Koronán kívüli lökéshullám-litotripszia a vesemedence-kő kezelésében kórosan

Extrakorporális lökéshullámú litotripszia a vesemedencei kövek kezelésében kórosan elhízott betegeknél

V. A. Mezentsev

Urológiai Osztály, Moszkvai Regionális Tudományos Kutató Klinikai Intézet, Moszkva, Oroszország

Kulcsszavak: nagy energiájú sokkhullámok; litotripszia; vese fogkő; elhízás, morbid

BEVEZETÉS

A társadalmi és gazdasági körülmények javulása a legtöbb európai országban az elmúlt évtizedekben, és a mozgásszegényebb életmód elfogadása az elhízott személyek számának kísérő növekedését eredményezte (1). A kőbetegségek előfordulása is növekszik, és e két tényező együttese azt jelenti, hogy az elhízottabb és kórosabban elhízott betegek vesekövek kezelésére fordulnak urológusokhoz (2).

A vesekő műtéti kezelés célja a maximális kőtisztítás elérése, minimális morbiditással a beteg számára. Jelenleg többféle lehetőség áll rendelkezésre, beleértve az ESWL-t (3), a perkután nephrolithotomiát (PCNL) (2), a retrográd intrarenalis műtétet (RIRS) (4), és ritka esetekben a nyílt vagy laparoszkópos kőműtétet. Az ESWL forradalmasította a vesekő betegség kezelését, és az "egyszerű" vesekövek többsége (kb. 80 - 85%) kielégítően kezelhető ESWL-sel (5).

Számos egyedi kérdés merül fel a műtéti arénában kórosan elhízott betegeknél: ezek a betegek meghaladhatják a szokásos műtéti asztalok súlyhatárait, és a bőr-szerv távolságok meghaladhatják a litotripter fókusztávolságát vagy a standard endoszkópos berendezések hosszát.

A vizsgálat célja az ESWL eredményeinek és költséghatékonyságának értékelése volt 6 és 20 mm közötti vesemedence-kő kezelésében kórosan elhízott betegeknél.

ANYAGOK ÉS METÓDUSOK

Áttekintettük az összes olyan kóros elhízásban szenvedő beteg klinikai nyilvántartását, akiket a moszkvai Regionális Tudományos Kutató Klinikai Intézet egyik urológusa, Siemens Lithostar Plus, harmadik generációs litotripterrel kezelt 1995 és 2002 között. Az Egészségügyi Világszervezet osztályozása szerint testtömegű betegek 40 kg/m2 feletti indexet (BMI) kórosan elhízottnak minősítették. A vizsgálati periódus alatt 37 esetet azonosítottunk, 18–72 évesek (átlagéletkor 45 év). Húsz férfi és 17 nő volt. A beteg súlya 123 és 179 kg között volt (átlag 143 kg).

A vese kólika volt a leggyakoribb tünet 24 betegnél (64,9%). 12 beteg (32,4%) panaszkodott homályos hasi fájdalomra. 14 betegnél (37,8%) hematuria, 4 betegnél (10,8%) enyhe láz jelentkezett. Vizeletvizsgálatot és vizelettenyésztést 36 betegnél végeztek (97,3%). 34 (91,9%) betegnél végeztek intravénás urográfiát (IVU), és mind a 37 beteg ultrahangvizsgálatot végzett.

Két betegnél veseműtétet végeztek 4 és 7 évvel az ESWL előtt. Három beteget kezeltek korábban PCNL-rel, és a maradék fragmensek kezelésére ESWL-t alkalmaztak. Mindhárom beteg nephrostomia volt az ESWL idején.

Egyik betegünknek sem volt kétoldali köve. A medenceköveket 15 betegnél találták, és 22 betegnél volt calicealis kövek, közülük 11nél alacsony calicealis kövek voltak. A kő mérete 6 és 20 mm között volt (átlagosan 16 mm).

Az egyidejűleg fennálló egészségügyi állapotok közé tartozott a magas vérnyomás, a krónikus obstruktív légúti betegség/asztma, a diabetes mellitus és a korábbi mélyvénás trombózis.

Az ESWL kritériumai a tüneti kőméret 6 mm és 20 mm között voltak, az aktív húgyúti fertőzés (UTI) bizonyítéka nélkül. A jó veseműködés elengedhetetlen volt.

Valamennyi beteg ESWL-n esett át a Siemens Lithostar Plus, harmadik generációs litotripterrel. Valamennyi beteget oldalsó helyzetben kezeltek egy overtable modul segítségével. Az asztal leereszkedett (a z tengely) a határáig, és a védett műanyag borítással lefedték, hogy biztosítsák az asztal biztonságát. Az energiaszint 5 és 7 között volt (átlag 6). A munkamenetenként leadott sokkhullámok száma 2800 és 3500 között volt (átlagosan 3300). A köveket ultrahanggal lokalizáltuk. Az ESWL hetvennyolc munkamenetét hajtották végre. A betegenkénti átlagos kezelések száma 2,1 volt.

A nyitóasztal mobilitása elősegítette a kő elhelyezését a gyújtópontban vagy attól 3 cm-en belül a kiterjesztett sokk útvonalon. 24 (64,9%) betegnél hasi kompressziós hevedert használtunk a kő pozícionálásának megkönnyítésére a kiterjesztett sokk útvonalon belül. Az overtable ultrahang modul használata a kezelőtől függ. Betegeinknél 3 és 15 perc között volt a kövek megkeresése a kiterjesztett sokk útvonalon.

Az ESWL-t fájdalomcsillapítók nélkül végezték 11 betegnél. Tizenötnek volt szüksége nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerre (NSAID), 11 pedig NSAID-ra és fentanilra. A kezelések közötti intervallum legalább 5 nap volt, hogy a töredezett törmelék átjuthasson a következő munkamenet előtt.

A lökéshullám-litotripszia átlagos kezelési költségeit úgy számoltuk, hogy elosztottuk a berendezés és annak karbantartásának költségeit a berendezés megvásárlása óta elvégzett kezelések számával. Manapság Oroszországban az érintett személyzet és mérnökök fizetése és a felhasznált gyógyszerek költségei sokkal alacsonyabbak, mint a nyugati országokban, és alig járulnak hozzá az általános kezelési kiadásokhoz. A Siemens Lithostar Plus-t 1990-ben vásárolták. 12 éve 8244 foglalkozást végeztek. A Siemens Lithostar Plus és karbantartásának költségei 2 700 000 DM volt. Figyelembe véve a fent említett adatokat, a sokkhullám litotripszia-kezelés átlagos kezelési költsége 327,5 DM vagy 218,3 USD volt.

Valamennyi beteget ambulánsan kezeltek, és 2 (5,4%) kórházi kezelést igényelt ESWL utáni fájdalom miatt. A kezelési idő 35 és 57 perc között volt. (átlag 45 perc).

Az ESWL után azonnali nyomon követést minden beteg ultrahangvizsgálata követett, majd egy sima hasi fólia következett azoknak a betegeknek, akiknek radioaktív kalkulusa volt, amelyből meghatározták a maradék fragmensek méretét. A kezelést 3 hónapos követés után sikeresnek tekintettük, ha mind az ultrahangvizsgálaton, mind a sima filmben nem volt radiológiai bizonyíték a kövekre.

A betegeket 3 csoportba soroltuk a kő helyzetének a sokkhullám fókuszához viszonyított helyzetének megfelelően, mégpedig 1 cm-en belül, 1-2 cm és 2-3 cm között. Mind a 37 beteg 3 hónapig volt nyomon követhető.

Az 1. táblázat bemutatja az ESWL kimenetelét a kismedencei kövek kezelésében, a kő helyének és a kő helyzetének a sokkhullám fókuszához viszonyítva. A 2. és a 3. táblázat az ESWL eredményének és költségeinek összefoglalását mutatja a kő helyzetének megfelelően a lökéshullámok fókuszához viszonyítva, valamint a kő elhelyezkedéséhez a kismedencei rendszerben.

A kezelést 27 betegnél sikeresnek tekintették (73%). A sikerességi arány alacsonyabb volt azoknál a betegeknél, akiket 2 és 3 cm közötti robbanási útvonallal kezeltek, mint azoknál, akiknél a robbanási útvonal kevesebb, mint 1 cm, 64,3% és 89% (p

A leghatékonyabb (87% -os sikerarány) és költséghatékony kezelés a kismedencei kövekkel küzdő betegeknél volt. Az alacsony kalicealis kővel rendelkező betegek kezelése csak 60% -ban volt eredményes. A kezelés legalacsonyabb sikeraránya (50%) alacsony kalicealis kövekkel rendelkezõ betegeknél volt, ahol a követ több mint 1 cm-re helyezte el a kiterjesztett sokkút fókuszpontjától. Az alacsony kalicealis kövek kezelésének költségei 1,8-szor magasabbak voltak, mint a kismedencei kövekben szenvedőknél, 643 és 349 USD.

Két beteg (5,4%) az ESWL után 3 és 5 nappal obstrukció miatt cisztoszkópos stenten esett át. Semmilyen szövődményt, például akut pyelonephritist, perirenalis vagy subcapsularis haematomát nem regisztráltak.

Az elhízás és a kóros elhízás fokozott morbiditási kockázatot jelent a cukorbetegséggel, a szív- és érrendszeri és a légzőszervi megbetegedésekkel való összefüggésük miatt. Ezek a károsodások hajlamosak növekedni a műtét alatt és után, és a beteget a szívizom ischaemia és a hypoxemia veszélyének veszélyeztetik. A betegesen elhízott műtéteket nagyobb valószínűséggel bonyolítja a tromboembólia, a sebfertőzés és a dehiszekció, valamint a légzési problémák (6). Az érzéstelenítés és a műtét jelentős kockázatot jelenthet az elhízott betegek számára, és nem szabad a lehetséges problémák teljes megértése nélkül elvégezni.

A kórosan elhízott betegek fizikai és pszichológiai terhet hordoznak (7). A sebészek gyakran elhízott betegeket küldenek fogyni, mielőtt megfontolják a műtétet. Ez egy csapás az elhízott beteg önértékelésére, és a páciens és a sebész kapcsolatának további erodálását szolgálja. Morbid elhízott betegeknél a fogyókúrával és a testsúlycsökkentéssel kapcsolatos kísérletek fekvőbeteg kezelés nélkül jórészt sikertelenek, és csupán problémáik kiegészítésére szolgálnak a tüneti kőbetegség kezelésének késleltetésével.

A kóros betegesen elhízott betegeknél nem jelentkezhetnek klasszikus őszinte fájdalmak, de homályos panaszok lehetnek a rosszul meghatározott testleírások miatt. Vizsgálatunkban 12 beteg homályos hasi fájdalommal jelentkezett. A vese kólika enyhítésére szolgáló gyulladáscsökkentő gyógyszerekre adott válasz hasonló az elhízott és nem elhízott betegeknél.

A kóros elhízás problémát jelent a vesekövek sikeres kezelésében. Az elhízott betegeknél a PCNL kezelésében a vesekövek kezelésének legfontosabb problémája a nephrostomy tubus elveszítésének vagy elmozdulásának fokozott kockázata (8). Előfordulhat, hogy az ESWL asztal nem képes elviselni a beteg súlyát, és a bőrfelülettől a kőig megnövekedett távolság lehetetlenné teheti a kő helyzetét a lökéshullám fókuszában (4. táblázat).

Ennek a problémának a leküzdéséhez szükséges a "robbanási út" (9) használata. A "robbanásveszélyes technika" megvalósításához elengedhetetlen a nyomás eloszlása és a litotripter fókuszterületének nagysága (10). A fókuszterület általában ellipszis. Az 5. táblázat a különböző litotriptorok fókuszterületének méretét mutatja (11).

Amint azt az 5. táblázatból láthatjuk, a Siemens Lithostar-plus fókusztartományának maximális hossza 80 mm. Ez lehetővé teszi a kezelő számára a "robbanásvezetés" technikát, ha egy kő néhány cm-re helyezkedik el a fókusztartomány közepétől. A nyitóasztal mobilitása elősegítette a kő elhelyezését a gyújtópontban vagy attól 3 cm-en belül a kiterjesztett sokk útvonalon. Megállapítottuk, hogy az overtable modult rugalmasabban alkalmazzuk a kő elhelyezésében a fluoroszkópos modulhoz képest. Az operátor lehetővé teszi a modul és a bőr közötti különböző szögek használatát a kő lokalizálásához a fókuszpont pontjához legközelebb. A fluoroszkópos modulban a szög rögzített, ezért a kő elhelyezése csak egy irányba korlátozódik.

Elhízott betegeknél (testsúlytartomány 135–181 kg) sikeres ESWL-kezelésről számoltak be, 3 hónapos átfogó kőmentes arány 68% (3), szemben a nem elhízott betegek 80–85% -ával (5). A fent említett tanulmányban (3) magasabb energia-beállításokat hajtottak végre a kőtöredék sikeres elérése érdekében kóros elhízásban szenvedő betegeknél, de súlyos szövődményeket nem regisztráltak.

Vizsgálatunkban a teljes kőmentes arány 73% volt. A litotripszia alatt végzett folyamatos ultrahangos monitorozás pontos információt nyújt a vesekövek minden típusának töredezettségéről. Ez a kő pontos elhelyezésével együtt a fókuszpont pontjához legközelebb a nyitóasztal segítségével kiküszöböli a magasabb energia beállításának fontosságát. Ennek eredményeként nem volt olyan szövődményünk, mint subcapsularis haematoma vagy akut pyelonephritis. Ezenkívül a kezelések számának növelése lehetővé teszi a kövek "kíméletes" töredezését 1-2 mm-es kődarabokkal. Vizsgálatunkban az egy betegre jutó kezelések átlagos száma 2,1 volt. Ennek következtében betegeink közül csak 2-nek (5,4%) volt szüksége kórházi kezelésre ESWL utáni fájdalom miatt.

Az overtable modul használata növeli a tábla biztonságát. Az asztal leereszkedett (a z tengely) a határáig, és a védett műanyag borítással lefedték, hogy biztosítsák az asztal biztonságát. Ez utóbbi a fluoroszkópos modullal technikailag lehetetlen volt.

Korábban a szignifikánsan elhízott betegeknél magasabb sugárzási dózist jelentettek (43 versus 12 rad) szemben a nagyobb testbe való behatoláshoz szükséges radiográfiai technika (megnövekedett kilófeszültség és milliamper/másodperc) miatt (12). Vizsgálatunk során csak ultrahangos helymeghatározást alkalmaztunk, amely kiküszöbölte a sugárzás kockázatát.

A legkevesebb sikerességi arányt azoknál a betegeknél találták, akiket 2 és 3 cm közötti robbanási útvonal kezelt. 14 betegből kilencet (64,3%) sikeresen kezeltek a fent említett technikával.

A kőbetegség kezelése nagy gazdasági jelentőséggel bír. Az Egyesült Államokban az adófizetőknek a húgyúti kőbetegség értékelésével és kezelésével kapcsolatos költségei 1993-ban 1,23 milliárd dollárt tettek ki, és további 139 millió dollár bér vesztett el a betegség következtében (13). Vizsgálatunkban a legköltséghatékonyabb kezelés a kismedencei kövekben szenvedő betegeknél történt. A kismedencei kövekben szenvedő betegek kezelésének költsége 349 USD volt, szemben az alacsony calicealis kövekkel rendelkező betegek kezelésének 633 USD-jével.

Az alacsony calicealis kövekkel rendelkező betegek kezelésének sikerességi aránya, ahol a kő a kiterjesztett sokk útvonal fókuszpontjától 1 cm-nél nagyobb távolságra volt, csak 50% volt.

Arra a következtetésre jutunk, hogy a Siemens Lithostar-plus készülékkel ellátott ESWL a leghatékonyabb és költséghatékonyabb 6–20 mm méretű kismedencei kövekkel rendelkező elhízott betegeknél. 87% -os sikerességi arányt értek el. A bőr felszínétől a kőig megnövekedett távolság ezeknél a betegeknél nem csökkenti a sikerességi arányt, feltéve, hogy a kő a fókuszpontban vagy attól 3 cm-en belül helyezkedik el a kiterjesztett sokk útvonalon. Az ESWL nem tekinthető az első kezelési vonalnak azoknál a betegeknél, akiknek alacsony a kalicealis köve, ha a követ több mint 1 cm-re helyezik el a kiterjesztett sokkút fókuszpontjától.

1. Szó Egészségügyi Szervezet. Elhízottság. A globális járvány megelőzése és kezelése. Genf. Egészségügyi Világszervezet. 1997. [Linkek]

2. Koo BC, Burtt G, Burgess NA: Perkután kőműtét elhízottaknál: az eredmény testtömegindex szerint rétegezve. BJU Int. 2004; 93: 1296-9. [Linkek]

3. Thomas R, Cass AS: Extrakorporális lökéshullám-litotripszia kórosan elhízott betegeknél. J Urol. 1993; 150: 30-2. [Linkek]

4. Troy AJ, Anagnostou T, Tolley DA: Rugalmas felső traktus endoszkópia. BJU Int. 2004; 93: 671-9. [Linkek]

5. Peterson RF., Lifshitz DA, Kuo RL., Siqueira TM Jr., Lingeman JE: Lökéshullám-litotripszia monoterápia veseköveknél. Int Braz J Urol. 2002; 28: 291-301. [Linkek]

6. Choban PS, Flancbaum L: Az elhízás hatása a műtéti eredményekre: áttekintés. J Am Coll Surg. 1997; 185: 593-603. [Linkek]

7. Kaminsky J, Gadaleta D: A diszkrimináció vizsgálata az orvosi közösségben elhízott betegek szemszögéből. Obes Surg. 2002; 12: 14-8. [Linkek]

8. Carson CC 3rd, Danneberger JE, Weinerth JL: Perkután litotripszia kóros elhízásban. J Urol. 1988; 139: 243-5. [Linkek]

9. Whelan JP, Finlayson B, Welch J, Newman RC: A robbanás útja: elméleti alap, kísérleti adatok és klinikai alkalmazás. J Urol. 1988; 140: 401-4. [Linkek]

10. Folberth W, Kohler G, Rohwedder A, Matura E: Nyomáseloszlás és energiaáramlás két különböző elektromágneses lökéshullám-forrás fókusztartományában. J Stone Dis. 1992; 4: 1-4. [Linkek]

11. Loske AM, Prieto FE, Gutierrez J, Zendejas H, Saita A, Velez Gomez E: A bifokális reflektor értékelése egy klinikai litotripteren. J Endourol. 2004; 18: 7-15; megbeszélés 15-6. [Linkek]

12. Cass AS: Mobil és rögzített litotriptorok egyenértékűsége a felső traktus köveihez. J Urol. 1991; 146: 290-3. [Linkek]

Május 13. DJ, Chandhoke PS: A testen kívüli lökéshullám-litotripszia hatékonysága és költséghatékonysága a magányos alsó pólusú veseköveknél. J Urol. 1998; 159: 24-7. [Linkek]

Levelezés a
Dr. V. A. Mezentsev
19 Old Mill View Dewsbury
West Yorkshire, WF12 9QJ, Egyesült Királyság
Telefon: + 44 1924 451342
E-mail: [email protected]

Beérkezett: 2004. október 18-án
Felülvizsgálat után elfogadva: 2004. december 5

A napló minden tartalmát, kivéve, ha másként jelezzük, a Creative Commons Nevezési Licenc alapján licenceljük