Krónikus gyomorhurut dermatitis Herpetiformisban: ellenőrzött vizsgálat

1 Tamperei Egyetemi Kórház Bőrgyógyászati Osztálya, 33521 Tampere, Finnország

2 Orvostudományi Kar, Tamperei Egyetem, 33014 Tampere, Finnország

3 családorvosi egység, Közép-Finnország Központi Kórháza és Alapellátási Osztály, Kuopio Egyetemi Kórház, 70211 Kuopio, Finnország

4 Valkeakoski Regionális Kórház, Orvosi Osztály, 37600 Valkeakoski, Finnország

5 gasztroenterológiai és emésztőrendszeri sebészeti osztály, Tampere University University Hospital, P.O. Box 2000, 33521 Tampere, Finnország

Absztrakt

Háttér és cél. Korábbi kis tanulmányok szerint a krónikus atrófiás gyomorhurut gyakori a dermatitis herpetiformis (DH) esetén. Itt vizsgáltuk a krónikus gastritis gyakoriságát és topográfiáját 93 kezeletlen DH-alanyban és 186 diszpepsziás kontrollban. Mód. Mintákat vettünk a gyomor korpuszából és az antrumból, és megvizsgáltuk atrófia, bél metaplázia és Helicobacter pylori. A nyombél biopsziáját vettük fel. Eredmények. Az atrófiás corpus gastritis gyakoribb volt a DH-ban, mint a kontrollokban (16,0% és 2,7%, ill.,

); atrophia az antrumban mindkét csoportban ritka volt (3,2% és 1,1%,

). A bél metaplázia 13 (14,0%) DH és 12 (6,5%) kontroll páciensnél volt (

) és H. pylori 17-ben (18,3%) és 17-ben (9,3%) (

), ill. A vékonybél villous atrófiáját a DH-betegek 76% -ánál tapasztalták, egyformán krónikus gastritisben szenvedő és anélkül szenvedő betegeknél. Az egyik atrófiás gastritisben szenvedő DH-beteg gyomorrákot kapott. Következtetés. DH-ban a krónikus atrófiás gastritis gyakori volt a korpuszban, az antrumban azonban nem. H. pylori részben megmagyarázza ezt, de a korpusz atrófia autoimmun etiológiára utal. Az atrófiás gyomorhurut növelheti a gyomorrák kockázatát. Javasoljuk a felső endoszkópia elvégzését elegendő szövettani mintával a DH-ban.

1. Bemutatkozás

A dermatitis herpetiformisban (DH) szenvedő betegek többsége a vékonybél nyálkahártya károsodását vagy gyulladását idézi elő, hasonlóan a klasszikus vagy korai stádiumú lisztérzékenységhez [1, 2]. A betegek ritkán szenvednek hasi tünetekben, és a vékonybél nyálkahártya morfológiájától függetlenül a DH kiütése reagál a gluténmentes étrendre, az adott állapotra választott kezelésre [3, 4]. A lisztérzékenység és a DH hasonló genetikai háttérrel rendelkezik és gyakran ugyanazokban a családokban fordul elő; még az azonos ikreknek is eltérő fenotípusuk lehet [5, 6]. A szöveti típusú transzglutamináz a fő autoantigén a lisztérzékenységben, de az epidermális transzglutaminázra adott immunválasz valószínűleg elengedhetetlen a DH kialakulásához, bár ez nem teljesen bizonyított [7, 8]. Összességében a DH vitathatatlanul a cöliákia extraintestinális megnyilvánulása.

Ismét hasonlóan a lisztérzékenységhez, autoimmun állapotok fordulnak elő a DH-val együtt [9]. Korábbi tanulmányok azt mutatják, hogy a krónikus atrófiás gyomorhurut (CAG) gyakori a DH-ban és lehet, hogy autoimmun eredetű, de az adatok csak korlátozott számú betegen alapulnak [10–12]. Helicobacter pylori a fertőzés a fő kórokozó, amely krónikus gastritist okoz [13, 14], de előfordulhat autoimmun gastritis is. H. pylori a gyomorhurut gyakran foltos és az antrális nyálkahártyát érinti, míg az autoimmun gastritis általában a gyomor korpuszában fordul elő.

A Sydney-rendszer szisztematikus megközelítés a gasztritisz topográfiájának, morfológiájának, etiológiájának és súlyosságának meghatározására [15]. Korábban nem alkalmazták DH-ban. A vékonybél biopszia segít megbecsülni a villous atrófia súlyosságát, de nem szükséges a DH végső diagnózisához. Feltéve, hogy a CAG gyakori a DH-ban szenvedő betegeknél, ez további indikációt jelent az endoszkópia szempontjából. Jelen tanulmányban megvizsgáltuk a CAG és H. pylori, a Sydney-rendszer szerint az elmúlt 20 évben mintavételezett DH-betegek nagy sorozatában. A szövettani adatokat összehasonlítottuk hasonló nemű és korú, diszpepsziában szenvedő betegek adataival.

2. Anyag és módszerek

A vizsgálatot 1990 és 2009 között végezték a Tamperei Egyetemi Kórház Bőrgyógyászati Osztályán. A kohorsz 93 DH-ban szenvedő beteget tartalmazott, akiktől a nyombélből és a gyomorból biopsziás mintákat vettek a gyomorhurut Sydney-rendszer szerinti osztályozásához. A DH diagnózisa a tipikus klinikai képen és a közvetlen immunfluoreszcencián alapult, amely szemléletlen IgA-lerakódásokat mutatott a nem érintett bőr papilláris dermisében [16]. A betegek egészségügyi nyilvántartását megvizsgálták. A nyombél biopsziás mintáit subtotal villous atrophiaként, részleges villous atrophiaként és normál nyálkahártyaként osztályoztuk. A gyomornyálkahártya atrófiáját 0-tól 3-ig osztályozták, 0 fokozat jelzi a normális morfológiát és 3 a legsúlyosabb érintettséget, összhangban a Sydney-rendszerrel [15]. H. pylori nem osztályozták, mivel a gyomorban bárhol található pozitív eredményt diagnosztizálták a fertőzés szempontjából. A DH-ban szenvedő betegeket 1-2 évig rendszeresen követték nyomon a speciális ambulancián [17]. Kérdőívet küldtek minden, 2011-ben élő DH-betegnek, amely kérdéseket tartalmazott a gluténmentes étrend betartásáról, a dapson használatáról, valamint a kapcsolódó betegségek és rosszindulatú daganatok előfordulásáról.

A kontroll csoportba azok a betegek tartoztak, akik diszpepsziában szenvedtek, és a felső gasztrointesztinális endoszkópián estek át a vonzáskörzetünk regionális kórházában 2009–2011-ben. Két hasonló nemű és korú (± 5 éves) kontroll beteget választottunk, és nem volt vékonybél nyálkahártya-villamos atrófiája mindegyik DH esetre, így a végső sorozat 186 kontrollalanyból állt.

A DH és a kontroll betegek, valamint a CAG-nal rendelkező és anélküli DH-betegek közötti statisztikai különbségeket chi-square teszttel vagy adott esetben Fisher's pontos teszttel számoltuk. Az esély arányokat 95% konfidencia intervallummal adták meg.

A tanulmány az esetnyilvántartásokon alapult, és engedélyt kapott ezek elolvasására. Az Etikai Bizottság nyilatkozatát nem tartották kötelezőnek.

3. Eredmények

A corpus atrófiája és a bélmetaplázia szignifikánsan gyakoribb volt DH-ban, mint a kontroll alanyokban (1. táblázat). Ezzel szemben az antral atrófia előfordulásában nem volt szignifikáns különbség a csoportok között, ami összességében viszonylag ritka megállapítás volt. A korpuszban az atrófia átlagos pontszáma 1,6 volt DH-ban szenvedő betegeknél és 2,3 volt kontroll alanyokban.

Hét (44%) CAG-ban szenvedő, CAG-ban szenvedő betegnek társult a bél metapláziája a gyomor testében, és további két beteg az antrumban (2. táblázat). H. pylori a fertőzés szignifikánsan gyakoribb volt a DH-ban, mint a kontrollokban (18% és 9%, ill., 1. táblázat). A kezdeti biopsziában pangastritisben és bélmetapláziában szenvedő egy betegnél (3. sz., 2. táblázat) egy évvel később gyomorrák alakult ki. A CAG-ban szenvedő DH-betegek 44 százaléka kimutatta H. pylori a gyomornyálkahártyában, szemben 14% -kal CAG nélkül (3. táblázat).

A 3. táblázat azt mutatja, hogy a CAG-ban szenvedő 16 DH-beteg idősebb (átlagosan 63 év), mint a 78 nélküli (átlagosan 44 év). A vékonybél villous atrófiát a DH-ban szenvedő betegek 76,6% -ánál találták, és ugyanolyan gyakori volt CAG-ban és anélkül is. A DH-ban szenvedő betegek 30 százaléka hasi panaszokról számolt be; megint nem volt szignifikáns különbség a CAG-val vagy anélkül (3. táblázat).

Mind a 16 CAG-ban szenvedő, CAG-ban szenvedő beteg gluténmentes étrendet kezdett a DH diagnózisa után, kilenc emellett napi 25-50 mg dapsont használt a kiütés kezelésére. Mindannyian szigorú étrendet tartottak, és a követés végén már nem volt szükségük dapsonra.

Három CAG-ban szenvedő DH-ban társult autoimmun betegségeket találtak; az egyik hypothyreosisban szenvedett, egy káros anaemia és Graves-kór, valamint egy vitiligo volt (2. táblázat). Egy CAG-ban szenvedő DH-ban prosztatarák alakult ki, két betegnél pedig emlőrák volt a DH diagnózisa előtt.

4. Megbeszélés

A corpusban a CAG gyakorisága szignifikánsan gyakoribb volt a DH-s betegeknél, mint a diszpepsziában szenvedő kontrollalanyoknál. A gyomor antrumában nem volt ilyen különbség. Korábban Primignani és mtsai. [12] 57 DH-ban szenvedő olasz betegen végzett vizsgálatot, és a CAG prevalenciáját 30% -nak találta, szemben a diszpepsziában szenvedő, nem DH kontroll alanyok 15% -ával (

). A DH-ban szenvedő betegek általában nem szenvednek diszpepsziában, ezért a kontrollcsoport nem volt analóg a vizsgált csoporttal. Storskrubb és mtsai. [18] véletlenszerűen végzett nyelőcső-gasztroduodenoszkópiát 1000 svéd felnőtt számára. A korpusz atrófia általános gyakorisága 5%, az antrum atrófia 2% volt. Adataink tehát azt mutatják, hogy az atrófiás corpus gastritis gyakoribb a DH-ban szenvedő betegeknél, mint általában a populációban.

H. pylori a fertőzés gyakori a CAG-ban [13, 14, 19]. Ennek megfelelően a CAG-ban szenvedő jelenlegi DH-betegeknél volt H. pylori szignifikánsan gyakrabban, mint a CAG nélkül. Ez részben a korkülönbséggel magyarázható; H. pylori gyakoribb az idősebb embereknél, és a GAG-ban szenvedő betegek idősebbek voltak, mint azok, akik nem (3. táblázat). A jelenléte azonban H. pylori az összes DH-beteg esetében (18,3%) szignifikánsan magasabb volt, mint a hasonló koreloszlású diszpeptikus kontrollalanyok körében (9,1%, 1. táblázat). Összehasonlításképpen: Crabtree és mtsai. [20] 58 DH-s beteget vizsgált meg Nagy-Britanniában és talált szerológiai módszerekkel H. pylori IgG antitestek a betegek 63% -ában, ez a gyakoriság azonban csak kissé magasabb, mint más bőrgyógyászati betegeknél.

A jelen tanulmánynak vannak bizonyos korlátai. Az esetnyilvántartáson alapult, és a biopsziás mintákat nem lehetett újra olvasni. Mindazonáltal úgy ítéltük meg, hogy a gyomorhurut aktivitását, amelyet a Sydney-rendszer határoz meg, [15] nem volt megbízható elemezni itt. A keringő parietális sejt és az intrinsic faktor antitesteket nem sikerült meghatározni. DH-s betegeinket 1990–2009 között toborozták, míg a kontrollokat később, 2009–2011-ben vonták be. Ez befolyásolhatja az eredményeket abban, hogy az elmúlt évtizedekben a H. pylori csökkent Finnországban és másutt [21]. Két DH kivételével azonban CAG-ban szenvedő betegek, valamint betegek H. pylori 2000–2009-ben diagnosztizálták.

Korábbi tanulmányok kimutatták, hogy a lisztérzékenységhez hasonló DH-s betegeknél gyakran társulnak autoimmun állapotok, például pajzsmirigybetegségek és inzulinfüggő diabetes mellitus [9, 22, 23]. Jelen tanulmányban két CAG-ban szenvedő, CAG-ban szenvedő beteg pajzsmirigybetegségben szenvedett, egyikük szintén káros vérszegénységben és egy beteg vitiligóban. A vizsgálat korlátai miatt nem lehetünk biztosak abban, hogy a jelenlegi DH-betegek CAG-e autoimmun eredetű volt-e. Ez azonban a CAG topográfiájából, vagyis az antrum-kímélő gasztritiszből [15] és a DH általános autoimmun természetéből következik [23].

A CAG köztudottan a gyomorrák megnövekedett kockázatával jár, amely a felszámolása után csökkenni látszik H. pylori [24, 25]. Az egyik CH-ban szenvedő, CAG-ban szenvedő betegnél gyomorrák alakult ki egy évvel a DH diagnózisa után. Ezt megelőzően pangastriciás atrophiát és mérsékelt bélmetapláziát mutatott ki anélkül H. pylori fertőzés. A beteg a diagnózis óta szigorúan betartotta a gluténmentes étrendet; a vékonybél nyálkahártyája nem mutatott atrófiát, és a kiütést dapson nélkül kontrollálták. Hasonlóképpen, a vékonybél nyálkahártyája és a kiütés a többi CH-ban szenvedő DH-betegben jól reagált a GFD kezelésre. Ezzel szemben a CAG mind a négy kontroll biopsziának alávetett betegnél fennmaradt, ami azt jelzi, hogy a DH-ban lévő CAG nem reagál a glutén megvonására, amint azt korábban már dokumentálták [26, 27]. A DH-ban szenvedő betegeknél fokozott a lymphoma kockázata [28, 29], de a korábbi nagy DH vizsgálatok nem mutattak semmilyen fokozott gyomor- vagy más rákos megbetegedést [28, 30]. Annak lehetősége, hogy a DH-ban a CAG tartósan fennáll-e a gyomorrák kockázatával, további vizsgálatok során meg kell vizsgálni.

5. Következtetés

Jelen kontrollált vizsgálat kimutatta, hogy a DH-ban szenvedő betegeknél a diagnózis idején a corpusban szignifikánsan megnőtt a CAG gyakorisága, az antrumban azonban nem. Továbbá H. pylori fertőzés, autoimmun mechanizmusok szerepet játszhatnak a gasztritisz kialakulásában. Az itt lévő DH-betegeknél semmilyen specifikus emésztőrendszeri tünet nem jelentkezett. Egy DAG-ban szenvedő CAG-ban gyomorrák alakult ki. Kezeletlen DH esetén a felső emésztőrendszer endoszkópiáját javasoljuk, amelynek során biopsziás mintákat kell venni nemcsak a duodenumból, hanem a gyomor korpuszából és az antrumból is.

Elismerés

Ezt a tanulmányt pénzügyileg támogatta a tamperei Egyetemi Kórház versenyképes kutatási finanszírozása (9L006, 9F063, 9M034 és 9N062 támogatások).