Kezelhető-e a cellulit alacsony energiájú extrakorporális sokkhullám-terápiával?

Fiorenzo Angehrn

1 Klinik Piano, Gottstattstrasse 24, Biel, Svájc;

Christoph Kuhn

1 Klinik Piano, Gottstattstrasse 24, Biel, Svájc;

Axel Voss

2 SwiTech Medical AG, Kreuzlingen, Svájc

Absztrakt

Jelen tanulmány az alacsony energiájú, defocused extrakorporális generált sokkhullámok hatásait vizsgálja a narancsbőr által érintett bőr kollagénszerkezetére. Cellulit mérést nagyfelbontású ultrahangos technológiával végeztek alacsony energiájú defocusált extrakorporális sokkhullám-terápia (ESWT) előtt és után 21 női alanyban. Az ESWT-t hetente kétszer, az oldalsó combon hat héten át alkalmaztuk. Az eredmények bizonyítékot szolgáltatnak arra vonatkozóan, hogy az alacsony energiájú, defocusált ESWT a kollagén átalakulását okozta a vizsgált régió dermisében. Az eszközparaméterek és a terápiás rendszerek javítása elengedhetetlen a cellulit kezelés tudományos alapú megközelítésének jövőbeni fejlesztése szempontjából.

Bevezetés

Extrakorporális sokkhullám-terápia (ESWT)

Lökéshullámok jelennek meg a légkörben, amikor robbanásveszélyes események, például villámcsapások történnek. Ezeket hallhatóan hangos „durranásokként” érzékelik. Az energiát a keletkezés helyéről távoli területekre továbbítják, ami az ablaküvegek összetörését okozhatja. A sokkhullámokat egyetlen, főleg nagy amplitúdójú pozitív nyomásimpulzus mutatja be, amelyet viszonylag kis húzóhullám-komponensek követnek (Wess 2006). A sokkhullámok terápiás alkalmazásakor figyelembe kell venni azokat a hatásokat, amelyek még erőteljesebbé teszik a nyomásimpulzust a terjedő közegben lévő nemlinearitások, valamint olyan jelenségek miatt, mint a fénytörés és a diffrakció az akusztikus interfészeknél. Az olyan mechanikai hatások mellett, mint a törékeny anyag töredezése az akusztikus interfészeken (azaz üveg/levegő vagy vesekő/környező szövet), kavitációs buborékok (Wolfrum és mtsai 2003) keletkeznek a szaporítóközegben (azaz vízben vagy rugalmas testszövetben), ami viszont tűszerű defekteket okoz (azaz stimuláló hatásokhoz vezet, mint például az idegsejtek akciós potenciáljának létrehozása).

A nagy energiájú, testen kívüli, generált lökéshullámokat, amelyekben a mechanikai energiát az elektromos energiából a piezo-effektus alakítja át, először terápiásan alkalmazták a vesekő töredezésére (Haeussler és Kiefer 1971; Hoff és Behrend 1973). A testen kívüli sokkhullám-terápia (ESWT) mára jól bevált, és világszerte több mint 90% -ban használják, mint a vese- és húgycsőkövek kezelésének fő módszerét. A testen kívüli generált lökéshullámok a terápiásán hatékony energiák nem invazív módon a test lokálisan korlátozott helyeire juttatására szolgálnak. Orvosi szempontból fontos, hogy a lökéshullámok szelektíven hatnak az akusztikus interfészekre (két különböző sűrűségű közeget kötnek össze, pl. Olaj/víz vagy kő/szövet), és többnyire károsodás nélkül haladnak át a homogén elasztikus szöveteken. A kezelés zónáján kívül eső károsodások szinte teljesen elkerülhetők az energia koncentrálásának lehetősége révén.

Az alacsony energiájú, fókuszált extrakorporális generált sokkhullámok stimuláló hatása az elért szövetek biológiai folyamataira az utóbbi években egyre inkább az érdeklődés középpontjába került. A sokkhullám (azaz az ultrarövid fizikai stressz és megterhelés után) biológiai hatásmechanizmusa még mindig nem ismert. Úgy tűnik, hogy a cselekvés elve annyira univerzális, hogy nagyon különböző indikációk sokasága, például izom-csontrendszeri betegségek (calcanealis sarkantyú, tenisz-könyök, golf-kar, mész-váll) (Wang et al 2006), ortopédia (pseudarthrosis) (Siebert és mások). Buch 1997), a krónikus bőrelváltozások (ulcus cruris) és az égések (Sparsa és mtsai 2005; Schaden és mtsai 2006) pozitívan reagálnak a sokkhullám-terápiára. Beszámoltak a különböző szerek felszabadulásának biológiai reakcióiról (immunhisztokémiai méréssel), mint például a VEGF (vaszkuláris endoteliális növekedési faktor), az eNOS (endotheliális nitrogén-oxid szintáz) és a PCNA (proliferáló sejtmag antigén) (Wang et al 2006). A sokkhullámok a helyi vérkeringés és anyagcsere fokozásának eszközeként is hatékonyak. Ezeket a hatásokat tekintik felelősnek a végső gyógyulásért. Emellett úgy tűnik, hogy az ESWT-nek magas a baktériumellenes hatása. Ezen sokféle hatás miatt alacsony energiájú, defocusált ESWT-t teszteltünk a cellulit kezelésére.

Cellulit: pato-fiziológia, kiértékelés és kezelési kísérletek

Cellulit (gynoid lipodystrophia) (Rossi és Vergnanini 2000; Avram 2006; Pavicic és mtsai 2006), a bőr esztétikailag zavaró (a modern ízlés szerint) gödröcskéje általában a combokon és a fenéken jelentkezik, ami minden faj legtöbb posztadoleszcens nőjét érinti. A kezdő narancsbőrt a „narancshéj” szempontja ismeri fel, míg a teljesen felrobbant cellulitit a gödrös bőrfelület jellemzi. A narancsbőr a férfiaknál nem gyakori, az érintettek többsége olyan androgénhiányos rendellenességekben is szenved, mint a Klinefelter-szindróma, a hipogonadizmus vagy a cirrhosis (alkoholos májbetegség, lásd Rubens Drunken Bacchus (1577–1640)). Noha nem potenciálisan veszélyes az egészségre (Smith 2002), sőt előfordulási gyakorisága alapján normálisnak tekinthető, a cellulit mindazonáltal kozmetikai aggodalomra ad okot, és negatív pszicho-szociális mellékhatásokat válthat ki azokban, akik annak megjelenésük következményeit szenvedik.

A cellulitisz pato-fiziológiáját ma úgy értjük, hogy az a női bőrre jellemző (Müller és Nürnberger 1972; Nürnberger és Müller 1978; Scherwitz és Braun-Falco 1978; Quatresooz et al 2006). A bőr anatómiája és szövettana alapján Nürnberger és Müller megfogalmazta a cellulit kifejlesztésének sémáját (lásd 1. ábra). Férfiak bőrében a szubkután kötőszövet válaszfalai vastagok, párhuzamosak a felülettel és keresztezik egymást, ami miatt a sokszögű zsírsejtkamrák kicsiek. Ezzel szemben a nők bőrében a szubkután kötőszövet levelei vékonyak, merőlegesek a felületre, ami nagy álló zsírsejtkamrákat eredményez. Magas BMI-vel rendelkező alanyoknál a zsírsejtkamrák a coriumba sérülnek, és így papillae adiposae képződnek, ami súlyosbítja a cellulit gödrös megjelenését, kiemelkedéseket és gödröket okozva (Pierard et al 2000).

A bőr és a bőr alatti szövet belső szerkezetének nemi különbségét képviselő séma. Müller és Nürnberger szerkesztette (1972).

A narancsbőr megjelenése által felismert narancsbőr fokálisan megnagyobbodott fibro-sclerotikus szálakat képvisel, amelyek elválasztják a hipodermist, és korlátozzák a zsírgömbök kiszerelését. Ezzel szemben a gödrösödött bőrfelület által felismert teljes bőrű cellulit a hipodermális kötőszöveti szálak hipertrofikus válaszának alávetését jelenti, amikor az ellenállást legyőzi az alsó retikuláris dermisbe kiálló progresszív zsírfelhalmozódás. A cellulit egyszerű osztályozási pontszámát vizsgálattal (1. táblázat) Nürnberger és Müller (1978) adta.

Asztal 1

A cellulit osztályozása

MeghatározásFokozat

• Sima bőrfelület fekve és állva.	0
• Ráncok a csípéstesztnél.
• Sima bőrfelület fekve és állva.	1
• Matrac-jelenség csipetpróbán.
• Sima bőrfelület fekve.
• Matrac-jelenség spontán állva.	2
• Matrac-jelenség spontán, állva és fekve.	3

A cellulit etiológiájának leírására további kísérletek tartoznak:

A dermális érrendszer romlása (a kapilláris előtti arterioláris záróizom megváltozása) ödémát és szöveti oxigénhiányt okoz, a rostos szepták megvastagodásával és szklerózisával (Lotti et al 1990; Curri 1993) és

A krónikus gyulladásos folyamatok a makrofágok és a limfociták diffúz beszivárgásával a rostos szeptákba (Draelos és Marenus 1997; Kligman 1997).

A cellulitisz terápiás beavatkozásának értékelését másodlagos zavaró tényezők, például az étrend megváltoztatása és a testmozgás nehezítik. A szakirodalomból hiányoznak a kezelési válaszok értékelési standard kritériumai sem. Egyes szakemberek combmérést és fényképezést alkalmaznak a javulás felmérésére, de ezek a módszerek nem pontosak (Gherardini et al 1997). Jelenleg a legjobb objektív szabványosított módszerek a cellulit kezelés eredményeinek pontos értékelésére a következők:

Háromdimenziós bőrfelületi topográfia (3-D-SST), Laser (Smalls et al 2005),

A szubkután zsírszövet MRI képalkotása (Querleux et al 2002; Mirrashed et al 2004) és

A határozott személyes elkötelezettséget igénylő „testmozgás és fogyás” mellett jelenleg nincsenek tudományosan bizonyított kezelések a narancsbőr számára, kivéve talán két hatóanyagot, a koffeint és a retinolt, amelyet helyileg alkalmaznak, és az endermológiát, egy motorizált, ritmikus hajtogatási-kibontakozási és szívási technikát. a bőrt simábbá tevő panniculus adiposus közül (Draelos és Marenus 1997; Pierard-Franchimont és mtsai 2000; Bertin és mtsai 2001; Rao és mtsai 2004; Alster és Tanzi 2005; Alster és Tehrani 2006; Smalls és mtsai 2006). A számos igényelt kezelés hatékonyságára vonatkozó feltételezett bizonyítékok többsége anekdotikus, szubjektív vagy nem létezik (Lis-Balchin 1999; Hexsel és Mazzuco 2000; Sainio és mtsai 2000; Sadick és Mulholland 2004; Rotunda és mtsai 2005).

Az alacsony energiájú defocused ESWT a cellulit kezelés új megközelítése. Könnyen kezelhető, nem invazív, mellékhatásoktól mentes, helyi terápiás típust jelent, rövid alkalmazási időszakokkal. Siems és mtsai (2005) megnövekedett szérum malondialdehid- (MDA) és plazmafehérje-karbonil-koncentrációkat találtak olyan cellulitiszes betegeknél, akik ödémás és lipiddúsított dermiszben szenvedtek, oxidatív stressz következtében. Mindkét anyag koncentrációja csökkent az ESWT alkalmazása után komplex fizikai dekongesztív terápiával (CPDT) vagy anélkül. Szintén lipidperoxidációs termékeket szabadítottak fel, bizonyítva az ESWT és/vagy a CPDT szklerózis-megelőző hatását (a dermis és a hypodermis simítása). Az angiogenezist és a lymphangiogenesist stimuláló tényezők expresszióját az ESWT és/vagy a CPDT nem indukálta (Siems et al 2005).

Módszerek és emberi erőforrások

A tantárgyak befogadásának és kizárásának kritériumai

21 nő, nem terhes, egészséges, 20 és 60 év közötti, cellulit paraméterekkel rendelkező vizsgálati személyt választottak ki a vizsgálatban való részvételre (2. ábra). Az egészségi állapotra vonatkozó kizárási kritériumok a következők voltak:

A bőr betegsége,

Trombózis vagy poszt-trombózis szindróma,

Ismert malignoma vagy kemoterápia,

Ismert anyagcserezavar (pl. Cukorbetegség, hiperkoleszterinémia stb.),

Gyulladás a kezelési területen belül és

A narancsbőr egyéb egyidejű kezelése.

A kezelés alatt álló alanyok számára megalapozott beleegyezés megadására volt szükség.

Humán erőforrás: 21 női teszt személy eloszlása. Balra: hisztogram az életkorra, középre: hisztogram a testtömeg-indexre (BMI), jobbra: hisztogram a cellulit osztályozására az 1. táblázat szerint .

Nagy felbontású bőr ultrahang

A bőr nagy felbontású ultrahangja képalkotó és nem invazív diagnosztikai eszközt jelent, amely képes pontosan ábrázolni a bőrt és annak adnexát. Az ebben a vizsgálatban használt ultrahangos rendszer (Collagenoson ®) tartalmazott egy 22 MHz-es szondát (amely nagyfelbontású axiális 50 μm-es, oldalirányú 200 μm-es és 6 mm mélységű volt), amelyet nedves bőrre helyeztünk. Megmérte a mezenhimális kötőszövet és a kollagén struktúrák mikrodruktúráját a dermis sejten kívüli mátrixában (kollagenometria), megmutatva mind az epidermist, mind a dermis és a sub-cutis közötti határt. Ezzel az eszközzel pontosan értékelhető volt a kollagén szerkezete és minősége, így a terápia eredménye.

ESWT és eszközparaméterek alkalmazása

Az alacsony energiájú, defocused ESWT-t a következő paraméterek szerint alkalmaztuk:

ActiVitor-Derma® (a lökéshullámokat elektrohidraulikus eszközökkel állítják elő) az ActiVitor Probe D0-val, amely 5 mm-es belépési mélységnek és 25 mm-es felületi fókusznak felel meg 25-szer,

Az áramlási sűrűség lövésenként 0,018 mJ/mm2,

Az oldalsó bal és jobb comb bőrét 40000 lövéssel kezelték, oldalanként 160 cm2 felületre (felvételek homogén módon elosztva 160 cm2-es elválasztással 4x2-es nyolcszoros négyzetbe, 100 lövéssel négyzetenként).

Tanfolyam

A kollagenometriát az alacsony energiafelhasználású defektált ESWT után és után végezték el hetente kétszer a comb bizonyos bőrterületein (lateroposterio), 6 hetes kezelési időszak alatt. A kezelési periódus végén (személyenként 96000 lövésnek felel meg) kérdőívet töltöttek ki a tolerancia (fájdalom és mellékhatások) és a cellulit szubjektív kimeneteléről.

A kép elemzése nagy felbontású ultrahang segítségével

A kollagén dermiszen belüli átalakulása a kollagenometriával ábrázolható (3. ábra). A dermis felosztása az epidermis és az sub cutis oldala felé, valamint az egyes oldalak eloszlásának változásának elemzése a következő minősítési skálát használta:

−1: változás szabálytalanabbá,

1: váltás szabályosabbá

Ezeket a pontszámokat összegezve meghatározzuk az eredményt (3. ábra, 2-es összesített eset).

Kollagenometria (Collagenoson ®) a bőr extracelluláris mátrixának nagy frekvenciájú, nagyfelbontású ultrahangmérésével, alacsony energiatartalmú defocused extrakorporális sokkhullám-terápiával (ESWT) történő kezelés előtt és után. Javulási pontszám +2 (egyértelmű javulás). Mindkét ultrahangminta a kezelt területről vett. A javulási pontszám meghatározása: a dermis felosztása az epidermisz oldalára és az sub cutis oldalára és az egyes oldalak eloszlásának változásának elemzése (−1: változás szabálytalanabbá, 0: nincs változás, 1: rendszeresebbre váltás).

Eredmények

A fenti, a bőr mikrostruktúrájában bekövetkező változásokat kollagenometriásan elemző javulási pontozási eljárást a 4. ábra mutatja (felső rész). Az adatok azt mutatják, hogy az alacsony energiájú, defocused ESWT hatékony lehet a narancsbőr kezelésében a bőrön belüli kollagén átalakításával. A vizsgálati személyek ebből a kis mintájából nem következtethetünk arra, hogy a kezelésnek életkor vagy cellulitisz stádium alapján eltérő hatásai vannak.

Eredmények: 21 női teszt személy eloszlása. Bal felső sarok: a javulási pontszám hisztogramja (lásd: 3. ábra, −2 (): egyértelmű romlás, −1 (□): romlás, 0 (▴): nincs változás, +1 (▪): javulás, +2 (•): egyértelmű javulás) a kollagenometriából (3. ábra). Jobbra fent: javulási pontszám az életkor és a cellulitisz fokozat függvényében. Bal alsó rész: hisztogram a szubjektív véleményhez 0: nincs javulás, +: kevés javulás, ++: jó javulás (a bőr kisimulása és feszesebb). Jobbra lent: hisztogram alacsony energiájú, defocused ESWT toleranciához -: negatív tolerancia (nem megfelelő, némi fájdalom), 0: közömbös, +: tolerancia pozitív tolerancia (alkalmas, nincs fájdalom).

A kérdőívre adott válaszokat a 4. ábra (alsó rész) foglalja össze. A legtöbb alany a kezelt bőr javulásáról számolt be. Hét egyértelmű javulásról számolt be (cellulit csökkentés, a bőr feszesebb, finomabb szövet és a bőr alatti szövet). Néhány alany szerint a kezelés elfogadhatatlan, mert némi fájdalmat okozott. Két hónap múlva átértékelték a lokálisan kezelt bőrre gyakorolt hatások szubjektív értékelését. Abban az időben hat tesztelt személy javulásáról számolt be (cellulitcsökkenés, a bőr feszesebb, a bőr és az alapszövet finomabb szövete) 2–4 hetes késés után (ez a hatás jól ismert a calcanealis sarkantyúk kezelésében az ESWT által). Tíz alany nem azonosított lokális változást a kezelés vége óta. Öt alany számolt be a cellulitisz újbóli előfordulásáról. Az ESWT-t alkalmazó terapeuta azt panaszolta, hogy a kezeléssel járó hang irritáló és fülvédelmet igényel.

Megbeszélés és következtetés

Ennek a tanulmánynak az eredményei arra utalnak, hogy az alacsony energiájú defocused ESWT hatékony a cellulit kezelésében a bőr kollagénjének átalakításán keresztül. Ez a hatás megerősíthető a bőr mikrostruktúrájának nagyfrekvenciás ultrahanggal (Collagenoson ®) történő mérésével, valamint az alanyok szubjektív megjegyzésével. Az adatok arra is utalnak, hogy a kezelés javulása 2-6 hónapos látens periódussal járhat. Az is lehetséges, hogy a sikeres cellulitkezelés alacsony energiájú, defocusált ESWT-ből származik, nagyobb energiaáramlási sűrűséggel, azaz több mint 0,018 mJ/mm2-vel. Javasolt a gép alternatív csomagolása a betegek és a terapeuta védelme érdekében a túl nagy hangterheléstől, valamint különböző technikák az alacsony energiájú, defocusált ESWT alkalmazásához, hogy megfelelőbbé váljon, pl. Egész testű bőr kezelése víz alatt egy szokásos fürdőben kád alacsony energiájú, fókuszálatlan (síkhullámú) ESWT segítségével.

További vizsgálatokra van szükség annak megállapításához, hogy a cellulit tudományos alapú terápiás koncepciója kidolgozható-e olyan eszközparaméterek optimalizálásával, mint az alkalmazott energiaáramlás sűrűsége és a fókusz alakja, valamint a terápiás rezsimek, az életkor és a cellulitisz specifikus paraméterek. E vizsgálatok eredményeitől függően az alacsony energiájú defocusált ESWT a kevés bizonyítékon alapuló terápia egyikévé válhat a narancsbőr jövőbeli klinikai kezelésében.

Köszönetnyilvánítás

Evelyn Hemmer, Klinik Piano (Mérések és kezelés); Sarah Baccolini, Klinik Piano (Szervezet); SwiThech Medical AG, CH-8280 Kreuzlingen, Svájc (Alacsony energiájú, defocusolt ESWT ActiVitor Ortho/Derma eszköz biztosítása).