Klórtiazid alkalmazása a központi cukorbetegség kezelésében Insipidus korai csecsemőkorban

1 Gyermekgyógyászati Klinika, Gyermek endokrinológiai osztály, New York University School of Medicine, New York, NY, USA

Absztrakt

1. Bemutatkozás

A központi diabetes insipidus (DI) a szabad víz megőrzésének képtelenségére utal, és leggyakrabban a hipotalamusz/posterior hipofízis elváltozásai okozzák, ami káros arginin vazopresszin (AVP) termelést és felszabadulást eredményez. Az újszülöttkori időszakban összefüggésbe hozható az agy középső vonalának anatómiai rendellenességeivel, például a szeptooptikus diszpláziával, a corpus callosum agenesisével, Kabuki-szindrómával, holoprosencephaly-val és a hipofízis familiáris hypoplasiájával, amelynek nincs kocsánya [1–4]. Az agy tövét érintő fertőzések, például meningococcus, cryptococcus, listeria és toxoplazmózis meningitis, veleszületett citomegalovírus fertőzés és az agy nem specifikus gyulladásos betegségei csecsemőkorban központi diabetes insipidust okozhatnak [5–9]. Az AVP hiánya miatt a központi DI-ben szenvedő betegek nem képesek koncentrálni vizeletüket, és nagyon alacsony a vizelet ozmolalitása. Óriási mennyiségű vizet kell fogyasztaniuk, hogy lépést tarthassanak a vizeletmennyiséggel. Csak folyadékkezeléssel ezeknek a gyermekeknek nem obstruktív hidroureteronephrosis, hólyagfal-megvastagodás és trabekulációk, túlfolyó inkontinencia és károsodott vesefunkció alakulhat ki, amely vízelvezetési eljárást igényel [10]. Ezért vazopresszin analógokat használtak a vizeletmennyiség csökkentésében és a vizeletkoncentrációs képesség növelésében.

Az egyik olyan helyzet, amikor a vazopresszin analógok nem mindig alkalmazhatók könnyen a központi DI kezelésére, a csecsemőkor. A vazopresszin-analógok különböző formái - orális, szubkután vagy intranazális - hatásának időtartama változó, korai csecsemőkorban nincsenek megalapozott biztonságossági és hatékonysági adatok [11–13]. Használatuk a szérum nátrium (Na) szintjének nagy ingadozásával jár. Ezenkívül a csecsemőknek magas a kötelező folyadékigényük (3 L/m2/nap), és a kalóriák nagy részét folyadékként fogyasztják. Ez a magas folyadékbevitel a dezmopresszinnel (DDAVP) együtt fokozottan veszélyezteti őket a hyponatremia és a görcsrohamok kialakulásában. Néhány esetről beszámoltak a központi DI kezeléséről korai csecsemőkorban, alacsony vese oldottanyag-terhelés és klór-tiazid alkalmazásával [14–16]. Ezeket a betegeket akkor helyezték át a DDAVP-be, amikor a baba idősebb lett és szilárdabb ételeket kezdett fogyasztani. Beszámolunk egy hónapos csecsemőkorban orális klorotiaziddal kezelt holoprosencephaly és central diabetes insipidus csecsemő esetéről.

2. Esettanulmány

A baba vizeletmennyisége 8–11 cm3/kg/óra volt, és óriási mennyiségű PO és IV folyadékra volt szüksége ahhoz, hogy lépést tartson a veszteségekkel. Vizelet fajsúlya (1. ábra

Az agyalapi mirigy további feldolgozásának eredményei normálisak voltak: szabad T4 1,30 ng/dl (16,73 pmol/L), IGF-1 38 ng/ml (4,97 nmol/L) és véletlenszerű kortizol 13,7 mcg/dL (378 nmol/L) ). A genetikai teszt normális férfi kariotípust mutatott ki, a mikroarray-n nem észleltek rendellenességeket. Az agyalapi mirigy működésének ismételt vizsgálata normális volt, véletlenszerű 13,6 mcg/dl (375 nmol/l) kortizollal, IGF-1-szinttel 55–69 ng/ml (7,19–9,02 nmol/l) és szabad T4-szinttel 1,08–1,16 ng/dL (13,9–14,93 pmol/L).

A csecsemőt 15 hónapon keresztül követték nyomon a járóbeteg-rendelőben a Na-szint fenntartásával a normál érték felső szintje közelében. A babát 7 hónapos korban vették fel légzési zavarok és rossz szájon át történő bevitel miatt. A csecsemő nem táplálkozott jól, az anya pedig nem használta a gasztrosztómiás csövet. Anya egy adag klórtiazidot is kihagyott. A kórházban a csecsemőt néhány órán keresztül otthoni táplálékkal látták el gasztrosztómás csövön és IV-es folyadékon keresztül, amellyel a baba jól teljesített és hazaengedték. Mivel a csecsemő az ajkak és a szájpadhasadék miatt nem képes szilárd ételeket fogyasztani, lassú a súlygyarapodás. A magas vese oldott anyag terheléssel járó gyermekgyógyászati kezelést 11 hónapos korban adtuk a kezeléshez, ami hypernatremia epizódhoz vezetett (szérum Na 162 mmol/l). Minden egyes takarmány után 15–20 cm3 szabad vízzel indult, és az epizód megoldódott. A csecsemőt a fül-orr-gégészeti műtéten átesik az ajk- és szájpadhasadék-műtét után, amely után képes lehet szilárd táplálék felvételére. A terv az, hogy át kell térni az orális DDAVP-re, ha a baba képes a kalóriák nagy részét szilárd táplálékként fogyasztani.

3. Megbeszélés

Néhány esettanulmány ismertette a klórtiazid vagy hidroklorotiazid alkalmazását alacsony vese oldott anyag formulával együtt a központi diabetes insipidus kezelésében csecsemőkorban, az 1. táblázatban felsoroltak szerint. Rivkees és mtsai. 5 csecsemőnél a centrális DI sikeres kezelését ismertette klórtiaziddal, alacsony RSL, anyatej vagy vízzel hígított tápszer alkalmazásával. A csecsemőket 6 és 18 hónapos kor között helyezték át DDAVP-be. Hasonlóképpen Abraham et al. 4 esetet írtak le 10 napos kor előtt diagnosztizált központi DI-vel. Ezeket a csecsemőket hidroklorotiaziddal és alacsony RSL tápszerrel kezelték, az orális DDAVP-re való áttéréssel 3 és 12 hónapos kor között. Chaudhary és mtsai. hígított képletű hidroklorotiazidot használt a szérum nátriumszintjének szabályozására holoprosencephalyos és centrális DI-s csecsemőben.

A klórtiazid a nephrogén DI kezelésében alkalmazott gyógyszer. A klórtiazid hatásmechanizmusa nem pontosan ismert. A legszélesebb körben elfogadott hipotézis azt sugallja, hogy a tiazidok antidiuretikus hatása másodlagos a fokozott nátrium-kiválasztás miatt. A vese nátriumvesztesége extracelluláris térfogat-összehúzódást okoz, ami a GFR csökkenéséhez és a proximális tubuláris nátrium- és víz-visszaszívódáshoz vezet. Ennélfogva kevesebb vizet és oldott anyagot juttatnak a disztális tubulusba és a gyűjtőcsatornába, és kevesebbet veszítenek el vizeletként [25, 26]. Nem világos, hogy mi a hatásmechanizmus a központi DI-ben, de feltételezhetően a fent leírt folyamatnak köszönhető. Ezenkívül alacsony RSL képlet (esetünkben Sim PM 60/40) alkalmazása csökkenti a vese oldott anyag terhelését, és ezáltal csökkenti a kötelező vizeletmennyiséget.

A vese oldott anyag terhelése (RSL) minden olyan endogén vagy étrendi eredetű oldott anyagra vonatkozik, amely a vesén keresztül választódik ki. A potenciális vese oldottanyag-terhelés (PRSL) diétás eredetű oldott anyagokra vonatkozik, amelyeket ki kell választani a vizelettel, ha egyiket sem vezetik új szövet szintézisébe, és egyiket sem veszítik el nem vese útján. Ez a (27, 28) képletű nitrogén-, nátrium-, klorid-, kálium- és foszfortartalomtól függ. Az alacsony vese oldottanyag-tartalmú formula segít csökkenteni a vizeletmennyiséget, mivel csökken a vese által kiválasztandó oldott anyagok mennyisége. A Sim PM 60/40 és az anyatej egyaránt 20–30% -kal alacsonyabb a vese oldott anyag terhelésénél, mint más kereskedelemben kapható formuláké [16]. Ezért a szokásos tápszer alacsony RSL tápszerrel vagy anyatejjel történő helyettesítése segíthet csökkenteni a vizeletmennyiséget a központi DI-ben szenvedő betegeknél.

Összefoglalva, az orális klór-tiazid potenciális áthidaló szer lehet a központi DI kezelésében az alacsony RSL-formulával együtt, amikor a diéta korai csecsemőkorban többnyire folyadék. Segíthet a DI megfelelő szabályozásában a szérum nátrium-ingadozásának kockázata nélkül. A DDAVP-re való áttérés akkor történhet meg, amikor ezek a csecsemők szilárdabb táplálékot fogyasztanak. További vizsgálatokat kell végezni a klorotiazid csecsemőkorban történő központi diabetes insipidus-használatának értékelésére.

További pontok

Ez a cikk azokat a kihívásokat tárgyalja, amelyekkel a csecsemőkorban a központi diabetes insipidus kezelése során szembesültek.

Összeférhetetlenség

A szerzőknek nem jelentenek a cikk szempontjából releváns összeférhetetlenséget.