Könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

kolesztatikus

StatPearls [Internet]. Kincses Sziget (FL): StatPearls Publishing; 2020 jan-.

StatPearls [Internet].

Rushikesh sah; Savio John .

Szerzői

Hovatartozások

Utolsó frissítés: 2020. július 17 .

Bevezetés

A kolesztázis az epe szekréciójának és áramlásának stagnálása vagy legalábbis jelentős csökkenése. A kolesztázis oka lehet az epe szekréciójában levő hepatociták funkcionális károsodása és/vagy az epe kiválasztási útjának bármely szintjén fellépő elzáródás, a máj parenchimasejtjeinek szintjétől a máj bazolaterális (szinuszos) membránjánál. májsejt a Vater ampullájába a duodenumban. A kolesztatikus sárgaság tehát az epeáramlás elzáródásának szintjétől függően intrahepatikus vagy extrahepatikus kolesztázisba sorolható. Az intrahepatikus kolesztázis vagy a funkcionális kolesztázis a máj parenchymasejtjeit és/vagy az intrahepatikus epevezetékeket érintő betegség következménye lehet. Az intrahepatikus kolesztázis tovább bontható intralobuláris (máj parenchimasejtek és transzporter molekulák betegsége) és extralobularis (intrahepatikus epevezetékeket magában foglaló betegség) kolesztázis kategóriába. Az extrahepatikus kolesztázis vagy az obstruktív kolesztázis a májon kívüli kiválasztási blokknak és az extrahepatikus epevezetékeknek köszönhető [1] [2] [3] [4]

Klinikailag a kolesztázis az epe összetevőinek visszatartásához vezet a vérben. Az epe 2 fő alkotóeleme a bilirubin és az epesav. Tehát biokémiai szempontból a kolesztázist a túlnyomórészt szérum lúgos foszfatáz emelkedése jelzi. Szövettanilag a bilirubin visszatartása a hepatocitákban, az epe-csatornákban vagy az epeutakban bilirubinostasis-t okoz, és klinikailag sárgaságként nyilvánul meg. Az epesavak stagnálása viszont tipikus változásokat okoz a máj periportalis régiójában, amelyet kolát stasisnak neveznek, és klinikailag viszketésként jelentkeznek. Mivel a bilirubin kiválasztása az epesavaktól eltérő hepatocelluláris utakat követ, a súlyos kolesztázis (anicterikus kolesztázis) bizonyos eseteiben a szérum bilirubinszint normális lehet, és a beteg csak viszketéssel járhat, de sárgaság nélkül. A kolesztázis kiemelkedő jellemzői a viszketés és a zsír és a zsírban oldódó vitaminok felszívódási zavarai.

Etiológia

Extrahepatikus kolesztázis

Intrahepatikus kolesztázis

Hepatocelluláris okok

Canalicularis membránváltozások

Az epe-transzporterek genetikai hibái

Csatornás/duktuláris luminális obstrukció

Ductopenia

Járványtan

A kolesztázis minden korcsoportban megfigyelhető. Ugyanakkor a gyermek és a serdülőkorban a máj éretlensége miatt hajlamosabb a kolesztázisra. A kolesztatikus sárgaság prevalenciájában nincs nyilvánvaló különbség a férfi és a nő között [4]. A nőknél valamivel nagyobb a biliaris atresia, a gyógyszer által kiváltott kolesztázis és a terhesség intrahepatikus kolesztázisának kockázata.

Kórélettan

A kolesztázis hepatocelluláris mintázatban is előfordulhat, ha az epe szintézisében károsodás mutatkozik. Az epe nagyon összetett, vízben oldódó közeg. Az epeképződés többféle konjugációs mechanizmust tartalmazott a többszintű szabályozással. Az epe tartalma a szállított fehérjéken keresztül kerül a csatornába, amely kémiai és ozmotikus gradienst hoz létre, amelyen keresztül a víz bejut a csatornába. Ezen transzporterfehérjék némelyikén belüli rendellenességek azonosítása bizonyos betegségek jobb megértési mechanizmusához vezetett, mint például a jóindulatú visszatérő intrahepatikus kolesztázis (F1C1 lokusz gén) és a progresszív familiáris intrahepatikus kolesztázis (F1C2 lokusz gén). Ennek az epesóknak a szállításának elmulasztása a májban történő felhalmozódásához vezet. Az epesók erős detergensszerű hatása membrán sérülést és a membrán működésének károsodását okozza. A kolesztázis másik mechanizmusa az epe áramlásának fizikai elzáródása az extrahepatikus epeutak szintjén. A visszatartott epe hasonlóan hepatotoxicitást okoz.

Hisztopatológia

Történelem és fizikai

A kezdet kritikus. Az akut, hirtelen és gyorsan bekövetkező akut patológiára utal, szemben a krónikus, alattomos kezdettel, amely rosszindulatú daganat vagy más krónikus etiológia miatt lehet érintett. Míg a jó kórtörténet létfontosságú egy új sárgaságú betegnél, az alábbiakban felsoroljuk a történelem néhány jellemzőjét, amelyek egy adott etiológiára utalhatnak.

Krónikus kolesztázisban szenvedő betegeknél megfigyelt egyéb klinikai jellemzők:

Fizikális vizsgálat

A sárgaság mértéke képes felmérni a hiperbilirubinémia mértékét. Az icterus vizsgálatát a kötőhártyán, a szájnyálkahártyán, valamint az egész test bőrén kell elvégezni.

Általános vizsga

A cachexia vagy a pazarlás rákot vagy cirrhosist jelez. A diffúz lymphadenopathia megállapításai, különösen Virchow csomópontjai, utalhatnak a mögöttes rosszindulatú daganatra.

Bőrvizsgálat

A viszketés következtében kialakuló krónikus kolesztázis karcolódási nyomai, melanin pigmentációja, valamint a szemhéjak, az extenzor felületek és a tenyér gyűrődéseinek xantómái találhatók. A krónikus májbetegség megállapításai, például a pók angiomák, cirrhosisra utalhatnak. A tű nyomjelzőinek megállapítása intravénás (IV) kábítószer-használatra utalhat.

Hasi Vizsgálat

A nagy, noduláris máj lehetséges májmetasztázisra utal. A gyengéd hepatomegalia vírusos hepatitis, pangásos szívelégtelenség és alkoholos hepatitis esetén figyelhető meg. Koledocholithiasis és kolecystitis esetén a jobb felső negyed (RUQ) érzékenysége értékelhető. Tapintható, megnagyobbodott, fájdalommentes epehólyag hasnyálmirigyrákra utalhat. A splenomegalia a hatalmas hemolízis vagy a portális HTN miatt látható. Az ascites megfigyelhető a cirrhosisban a portál HTN miatt.

Értékelés

Májkémiai panel

Hematológia

Radiológiai értékelés

Májbiopszia

Kezelés/kezelés

A kolesztatikus sárgaság kezelése széles körben függ a mögöttes etiológiától és a kolesztázis típusától. Az obstruktív kolesztázis fő támasza általában az epe dekompressziója [10] [11] [12]. A hepatocelluláris kolesztázis kezelése magában foglalja a társult tünetek tüneti kezelését, miközben az alapbetegség folyamatának specifikus kezelését próbálják meg.

Biliáris dekompresszió

Orvosi menedzsment

Viszketés

Obstruktív fiziológia esetén a viszketés az epe dekompresszióját követő 24-48 órán belül enyhül. Más esetekre. A következő gyógyszerek megkísérelhetők a tüneti kontroll érdekében.

Kolesztiramin: Reggelivel kell bevenni. A viszketés a legkevesebb reggel, mivel a viszketési tényező az epehólyagban egy éjszaka alatt, reggel alatt tárolódik. Az adag reggelit követően megismételhető, a választól függően. A szükséges adag a napi 4 gm-től a napi 12 gm-ig terjedhet. A betegeket a szükséges minimális dózis mellett kell tartani a mellékhatások, például az émelygés és az olajos széklet elkerülése érdekében. A zsírban oldódó vitaminokat ki kell egészíteni.

Ursodeoxycholic sav napi 15-15 mg/kg dózisban alkalmazható a viszketés csökkentésére a PBC miatti kolesztázisban szenvedő betegeknél és esetleg a gyógyszerrel társult kolesztázis esetén. A kolesztázis egyéb okaiban a felhasználást nem tanulmányozzák.

Antihisztamin gyógyszerek különösen éjszaka használható leginkább nyugtató hatásra.

Fenobarbiton alkalmazható a terápia más módjaival szemben ellenálló viszketés enyhítésére.

Naloxon egy opioid antagonista, jelenleg randomizált kontroll vizsgálatban kimutatták, hogy enyhíti a kolesztázis miatti viszketést.

Nem gyógyszeres kezelés az opciók között szerepel az erős fényterápia (a kolesztázissal járó viszketés cirkadián mintája alapján) és a plazmaferezis.

Sebészeti reszekció a terminális ileum több mint 15% -a az enterohepatikus keringés megakadályozására (az epesó visszaszívódása) hatékonyan kezelhető viszketést okozhat.

Végül PBC/PSC és egyéb, végstádiumú májbetegséghez vezető okok esetén, májtranszplantáció gyógyíthatatlan viszketést gyógyíthat.