Konzervatív kezelés versus műtét izomgyengeséggel és reflexek elvesztésével járó lumbosacralis radiculopathiában

Pont/Ellenpont

Vendégmegbeszélők: Mondta: E Wahezi, MD, Andrew Lederman, MD, Eric H Elowitz, MD Feature Editor: Jaspal Ricky Singh, MD

Mi a radiculopathia?

A radiculopathia egy olyan állapot, amely a gerinc összenyomott vagy irritált idegét idézi elő, és fájdalmat, zsibbadást, bizsergést vagy gyengeséget okozhat az ideg útján. Radiculopathia a gerinc bármely részén előfordulhat, de leggyakrabban a deréktáji (ágyéki radiculopathia) és a nyaki (cervicalis radiculopathia). A nehéz munkaerővel vagy kontakt sportokkal foglalkozó betegek hajlamosabbak a radikulopathia kialakulására, mint azok, akik mozgásszegényebb életmódot folytatnak.

A gerinclemezek a gerinc minden csigolyája között helyezkednek el, és lengéscsillapítóként működnek, amikor a test mozog. A korong kemény szálas külső felületből áll, puha, gélszerű belső anyaggal.

Erőteljes mozgással megsérülhetnek az ágyéki gerinclemezek, vagy az ismételt megerőltetés fokozatosan károsíthatja őket az idő múlásával. Enyhe sérüléssel a lemez kinyújtható vagy megszorítható. Súlyosabb sérülés esetén a külső felület gyengülhet, lehetővé téve a benne lévő anyag kifelé tolódását. Ez egy kidudorodó vagy sérvelt lemez néven ismert. A porckorongsérv csökkenti a gerinccsatorna helyének mennyiségét és összenyomja a kilépő ideget. Az orvosok ezt „mechanikus radiculopathiának” nevezik.

További sérülés esetén a külső felület elszakadhat, és a benne lévő lemezfolyadék kifolyhat. Ezt a szakadást teljes sérvnek vagy extrudálásnak nevezzük. A lemez anyaga ekkor irritálhatja a közeli idegeket (gyulladásos ideggyulladásként ismert), amikor kilépnek a gerincvelőből. Az orvosok ezt az állapotot „kémiai radiculopathiának” nevezik.

Hogyan diagnosztizálják a radiculopathiát?

A radiculopathia diagnózisa kórtörténettel és fizikai vizsgálattal kezdődik. A kórtörténet során az orvos kérdéseket tesz fel a tünetek típusáról és helyéről, arról, hogy mióta vannak jelen, és mitől jobbak és rosszabbak.

A páciens tüneteinek pontos helyének ismeretében az orvos megpróbálja meghatározni a felelős ideget. Neurológiai vizsgálatokat végeznek az érzékelés és a motoros funkció elvesztésének megállapítására. A rendellenes reflexek és az izomgyengeség jelezhetik a radikulopátia forrását. Képalkotás is elvégezhető.

A sima röntgensugarak gyakran látják a trauma vagy az osteoarthritis jelenlétét, valamint a daganat vagy a fertőzés korai jeleit. A mágneses rezonancia képalkotás (MRI) vagy a számítógépes axiális tomográfia (CAT) vizsgálata a gerinc körüli lágy szöveteket, idegeket, izmokat stb. Vizsgálja meg az idegek lehetséges összenyomódásának meghatározása érdekében. Bizonyos esetekben az orvos rendelhet elektromiogramot (EMG), amely megmutatja, hogy károsodott-e az ideg.

Hogyan kezelik a radiculopathiát?

A legtöbb radikulopathia tünete konzervatív kezeléssel múlik el - például gyulladáscsökkentő gyógyszerek, gyógytorna, kiropraktika és a nyakat vagy hátat megterhelő tevékenységek elkerülése. A tünetek gyakran 6 hét-3 hónap alatt javulnak. Ha a radiculopathia tünetei nem javulnak konzervatív kezelésekkel, a betegek számára előnyös lehet az epidurális szteroid injekció (ESI), amely csökkenti az ideg gyulladását és irritációját. További információ az ESI-kről.

Ha a tünetek a fenti kezelési lehetőségek ellenére is folytatódnak, akkor a műtét lehet lehetőség. A műtét célja az érintett ideg kompressziójának eltávolítása. A radikulopathia okától függően ezt diszkektómiával vagy mikrodiskektómiával lehet elvégezni. A diszkektómia eltávolítja a lemez azon részét, amely kipattant és ideget tömörít. Mikro-diszkektómia (vagy mikrodekompressziós) gerincműtét során a korong és a lemez anyagának egy kis részét eltávolítják, amely ütközik az ideggyökérbe, hogy több teret biztosítson az ideg gyógyulásának.

A Pain Management & Rehabilitation Journal 2015. júniusi számában három orvos eltérő véleményt osztott meg az izomgyengeséggel és a reflexek elvesztésével járó lumbosacralis radiculopathia kezeléséről. Itt mutatjuk be a beteg esetét, majd vita folyik a legjobb kezelési tervről. Dr. Sayed Wahezi és Andrew Lederman azzal érvelnek, hogy egy konzervatív kezelési terv elősegíti a beteg teljes funkciójának helyreállítását. Dr. Eric H Elowitz szerint a műtét biztosítja a legjobb eredményt.

Beteg eset

Logan, egy egészséges, 28 éves férfi síelés közben megsérült. A balesettel egy időben Logan fájdalmat tapasztalt, amely a jobb alsó hátától, a fenekétől és a combjától a jobb vádlijáig terjedt. Emellett enyhe ernyedtsége és csökkent ereje volt a nagyujjában.

Logan 5 nappal a sérülés után bejön a gerinc klinikára. Ebben az időben szinte fájdalommentes, és azt mondja, hogy nem válik gyengébbé.

Logan fizikai vizsgálata azt mutatja, hogy a jobb lábán nincs Achilles-reflex. Képtelen elvégezni az egylábú sarokemelést a jobb oldalán. Logan meghajlíthatja a bokáját, ekstenzora hallucis longus (EHL) ereje 4 az 5-ből. (Az EHL izom felelős a nagylábujj meghosszabbításáért: ereje az L5 ideggyök radikulopátia előrejelzője.)

A Logan ágyéki gerincének MRI-jén egy extrudált lemez látható az L5 és S1 csigolya között, amely az S1 ideggyöket összenyomja.

Sayed E Wahezi, MD és Andrew Lederman, MD válaszolnak

A Logan kezelési terve vita tárgyát képezi, mert a jelenlegi kutatások mind a nem sebészeti, mind a sebészeti beavatkozást támogatják.

Logannak állandó gyengesége van, fájdalmai elmúlnak. ESI-t javasolunk, mert a Logannak valószínűleg kémiai radiculitisa van. A fájdalmas tünetek már enyhültek, és valószínűleg motoros helyreállítás következik. Ha egy összenyomott ideg lenne az oka, a fájdalom valószínűleg fennmaradna.

A kidudorodó lemez zárt sérv, míg egy teljes herniált lemez extrudál (vagy szivárog). A porckorongsérv extrudálásával a kocsonyás mag nem okoz jelentős idegtömörítést, inkább kémiai irritációt okoz. A tünetek megszűnhetnek önmagukban vagy ESI-kkel, de a tanulmányok azt mutatják, hogy a teljes herniált lemezekkel rendelkező betegek nagyobb eséllyel gyógyulnak meg, mint a kidudorodó lemezekkel.

A Logan esete a teljes herniált lemez példája. A sérvkorong okozza Logan izomgyengeségét. Az extrudált lemezanyag összetételének megértése kritikus fontosságú az esetünk megértéséhez.

A herniált lemezes anyag elsősorban a csigolyákat csillapító gélszerű anyag. Kémiai összetétele miatt ez az anyag elősegíti a gyulladást. Amikor érintkezik az ideggyökérrel, idegfájdalom jelentkezik. Bemutatjuk, hogy Logan tünetei kémiai radiculitist jeleznek a radiculopathia okaként.

Akárcsak Logan esetében, az izomgyengeséggel járó radikulopathiát valószínűleg az ideg vezetésének hibája okozza. A kémiai radiculitis idegkárosodást okoz a vastag korong anyagának az idegekkel való közvetlen érintkezése miatt, gyulladást okozva és csökkentve a normális idegi átvitelt. Az ideg gyógyul, amikor a porckorongsérv visszahúzódik az idegtől, és a kémiai irritáló anyagok elmúlnak. A kémiai radiculitis általában jól reagál a konzervatív kezelésre, míg a mechanikus radiculitis nem.

A teljes lemezsérv - akárcsak Logan esetében - gyakran műtét nélkül javul, mivel a lemezanyag visszaszívódik a testbe. A klinikai gyakorlatban az izomgyengeséggel járó porckorongsérveket a gyulladásos idegek okozzák, nem pedig a kompresszió. Valójában a betegek többségének tünetei önmagában konzervatív kezeléssel javulnak. Bár a porckorongsérv által okozott izomgyengeség jelenléte a súlyosság jele lehet, az irodalom nem támasztja alá meggyőzően a műtét azonnali szükségességét.

Az epidurális szteroid injekciók (ESI), a fizikoterápia és az orális gyulladáscsökkentő gyógyszerek szükségesek a kémiai radiculopathia kezelésében, mert ezek mind segítenek a gyulladás csökkentésében. Az ESI-k csökkentik a szomszédos ideggyökerek kémiai irritációját.

Egyes kutatók még bebizonyították az ESI-k hatékonyságát szteroidok nélkül, ami alátámasztja azt az elméletet, hogy az ideggel szomszédos gyulladást kiváltó anyag hígítása vagy „lemosása” szintén csökkentheti a tüneteket. A fizikoterápia javíthatja a gerinc véráramlását, valamint a cerebrospinális áramlást, kiegészítve ezzel a kimosódási koncepciót. Végül az orális gyulladáscsökkentő gyógyszer javítja a helyi gyulladást.

A műtét elvégzése klinikai döntés; figyelembe kell vennünk a herniáció típusát, a részleges vagy teljes herniációt, valamint a beteg fájdalmi állapotát. A bizonyítékok alátámasztják a konzervatív terápia kipróbálását, ha enyhe gyengeség (több mint 5-ből 3) van a műtét megfontolása előtt, mert a műtét előtti tünetek időtartama nem változtatja meg a posztoperatív motoros gyógyulás sebességét.

Logan esetében kémiai radikulitisa van, enyhe izomgyengeséggel. A lemez extrudálását ábrázoló MRI-je és a fájdalom, amely önmagában elmúlt, mind ezt a diagnózist alátámasztja. Az ESI csökkentheti a helyi gyulladást, ami végső soron kémiai radiculitisének feloldásához vezethet.

A költségtudatos orvoslás jelenlegi környezetében figyelembe kell vennünk a pácienseinknek kínált szolgáltatások költségeit. A fej-fej költség elemzés kedvez a konzervatív, nem műtéti kezeléseknek, beleértve az ESI-t, a fizikoterápiát és a potenciálisan orális gyógyszereket ennek a betegnek.

A lemezkihúzások gyakran önmagában javulnak, így Logan esete nem szokatlan. Az ESI vizsgálatának nagyobb esélye van a rövid távú eredmények javítására, mint a hosszú távú eredmények romlására. Ezenkívül a Logan egyéb tényezői támogatják a konzervatív terápiát: fiatal kor, új tünetek, enyhe izomgyengeség és az érintett izmok korlátozott száma mind a jó prognózist támogatják műtéti beavatkozás nélkül.

Ha ezt a beteget kezelnénk, szorosan figyelemmel kísérjük a Logan gyengeségét, és ütemezzük a Logant egy ESI-re. Ezen a ponton nyugodtan figyelhetjük Logan neurológiai működését, és ha az ezt követő 4-6 hétben nem tér vissza az erő vagy akár a gyengeség is előrehalad, akkor fontolóra vehetjük a műtétet.

Eric H Elowitz, orvos, válaszol

Logan állapotának kezelése meglehetősen ellentmondásos lehet. Noha izomgyengesége néha triviálisnak tűnhet a vizsgáztató számára, hátrányosan befolyásolhatja az aktív betegek működését és önképét. A herniált ágyéki lemezek, amelyek az orvosok egyik leggyakoribb problémája, hátfájást és egyéb tüneteket okozhatnak, beleértve az alsó végtagi fájdalmat, zsibbadást és gyengeséget.

A porckorongsérvű páciens kezelésének ajánlásai a kezdeti fizikai vizsgálaton, valamint az MRI-képeken alapulnak. A terápiás lehetőségek közé tartozik a fizikoterápia, az EPI, az orális szteroid és nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek, valamint a műtét. Bár a herniált ágyéki lemezek gyakoriak, ezeknek a terápiás lehetőségeknek az ütemezésére és sorrendjére nincs szabvány.

Logan fiatal, aktív férfi, radiculopathiás. Képtelen elvégezni az egylábú sarokemelést, és az MRI vizsgálata S1 ideggyök tömörítéssel végzett extrudált lemezsérvre utal. Az izomgyengeséggel küzdő betegek egyértelműen inkább kezelési problémát jelentenek, mint azok, akik egyedül fájdalommal jelentkeznek. Valójában Logannak már nincs fájdalma. Herniated diszkekkel és radiculopathiás betegek kezelésében a kezelés céljai változhatnak. A beteg elvárásai, életkora és aktivitási szintje egyaránt szerepet játszik a javasolt terápiában.

Bár a sérvkorongos betegek többségét kezdetben nem sebészeti úton kell kezelni, a kiválasztott betegeknél korai sebészeti beavatkozás jelezhető. Úgy gondolom, hogy Logan esetében a minimálisan invazív mikrodiskectomia lenne a legjobb kezelés.

Jelentős eltérés van a diskectomia arányában. A gerinces betegek eredményeinek kutatása (SPORT) értékelte a műtét hatékonyságát herniált ágyéki lemezekkel rendelkező betegeknél. A támogatható betegeket vagy a műtéti, vagy a műtét nélküli kezelési csoportokba sorolták; a betegek azonban keresztezhettek a csoportok között. A betegek mind a nem sebészeti, mind a műtéti csoportokban jelentős javulást értek el 2 év alatt. A 4 éves betegek utánkövető vizsgálata azt mutatta, hogy a műtéten átesettek nagyobb javulást értek el, mint a nem műtéten átesett betegek.

A mi esetünkben Logannak izomgyengesége van, amelyet az extrudált lemezsérv okoz. Az irodalomban kevés olyan tanulmány található, amely kifejezetten foglalkozik az ilyen betegek műtétének időzítésével. A vizsgálatok értékelték a motoros funkció helyreállítását mikrodiskectomia után.
Összességében az enyhe izomgyengeségben szenvedő betegek 84% -ában, súlyos izomgyengeségben szenvedő betegek 61% -ában teljes mértékben helyreállt az izomerő. A műtét időzítését tekintve az összes súlyos hiányban szenvedő beteg, akit a gyengeség megjelenésétől számított 1 hónapon belül műtéten esnek át, teljesen felépült, ellentétben a 70 nap után műtéten átesőkkel, ahol a legtöbbnél az izomerő hiányos helyreállt. Ez a megállapítás a korai műtét mellett szólna súlyos hiányos betegeknél.

A műtéten átesett izomgyengeségű betegek áttekintése az erő jelentős javulását mutatta. A maximális gyógyulás 6 héten belül történt a betegek többségénél.

A radikulopathiában és izomgyengeségben szenvedő betegek értékelésekor több tényezőt is figyelembe veszek. Nyilvánvaló, hogy mérlegelni kell a gyengeség mértékét és annak Loganra gyakorolt hatását. Feltételezhetjük, hogy Logan egy magas szinten működő fiatalember, aki még egy enyhe maradék izomgyengeséget és a reflexek elvesztését is elégtelennek találja. Egy ilyen páciensnél sokkal inkább hajlandó lennék a műtétet előbb, mint később javasolni az ideggyök dekompressziójára.

Egy másik tényező az MRI eredmények. Inkább hajlamosak lennék a korai műtétre azoknál a betegeknél, akiknél porckorongsérv vagy extrudált töredék van, ami jelentős ideggyök-kompressziót okoz. Kisebb sérvekkel vagy kevésbé nyilvánvaló ideggyök-kompresszióval rendelkező betegeknél kezdetben kényelmesebbnek érezném magam a nem sebészeti beavatkozások során.

Logan esetében a műtét mellett érv egy másik tényező a modern mikrodiskektómiák biztonságos és minimálisan invazív jellege. Ez a műtét járóbeteg-alapon történik, és a betegek többsége egy héten belül visszatérhet a munkába. A megismétlődési arány alacsony, általában a 3-5% tartományban van, és a szövődmények aránya rendkívül elfogadható.

Nyilvánvaló, hogy a herniated ágyéki koronggal rendelkező betegek kezelését klinikai megjelenésükhöz és egyértelmű célkitűzésükhöz kell igazítani. Logan számára a motoros erő javítása lenne a cél, hogy megakadályozza a maradandó fogyatékosságot. Mint ilyen, a korai mikrodiskektómiát javasolnám nem sebészeti kezelés helyett, hogy maximalizáljuk a teljes gyógyulás esélyét. Korai dekompresszióval az ideggyök lehetőséget kapna a gyógyulásra, és a későbbi kezelések, például a fizikoterápia, nagyobb eséllyel járhatnak sikerrel az erő visszanyerésében. Végül a döntést az érintett orvosok és Logan között kell megosztani, a kezelési célok világos megértésével.

Kulcsszavak

Sűrített ideg: Néha elcsípett idegnek hívják, ezt az állapotot akkor okozzák, ha a gerinclemez meggyengül vagy elszakad, és nyomást gyakorol a gerincidegre.

Motor funkció: Az idegek képessége az érzékszervi és motoros impulzusok továbbítására a test felé.

Radiculitis: Az ideg csípésében, összenyomódásában, irritációjában vagy gyulladásában érezhető neurológiai tünetek leírására használt terminológia.

Radiculopathia: Olyan állapotok összessége, amelyekben egy vagy több nem működik megfelelően, ami fájdalmat, gyengeséget, zsibbadást vagy nehézséget okozhat az adott izmok ellenőrzésében.

Gerincideg: Ideg, amely motoros, szenzoros és autonóm jeleket hordoz a gerincvelő és a test között. 31 gerincidegpár van, egy a gerincoszlop mindkét oldalán.

Csigolya: A gerincoszlopot alkotó csontok. Minden csigolya között egy korong fekszik.

Hivatkozások

A cikket támogató hivatkozások teljes listája megtalálható az eredeti folyóiratcikkben.