Kihívások a klinikai táplálkozási kutatás során

Connie M. Weaver

C.M. Weaver a Purdue Egyetem táplálkozástudományi tanszékén dolgozik, West Lafayette, Indiana, USA. J.W. Miller a Rutgers Egyetem táplálkozástudományi tanszékén dolgozik, New Brunswick, New Jersey, USA.

Joshua W. Miller

Absztrakt

BEVEZETÉS

A klinikai kutatási tanulmányok tervezésének, irányításának és lebonyolításának alapelvei elérhetőek az irodalomban. 5 Ennek a perspektívának a célja a klinikai táplálkozási kutatások elvégzésével kapcsolatos néhány újabb és specifikus kihívás áttekintése. Remélhetőleg a megosztott tapasztalatok segíthetik a pálya új kutatóit jobban felkészülni az akadályok eligazítására.

KÜLÖNLEGES KÉRDÉSEK A DIÉTÁVAL/TÁPANYAGOKKAL A BEAVATKOZÁS MINT

Asztal 1

Tanulmánytervezési szempontok a klinikai táplálkozási kutatáshoz

Megfontolandó kérdések

Táplálkozási vagy étrendi minta tesztelése	Más tápanyagok kiszorulnak, és ez meg fogja-e zavarni a tanulmány értelmezését? Az étrendi készítmény vonzó-e és kedvez-e a résztvevők megfelelésének?
Háttér állapota	Mi a tesztpopuláció étrendi állapota? Befolyásolja-e ez a beavatkozás hatékonyságát?
Teszt étrend vagy kiegészítés szállítása	Hogyan befolyásolja a teszt étrendjének vagy tápanyag-kiegészítésének formája, mátrixa, egyéb összetevői és feldolgozása a vizsgálat lefolytatását és a résztvevők képességét a vizsgálati protokoll betartására?
Vezérlők	Van-e etikai és értelmes összehasonlító?
A tanulmány hossza	Elég hosszú-e a beavatkozás ahhoz, hogy megfigyelhető legyen a biomarkerre vagy az egészségügyi végpontra gyakorolt hatás?
Vakítás	Hogyan vakíthatják el az ételek vagy az étrend szokásait mind a résztvevők, mind a kutatók?
Vizsgálati populáció	A prioritás a lakosság tanulmányozása, amely valószínűleg részesül a beavatkozásból, vagy általánosítható eredményeket ér el?

Mint sok gyógyszer esetében, a tápanyag vagy a bioaktív élelmiszer-komponens formája, a mátrix, amelyben benne van, és a dózis befolyásolhatja annak biohasznosulását. Például a szintetikus folsav biológiailag jobban hozzáférhető, mint az élelmiszerekben található természetes folátok, 8 és a B12-vitamin biológiai hozzáférhetősége a természetes táplálékforrások között változik 9, és a felszívódás fiziológiai korlátai miatt az adag növekedésével csökken. 10 Az élelmiszerek feldolgozása a kérdéses vegyületet többé-kevésbé biológiailag elérhetővé teheti a hőmérsékletnek való kitettség, a pH-változás, a többi alkotóelemnek való kitettség stb. Révén. Egyes tápanyagok ugyanazokkal a transzporterekkel rendelkeznek és versenyeznek a felszívódásért (pl. Cink és réz), míg egyes tápanyagok felszívódását más étrendi alkotóelemek is befolyásolhatják (pl. Az ásványi anyagok, például magnézium, kalcium, cink és vas fitátok kelátja).

Természetesen nem javasoljuk, hogy megtagadják a beavatkozást azoktól az egyénektől, akiket táplálkozási hiányosságok fenyegetnek jelenlegi vagy közvetlen veszélyben. Inkább arra hívják fel a figyelmet, hogy a probléma egy része szemantikai és a kutatói közösség saját készítésű lehet. Az egyéneket általában „hiányosnak” nevezik, ha egy tápanyag vérszintje meghatározott határérték alatt van. Ezeknek az egyéneknek azonban gyakran nincsenek nyilvánvaló, klinikai hiánytani tünetei, ezért pontosabban „alacsony” vagy „nem optimális” állapotúnak tekinthetők. Ezeknek az egyéneknek etikus lehet az, hogy megtagadják a kezelést (azaz, ha bevonják őket egy placebo csoportba) az „egyensúly” fogalma alapján.

A táplálkozási kutatási stratégiák és protokollok melletti sikeres etikai érvek elengedhetetlenek a táplálkozás és az egészség jövője szempontjából. Különösen el kell ismerni, hogy az ismeretek halmozódásával a táplálkozási ajánlások az idők során változnak. Egy példa a klinikai csontkutatásból származik. A kalciummal és a D-vitaminnal való kiegészítést az ellátás szokásosnak tekintik, és az a gyakorlat, hogy ezeket a kiegészítőket a csontkutatási vizsgálatokban, beleértve a placebo csoportot is, bevonják a csoportokba. Így hiányoznak az étrend és a gyógyszerek kalcium- és D-vitamin-kiegészítők nélküli csontkimenetelének hatékonyságával kapcsolatos ismeretek. Ezen kiegészítők biztonságosságával kapcsolatos legújabb kérdések azonban az eladások csökkenéséhez vezettek. A kutatóknak ezért képesnek kell lenniük táplálkozási kutatásra a csontok kimeneteléről és más témákról olyan etikai stratégiák és protokollok felhasználásával, amelyek egyaránt etikusak és javíthatják a megértést olyan módon, amely lehetővé teszi az egészségügyi ellátás bizonyítékokon alapuló döntéseinek meghozatalát.

A táplálkozási kutatás másik kérdése az, hogy nincs elegendő ideig beavatkozni a krónikus betegség kimenetelének vizsgálatához. A benne rejlő korlátozás az, hogy a finanszírozási időszakok általában ≤5 év. Az elhízás és a manapság leginkább aggasztó krónikus betegségek (pl. Rák, érrendszeri betegségek, neurodegeneratív betegségek, csontritkulás) hosszú késleltetéssel rendelkeznek. Részben azért, mert nehéz az étrend vagy az étrendi összetevők körüli szellemi tulajdonnal rendelkezni, a gyógyszeres vizsgálatokhoz képest sokkal kevesebb forrás áll rendelkezésre a hosszú távú táplálkozási vizsgálatok támogatására. Az önkéntesek számára is megvalósíthatóbb a napi gyógyszerfogyasztás, mint az étrend hosszabb ideig történő megváltoztatása. Az előírt étrend biztosítása egy tanulmányhoz munkaigényes és hosszú ideig működési szempontból nehéz. Szemléltetésképpen egy folyamatban lévő vizsgálat 4 étrendet (azaz DASH-magas nátriumot, DASH-alacsony nátriumot, szokásos-magas nátriumot és szokásos-alacsony nátriumot) tartalmaz 5 energiaszint mellett, 20 különböző menü-előkészítéssel,> 500 serdülő számára, egyenként 25 napig. . A vérnyomás és a szérum lipidváltozások ebben az időkeretben nyomon követhetők, de a betegség kimenetele nem.

A vakságot, amely az elfogultság csökkentésére szolgáló tanulmánytervezési elem, a legtöbb táplálkozási vizsgálatsal nehéz elérni. Például a fent említett DASH/nátrium-diétás vizsgálattal az étlapkészítésben részt vevő konyhai személyzetnek ismernie kell a beavatkozást, és nehéz elrejteni a résztvevőktől a gyümölcsökben, zöldségekben és tejtermékekben gazdag étrendet, amely alacsony az ilyen ételekben vagy hogy az étel sós vagy sem. Ennek ellenére a vakítás filozófiájában foglalt néhány elv alkalmazható. Például az elsődleges eredménymérőket gyűjtő munkatársakat elvakíthatják a beavatkozás elől, és a beavatkozásokat kódolhatják, hogy az adatokat elemző statisztikusok ne legyenek tisztában az intervenció kijelölésével.

A vizsgált népességről való döntés szintén kihívást jelent, különösen korlátozott finanszírozás mellett. Feszültség van az általánosítható megállapítások elérése és a hatás meghatározásához elegendő erő között. Az étrend fiziológiai válaszokra jellemzően csekély hatása és az étrend betegség kimenetelére gyakorolt hosszú késleltetése miatt erős motiváció van egy homogén, szűk populáció kiválasztására, hogy csökkentse a hatás megtekintéséhez szükséges minta nagyságát. A leginkább reagálóképes csoportok (nem megfelelő tápanyag-állapot, nagy kockázatú populáció stb.), Valamint a homogén populáció kiválasztása a variancia csökkentése érdekében (szűk korosztály, azonos életszakasz, azonos nemű, azonos etnikai hovatartozás stb.) pozitív eredmény. Ennek azonban költsége van az eredmények általánosíthatóságának, ami fontos a közegészségügyi iránymutatások kialakításához. A folyamatos táplálkozási RCT-k elegendő finanszírozással elegendő önkéntest toboroznak a populáció képviseletéhez, és elegendő önkéntest is bevonnak az alpopulációba, amelynek valószínűleg eredménye lesz a válasz ideje alatt a vizsgálat során. Újabb gond az egészséges népesség meghatározása, tekintve, hogy az amerikai felnőttek több mint fele legalább 1 krónikus betegségben szenved.

Az általánosíthatóság és a hatás közötti feszültséget a célok dönthetik el. A közegészségügyi üzenetküldés szempontjából az általánosíthatóság kritikus, mert a célközönség a tömeg. A személyre szabott táplálkozás iránti egyre növekvő érdeklődéssel az alcsoportok vagy olyan személyek azonosítása válik nagyobb célsá, akik részesülhetnek a beavatkozásban.

KOMPLEX HATÁSOK

A komplex adatok feldolgozásának megnövekedett képességével a táplálkozási kutatások kiterjesztik a figyelembe vett eredményeket egyetlen útvonalról vagy szövetről több eredményre, legyenek azok előnyösek vagy károsak. Például a bél mikrobiomjával olyan szervnek tekinthető, amely aktívan részt vesz a tápanyagok feldolgozásában és szintetizálásában a gazdával együtt, hogy befolyásolja az egészséget. A csontot az izom és a zsírszövet kapcsán új módszerekkel vizsgálják.

Aggodalomra ad okot az étrend-kiegészítők vagy a dúsító programok lehetséges káros következményei is, amelyek célja a tápanyag-bevitel szintje közötti hiányosságok pótlása a követelményekhez képest. A jelenlegi vita a folsavról szól. Az Egyesült Államokban elrendelték, hogy a búzalisztet 1998-ig folsavval dúsítsák; ezt követően 1998 és 2004 között az idegi csőhibák előfordulása drámai módon, 19–32% -kal csökkent, ami indokolja a megbízatást, mert elérte tervezett célját, hogy elérje a fogékony korú nőket, akik a sérülékeny alcsoportot képezték. 18., 19. Mindazonáltal a rák, különösen a vastagbélrák, a folsav-dúsítással és a folsav-kiegészítők használatával járó megnövekedett kockázata miatt aggodalomra ad okot, hogy egyesek megkérdőjelezzék a gyakorlatot az egész lakosság körében. 14, 15, 20 Ezenkívül egyre több, bár közvetett bizonyíték áll rendelkezésre arról, hogy az alacsony B12-vitamin-állapot és a magas folát-állapot egyensúlyhiánya negatív hatással lehet a fejlődésre, az idősebb felnőttek megismerésére, a 22–24-es reakcióra és a B12-kiegészítésre adott válaszra. 25 Mindazonáltal> 80 ország elfogadta legalább 1 gabonafélének kötelező folsav-dúsítását (http://www.ffinetwork.org/index.html).

Összességében az élelmiszerek dúsítása csökken. A nem dúsított fogyasztásra kész gabonafélék iránti igény aggályos, mivel az ilyen gabonafélék fogyasztása növelheti a tápanyag-különbséget a bevitel szintje és az ajánlások között, különösen a gyermekek és az idősek számára. A dúsított, fogyasztásra kész gabonafélék a B12-vitamin fő forrása biológiailag elérhető formában az idősek számára, és a dúsítás általában segít az amerikaiak többségének megfelelni az ajánlásoknak. 26 Az étrend-kiegészítők, beleértve a kalciumot, a D-vitamint, az E-vitamint és a multivitaminokat, biztonságossága és hasznának hiánya miatt azonban a média nagy figyelmet kapott.

BÉPESZTÉS

A tudósoknak rutinszerűen kell eligazodniuk a mások és sajátjaik elfogultságában. Az előbbiekre fontos példa a támogatási kérelmek és kéziratok bírálóinak elfogultsága, valamint a közéleti és szakmai megítélés. Az elfogultság külső feltételezései különösen élesek lehetnek, ha a kutatást az ipar finanszírozza, ami egyre növekvő kérdéssé vált, mivel a szövetségi finanszírozás csökken, és az ipar finanszírozását igyekeznek pótolni az űrt és fenntartani a kutatási programokat. A médiában elfogult részrehajlás és félretájékoztatás, különösen az ipar által támogatott kutatással szemben, különösen erős és elterjedt lehet. Az egyéni elfogultság példái közé tartozik a társak iránti tisztelet és elismerés vágya, a „publikálás vagy elpusztulás” elengedhetetlen eleme, a személyes álláspont támogatásának személyes története, személyes szenvedélyek, ideológiák vagy filozófiák, vallási vagy etikai irányultság, nemzetiség, etnikai hovatartozás és pénzügyi összeférhetetlenség.

Elfogultságok merülnek fel még a táplálkozás tanulmányozásának minden megközelítésén belül is. Az RCT jelentésének áttekintésekor a beavatkozásnak való megfelelés értékelése az ember tapasztalatától függ. Ha a cikk 100% -os megfelelésről számol be, akkor egy bíráló aggódhat a kényszer miatt. Például, ha a tanulmányt egy afrikai faluban végezték, és ehhez a falu vezetőjének jóváhagyására volt szükség, akkor az a kultúra lehet, hogy mindenki követi a főnök döntését. Hasonló különbségek vannak a tantárgyi visszatérítések kulturális megítélésében. Egyes kultúrák kényszerítőnek találják a visszatérítéseket, mások pedig etikusnak tartják az alanyok terheinek ellensúlyozását. Egyes nemzetközi IRB-k nem fogják felülvizsgálni azokat a pályázatokat, amelyek költségvetése valamilyen meghatározott összeg alatt van, amelyeket mások az IRB céljának nem megfelelőnek tekinthetnek.

Minden tanulmányi környezetnek megvannak a maga egyedi körülményei, amelyeket figyelembe kell venni. Például az Egyesült Államokban kontrollált takarmányozási vizsgálatokat végeztek serdülőknél nyári kutatótáborokban; tizenegy ilyen táborban vizsgálták a kalcium anyagcserét (pl. Jackman és mtsai. 27). A táborba távozás jól elfogadott amerikai tapasztalat, de a koncepciót kíváncsian és néha szkeptikusan fogadják az Egyesült Államokon kívül. A nyári tábori környezetek megváltoztatják a tantárgyak fogalmát. Számos mérés végezhető idővel, összehasonlítva azzal, ami megvalósítható egy klinikán tett tanulmányi látogatás során, ahol minden egyes hozzáadott mérés növeli a látogatás hosszát. Az idő ritkán tekinthető egy táborban, ahol a kihívás az, hogy a résztvevők számára élvezetes tevékenységekkel töltsék meg az időt.

Minden típusú kutatás hozzájárulhat a tápanyagok és az egészség megértéséhez. Szükség van annak ismeretére, hogy van-e hatás, milyen dózisban és ki számára jelentkezik a hatás, milyen mechanizmusról van szó, és hogy a hatás megvalósítható-e a gyakorlatban. Körültekintő minden bizonyítékot mérlegelni és kritikusan értékelni. 28.

A SZABÁLYOZÁSI JÓVÁHAGYÁSOK KITERJESZTÉSE

Az elmúlt 3 évtizedben a klinikai táplálkozási kutatásokhoz szükséges szabályozási jóváhagyások növekedése ijesztővé tette a kutatásokat, különösen azoknak a fiatal tudósoknak a számára, akik rosszul engedhetik meg maguknak azokat a hónapokat vagy éveket, amelyekre szükség lehet egy tanulmány elindításához (1. háttérmagyarázat). Érdemes törekedni az emberi kutatások elvégzésének nehézkes jóváhagyási folyamatának ésszerűsítésére, hogy ösztönözzék ezt az értékes kutatási hozzájárulást. Klinikai vizsgálatok nélkül nem lehet frissíteni a szisztematikus áttekintést a bizonyítékokról az iránymutatások meghatározásához.

1. rovatSzabályozási jóváhagyások és eljárások a klinikai táplálkozási kutatáshoz

Intézményi felülvizsgálati testület képzés, jóváhagyások és jelentéstétel