A tünetet kezelni, nem az okot? Pitolisant az álmosságért az obstruktív alvási apnoében

Lynn Marie Trotti

1 Neurológiai és Emory Alvási Központ
Emory Egyetem Orvostudományi Kar
Atlanta, Georgia

A Pitolisant, a hisztamin H3 receptorok antagonistája/inverz agonistája, újszerű ébredést elősegítő gyógyszer. Nemrégiben az Amerikai Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatósága (FDA) jóváhagyta a narkolepszia miatti álmosság kezelésére, és 2019 novembere óta elérhető az Egyesült Államokban. Mivel annyira új, és mivel első osztályú gyógyszeres, alvásgyógyászati klinikusok korai szakaszában fejlődnek ki az érzékelésük az alkalmazásával kapcsolatban (melyik beteg, melyik adag és mikor). Az ellenőrzött klinikai vizsgálatok e tekintetben nagyon örvendetesek.

A Journal ebben a számában Dauvilliers és munkatársai (1135–1145. O.) Egy olyan vizsgálat adatait közlik, amelyek a pitolisant használatát értékelték az FDA által nem jóváhagyott indikációra, az álmosság kezelésére obstruktív alvási apnoében (OSA) szenvedő embereknél, akik nem hajlandók első vonalbeli kezelés folyamatos pozitív légúti nyomással (CPAP) (1). Ez az ipar által támogatott vizsgálat 268 OSA-val rendelkező embert és átlagos apnoe – hypopnea indexet (AHI) 49, akiknek fele komorbid kardiovaszkuláris betegségben szenvedett, randomizálták pitolisantra vagy placebóra 3: 1 arányban. Ennek a tanulmánynak több erőssége van. Szigorúan megtervezték, központi elektronikus randomizálással, egyeztetett pitolisant és placebo kapszulákkal, a résztvevők és az eredményértékelők vakításával, az elsődleges eredményhez megfelelő erővel, két független statisztikával és egy többoldalas kialakítással 10 ország 28 helyszínén. A Pitolisant a szubjektív álmosság csökkentésében lényegesen jobb volt, mint a placebo. Jól tolerálható volt, hasonló gyakorisággal figyelték meg a kezeléssel összefüggő nemkívánatos eseményeket a pitolisant és a placebo esetében, és a QT-intervallumok csak ritkán hosszabbodtak meg. Ezen erősségek ellenére Dauvilliers és munkatársai munkája számos kulcsfontosságú megválaszolatlan kérdést hagy a klinikusok számára, akik fontolóra veszik a pitolisant felírását.

Mi a helyzet az álmosság objektív mértékével? Dauvilliers és munkatársai tanulmányában az oxfordi alvásellenállási teszt volt az egyetlen objektív mértéke az álmosságnak, és a pitolizánssal nem javultak szignifikánsan a pontszámok (1). Ehhez hasonlóan az objektív kognitív teljesítmény sem javult. Ez különbözik a pitolizáns narkolepsziában történő alkalmazásától, amelyről kimutatták, hogy szerény, 1,5 perces javulást eredményezett az ébrenléti teszt fenntartásában (11). Az objektív előny hiánya nem feltétlenül jelenti azt, hogy a pitolisant hatástalan az OSA-álmosságra, mivel az objektív és szubjektív tesztek az álmosság konstrukciójának különböző aspektusait mérik (12). Az objektív tesztek, például az ébrenléti teszt fenntartása azonban jobban megjósolhatják a fontos eredményeket, például a vezetés biztonságát (13). Lehetséges, de spekulatív, hogy az álmossággal kapcsolatos biztonsági aggályok akkor is fennmaradhatnak, ha a szubjektív álmosság javul a pitoliszinnal kezelt OSA-ban szenvedő betegeknél, ami fontos következményekkel járna a kezelési stratégia alkalmazásának eldöntésére vonatkozó döntéseknél.

Végül a Dauvilliers és munkatársai tanulmányában tesztelt pitoliszáns maximális dózisa 20 mg volt, amelyet a résztvevők körülbelül 85% -a ért el (1). Ez a fele a narkolepsziás vizsgálatokban tesztelt maximális dózisnak (11, 14), és alacsonyabb, mint az FDA által jóváhagyott maximális dózis 35,6 mg. Nem világos, hogy a nagyobb dózisok hatással lehetnek-e az álmosságra, és ha igen, akkor a megnövekedett mellékhatások milyen áron.

A fennmaradó kérdések ellenére, a korábbi munkával (11) kombinálva, Dauvilliers és munkatársai ez a tanulmány most a pitolisant-t az álmosság kezelésére alapozza, legalább három különböző patofiziológiai oknál: hipokretinhiány, OSA és a még nem azonosított mechanizmus 2. típusú narkolepszia. Bár ez nem jelenti azt, hogy a túlzott nappali álmosság minden oka esetén hasonlóan hatékony lesz, a pitolisant további vizsgálata egyértelműen indokolt. Ez különösen igaz azokra a hipersomnolencia-rendellenességekre, amelyekben a jelenlegi kezelési lehetőségek korlátozottak, például idiopátiás hiperszomnia és orvosi vagy pszichiátriai betegségekkel összefüggő hipersomnolencia, ahol az előzetes klinikai megfigyelések szerint a pitolisant csökkentheti az álmosságot az idiopátiás hiperszomniában szenvedőknél (15) vagy Prader-Willi szindróma (16). Mint ilyen, a pitolisant előnyének bemutatása az OSA-val kapcsolatos álmosság szempontjából fontos lépés a hatékony kezelések kifejlesztésében az álmosságot előidéző rendellenességek széles skáláján.

Lábjegyzetek

Támogatja az Országos Neurológiai Rendellenességek és Stroke Intézet, NIH, a K23NS083748 és az R01NS111280 díjakkal. A tartalom kizárólag a szerző felelőssége, és nem feltétlenül képviseli az NIH hivatalos nézeteit.

Eredetileg a Press néven jelent meg DOI néven: 10.1164/rccm.202001-0104ED, 2020. január 28.