére irányuló terápiák szintén enyhítik a puffadást (lásd alább).

Nemfázisú fermentációs termékek Az étrend módosításának és a probiotikumok előnyeinek alternatív hipotézise az, hogy a gáztól eltérő fermentációs termékek a zsigeri érzékenység modulálásával befolyásolják a puffadás tüneteit. A rövid láncú zsírsavak kölcsönhatásba lépnek a bélben található specifikus szabad zsírsav-receptorokkal (FFA1 és FFA2), ezek pedig kölcsönhatásba lépnek az enterális idegrendszerrel. Állatkísérletek során kimutatták, hogy a butirát a motilitás mellett befolyásolja a zsigeri érzékenységet is. 21 E potenciális mechanizmus relevanciája a puffadás emberi érzése szempontjából azonban további célzott vizsgálatot igényel.

A gázkezelés és a vámkezelés szerepe

A túlzott gáztermelés helyett valószínűbbnek tűnik, hogy a megváltozott vagy nem megfelelően működő gázkezelés és elszámolás a hibás. A béltranszport megváltozik azon betegeknél, akik puffadást tapasztalnak; prokinetikájuk és a vastagbél átmeneti ideje lassabb, mint az egészséges egyénekénél, 22 és a megduzzadás közvetlenül korrelál az átmeneti időkkel. A prokinetika puffadásra gyakorolt pozitív hatása ezt bizonyítja. Ezenkívül úgy tűnik, hogy ezeknél a betegeknél a gáz proximális clearance-e károsodott, ami az evakuálási kísérletet követően megnövekedett maradék gázt eredményez. Ez nagy valószínűséggel a gáztisztítás megváltozott reflex modulációjának a következménye. 23

A zsigeri érzékenység szerepe

A zsigeri érzékenység megváltoztatását javasolták az IBS fémjelzőjeként. 24 A betegek jelentős élettani változások hiányában gyakran írják le a markáns tüneteket, így a megváltozott zsigeri érzékenység kész hipotézist nyújt a puffadás gyakoriságának és súlyosságának magyarázatára. Leggyakrabban rektális túlérzékenységet (a végbél denzitásának alacsonyabb küszöbét) figyelik meg IBS-ben szenvedő betegeknél. A rektális hipoérzékenység (a végbélfeszülés megnövekedett küszöbértéke) szintén gyakori, különösen székrekedésben szenvedő betegeknél, 25 és főleg a megnövekedett hasi feszüléssel jár. A „nem sürgető” székrekedésben szenvedő betegek majdnem 90% -a, amely emelkedett rektális érzékszervi küszöbökhöz kapcsolódik, a feszültséget és a puffadást írja le. 26 Ezzel szemben a túlérzékeny betegeknél, akiknél a hasmenés-domináns IBS gyakoribb, a felfúvódás hiányában fokozódnak a puffadás tünetei. 27.

A zsigeri érzékenység megváltozása magyarázhatja, hogy a perimenstruációs szakaszban miért lehetnek rosszabbak a puffadás és a duzzanat tünetei a nőknél. A zsigeri érzékenység a menstruációs ciklus alatt változik, és általában a perimenstruációs fázisban a legakutabb, 29 abban az időszakban, amikor a tünetek általában rosszabbak. A zsigeri fájdalomküszöbök alacsonyabbak a pszichés stressz hátterében is, 30 talán megmagyarázva, hogy a betegek miért veszik észre a tünetek súlyosbodását a stressz időszakában. 31

A zsigeri érzés önmagában azonban nem elegendő a puffadás tüneteinek teljes magyarázatához, mert a puffadással és duzzanattal küzdő betegek több mint egyharmadának normális viszcerális érzése van a barostat teszt során. 32 Ezenkívül a zsigeri érzékenység csökkentésére irányuló terápiák (pl. Pregabalin és amitriptilin) csalódást okoztak a puffadás kezelésében, 33, 34 bár a hipnoterápia, amelyről feltételezték, hogy a zsigeri afferens funkciót a zsigeri érzés normalizálásával modulálja, 35 úgy tűnik, hogy legyen előnyös. 36, 37

A megváltozott hasi és rekeszizom-funkció szerepe

A CT és a hasizom elektromiográfiai vizsgálata azt mutatja, hogy a hasi és a rekeszizom reflex kontrollja megváltozik azoknál a betegeknél, akik puffadást tapasztalnak 38, 39 A gáz infúziójára válaszul az egészséges alanyok rekeszizom relaxációt, parti terjeszkedést és a felső végbél kompenzációs összehúzódását mutatják be és a külső ferde hasizmok az alsó hasizom tónusának változása nélkül. Ezzel szemben a puffadással küzdő betegeknél a rekeszizom paradox módon összehúzódik és a felső hasfal ellazul. 38, 40, 41 Az ilyen rendezetlen reflex funkció mechanizmusát nem sikerült teljesen tisztázni. Azt feltételezték azonban, hogy a kóros viselkedési reakciók a gázdesztenzióval szembeni szubjektív viscerális túlérzékenység eredményeként jelentkeznek.

A megváltozott kismedencei funkció szerepe

A kismedencei padló reflexfunkciója társult a puffadáshoz. Székrekedésben és puffadásban szenvedő betegeknél a kóros léggömb-kiutasítás korrelál a hasi feszüléssel. 42 Hasfeszülésben szenvedő betegeknél kimutatták, hogy megváltozott a rectoanalis gátló válasz, egy lokálisan közvetített végbél reflex, ami tovább alátámasztja azt a hipotézist, miszerint a megváltozott evakuálás hozzájárulhat. Az ok-okozati összefüggést támasztja alá az a tény, hogy az anorectalis diszinergia korrekciójára irányuló terápiás beavatkozások, például a biofeedback, a puffadás gyakoriságának és súlyosságának csökkenését eredményezik. 20, 44

Mikor kell kivizsgálni

Számos szerves állapot társulhat puffadással vagy azt eredményezheti (táblázat). Bár ritkák, ezeket a körülményeket figyelembe kell venni. A puffadás problémás, de jóindulatú állapot, és számos drága teszt elvégzése csak akkor ajánlott, ha úgynevezett riasztási jellemzők vannak jelen (súlyvesztés, végbélvérzés és éjszakai tünetek). Az 50 évnél idősebb betegeknél a bélszokás megváltozása megfelelő kiváltó ok a kolonoszkópiára; azonban a fiatalok endoszkópiája a fent említett riasztási jellemzők nélkül kevéssé hoz. Azokat a betegeket, akiknek családi kórtörténetében cöliákia vagy cöliákiára utaló tünetek vannak, szerológiával kell átvizsgálni. 45 Ha a páciensnek családi kórelőzményében petefészekrák vagy emlőrák van, vagy a közelmúltban megváltozott a menstruáció, mérlegelni kell a medence ultrahangját. Minden beteget át kell vizsgálni, hogy vannak-e olyan pszichológiai tényezők, amelyek hozzájárulhatnak a tüneteikhez.

asztal.

A puffadás okait figyelembe kell venni a vizsgálati stratégia eldöntésekor