Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás

Bevezetés

A hasnyálmirigy az emésztés kiegészítő szerve, amelyről ismert, hogy kettős funkcióval rendelkezik az endokrin és az exokrin rendszerekben. Szükséges a makromolekulák, köztük fehérjék, szénhidrátok és zsírok hidrolíziséhez (a közös epeutakból származó eppel kombinálva). A hasnyálmirigy fő hasnyálmirigy-csatornája fut keresztül rajta, egy kiegészítő csatorna és sok különféle sejttípus. A csatornák eldugulhatnak, vagy genetikailag deformálódhatnak. Az állandó gyulladás során a csatornák hegesedése és fibrózisa számos szerkezet maradandó károsodásához vezet, károsítva szekréciós funkcióit.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás a hasnyálmirigy progresszív gyulladásos betegsége, amely befolyásolja a hasnyálmirigy mindkét funkcióját. Például, amikor az exokrin funkció befolyásolódik, a betegek hasnyálmirigy-elégtelenséget, steatorrhea-t és fogyást mutatnak. A hasnyálmirigy-elégtelenség akkor következik be, amikor a szerv több mint 90% -a sérült. Az előfordulás a betegség súlyosságától függ, és súlyos krónikus hasnyálmirigy-gyulladás esetén akár 85% is lehet. Másrészt a hasnyálmirigy endokrin funkciójának károsodása végül pancreatogén cukorbetegséget (3c típusú cukorbetegség) eredményez.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás ellentétben van az akut hasnyálmirigy-gyulladással. Ez utóbbi a hátba sugárzó heveny hasi fájdalommal jár. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek hosszú ideig tünetmentesek lehetnek. Máskor szüntelen hasfájásuk is lehet, áttöréses fájdalommal, amely kórházi kezelést igényel. Ez a betegség folyamata az akut hasnyálmirigy-gyulladástól más módon, más szóval szövettanilag változik. A gyulladásos sejtek típusai különbözőek. Az akut hasnyálmirigy-gyulladásban a neutrofilek túlsúlyban vannak, míg a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban több mononukleáris infiltrátum van. [1] [2] [3]

Etiológia

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás okai: alkoholfogyasztás, ductalis obstrukció (rosszindulatú daganat, kövek, trauma), genetika (cisztás fibrózis, örökletes pancreatitis), kemoterápia és autoimmun betegségek, például szisztémás lupus erythematosus (SLE) vagy autoimmun pancreatitis. Új tanulmányok szerint bizonyos vitaminok és antioxidánsok hiánya összefüggésben lehet a betegséggel. [4] [5]

A leggyakoribb ok az alkoholfogyasztás. Az alkohol fokozza a fehérjék szekrécióját az acináris sejtekből, ezáltal a folyadék viszkózussá válik, ami ductalis obstrukcióhoz, acináris fibrózishoz és atrófiához vezet. Szerencsére az alkoholisták kevesebb mint 10% -a fejlődik ki

Inkrónikus hasnyálmirigy-gyulladás, ami arra utal, hogy más mechanizmusok játszanak szerepet a patológiában.

Egyéb gyakori okok a következők:

Hiperkalcémia
Hyperlipidemia (általában 1. és V. típus)
Táplálás
A csatorna elzáródása (akár veleszületett, akár szerzett)
Gyógyszerek

Járványtan

Más betegségekkel összehasonlítva a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás előfordulását nehéz meghatározni. Azokban az esetekben, amikor a betegség másodlagos az alkoholhoz képest, nagyrészt nem diagnosztizálható, mivel a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás progresszív. A diagnózis felfedezése hosszú ideig tarthat. A legfrissebb, 2014-es járványügyi jelentés becslése szerint az évek során állandó volt az előfordulás. A prevalenciát azonban alábecsülhetjük. További vizsgálatokra van szükség. [6] [7]

Az Egyesült Államokban ez az állapot gyakrabban érinti az afroamerikai embereket, mint a kaukázusi. Ezenkívül az alkohol okozta krónikus hasnyálmirigy-gyulladás a férfiaknál gyakoribb, míg a hiperlipidémia miatt a nőknél. A medián életkor a diagnózis felállításakor 45 év.

Kórélettan

Úgy tűnik, hogy a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás patogenezise genetikai és környezeti tényezőket tartalmaz. Tanulmányok azonosították a hasnyálmirigy-gyulladás érzékenységi génjeit, amelyek a funkciómutációk elvesztésével járnak. A krónikus hasnyálmirigy-betegség patogeneziséről két fő elmélet létezik. Az egyik elmélet a károsodott bikarbonát-szekréció elmélete, amely nem reagál a hasnyálmirigy-fehérjék fokozott szekréciójára. Ezek a bőséges fehérjék ezt követően egyesülnek, és dugókat képeznek a lebenyeken és a csatornákon belül. Ez meszesedéshez és kőképződéshez vezet. A másik elmélet az emésztőenzimek intraparenchimális aktiválását foglalja magában a hasnyálmirigyben (valószínűleg genetika vagy külső hatások, például alkohol hatására). Egy nemrégiben készült tanulmány szerint az alkohol csökkenti a sejt azon képességét, hogy reagáljon a kalcium jelátvitelre. Ez megváltoztatja a visszacsatolási mechanizmust és elősegíti a sejthalálhoz vezető ciklust. [8] [9]

Hisztopatológia

A hisztopatológia feltárja a lobulák és a csatornák körüli kötőszövet jelentős növekedését. Az acini architektúra gyakran torz és a fibrózis gyakori a későbbi szakaszokban. Ráadásul a kivált fehérje is látható a csatornákban. A csatornarendszer torzulása "tavak láncolatának" megjelenéséhez vezethet a CT-vizsgálaton.

Történelem és fizikai

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás elhúzódó hasi fájdalommal járhat, időszakos fájdalommentes időszakokkal, súlycsökkenéssel és a hasi fájdalom enyhülésével, amikor előre hajol. Bizonyos esetekben azonban a betegek tünetmentesek lehetnek. Hányinger, hányás és steatorrhoea vagy zsíros, bűzös, nehezen öblíthető széklet is előfordulhat. A glükóz-intolerancia vagy a hasnyálmirigy-cukorbetegség egy másik megállapítás a betegség későbbi szakaszában. Ezek klasszikus bemutatók olyan betegeknél, akiknek kórtörténetében többek között alkoholfogyasztás, dohányzás, rosszindulatú daganat (duktális obstrukcióval), hiperlipidémia, szisztémás betegség, autoimmun betegség, cisztás fibrózis szerepel).

Egyéb tünetek: fogyás, hasmenés és steatorrhoea.

Akut roham során a beteg a térdét a mellkas felé húzhatja, hogy enyhítse a fájdalmat. Néha egy tömeg tapintható egy pszeudociszta jelenlétére. Az alultápláltság jelei régóta előforduló esetekben gyakoriak.

Értékelés

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás alapvető laboratóriumi vizsgálatai tartalmazhatnak CBC-t, BMP-t, LFT-ket, lipázt, amilázt, lipid panelt és széklet-elasztáz-1 értéket. A lipáz és az amiláz szintje megemelhető, de ezek általában normálisak a jelentős hasnyálmirigy-hegek és fibrózis miatt. Megjegyzendő, hogy az amiláz és a lipáz értékeket nem szabad diagnosztikusnak és prognosztikusnak tekinteni.

Gyermekeknél el kell végezni a CFTR genetikai vizsgálatát.

Krónikus autoimmun hasnyálmirigy-gyulladás gyanúja esetén gyulladásos markerek, például ESR, CRP, valamint ANA, RF, antitestek és immunglobulinok nyerhetők. A steatorrhoea kezelésére 72 órás mennyiségi székletzsír az arany standard (ezáltal a napi 7 gm-nél nagyobb értékek megerősítik). Alternatív megoldásként egyetlen fekális elasztáz-1 szint nyerhető egyetlen véletlenszerű székletmintából a hasnyálmirigy-elégtelenség értékeléséhez. Ez a legérzékenyebb és legspecifikusabb alternatíva a rendelkezésre álló kvalitatív székletzsír-tesztnek.

Az MRCP az elsődleges diagnosztikai képalkotó vizsgálat, mivel felfedheti a meszesedéseket (fémjel), a hasnyálmirigy megnagyobbodását, a ductalis obstrukciót vagy a dilatációt. Az MRCP-nek nagyobb az érzékenysége és specifitása a krónikus hasnyálmirigy-gyulladással szemben, mint a transzabdominális ultrahang vagy a sima filmek esetében (bár mindkettő felfedheti a meszesedést). A kezelés magában foglalhatja a has CT-vizsgálatát is alternatívaként.

Az ERCP a hagyományos választott teszt a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálásában. Akkor használják, ha nincs steatorrhoea, vagy ha a sima filmek nem mutatják a meszesedést. Jelenleg azonban sok kórház inkább az MRCP-k használatára törekszik, és csak akkor támaszkodik az ERCP-re, ha terápiás beavatkozásra van szükség. Az endoszkópos ultrahang egy másik képalkotó módszer, amely felhasználható a betegség diagnosztizálására. [10] [11] [12]

Vizsgálatok a hasnyálmirigy felmérésére

A hasnyálmirigy működésének értékelésére szolgáló vizsgálatok érzékenyek, de korán el kell végezni őket. A nyombél aspirátumai segíthetnek meghatározni az amiláz, a hasnyálmirigy-hidrogén-karbonát és a lipáz kibocsátását. Az ERCP során a hasnyálmirigy-csatorna kanülbe tehető, és a hasnyálmirigy-lé ugyanazokra a paraméterekre értékelhető.

A CT ideális teszt a has képalkotására és a hasnyálmirigy morfológiájának felmérésére
A CT vizsgálat segíthet más patológiák kizárásában is
Az MRCP akkor jelenik meg, ha a CT normális
A szekretinnel stimulált MRCP finom változásokat határozhat meg a csatornákban, és segít a ductalis megfelelés és az exokrin funkció értékelésében.
Az endoszkópos ultrahang segítségével fel lehet mérni a ductalis és parenchymás változásokat a betegség korai szakaszában.

Kezelés/kezelés

A kezelés célja a hasi fájdalom csökkentése és a felszívódási zavar javítása. A fájdalom másodlagos a gyulladás, a neuropátiás mechanizmusok és az elzáródott csatornák miatt. A kicsi, gyakori, alacsony zsírtartalmú ételek fogyasztása általában ajánlott a zsírban oldódó vitaminok és a hasnyálmirigy enzimjeinek pótlásával együtt. Azokban az esetekben, amikor a fájdalomcsillapítás nem érhető el enzimpótló kezeléssel és étrendmódosítással, nem opioid kezeléseket (TCA, NSAID-k, pregabalin) kell alkalmazni, először az opioidok vizsgálatának megkezdése előtt. Az antioxidánsok előnyére vonatkozó tanulmányok nincsenek megerősítve. Új tanulmányok mutatják a közepes láncú trigliceridek használatának bizonyos előnyeit. A műtétet fontolóra kell venni azoknál a betegeknél, akiknek nem sikerül az orvosi terápiája és továbbra is fájdalmaik vannak. [1] [11] [13]

A beteg viselkedését módosítani kell a rendellenesség súlyosbodásának megakadályozása érdekében. A betegeknek abba kell hagyniuk az alkoholt és abba kell hagyniuk a dohányzást.

Gyakran fekvőbeteg-ellátásra van szükség krónikus fájdalommal és étvágytalansággal küzdő betegek számára. Ezek a betegek gyakran igényelnek kábítószert és táplálékkiegészítést.

A hasnyálmirigy-enzimeket általában étkezés közben fogyasztják, és segítenek csökkenteni a fájdalmat. A hasnyálmirigy-enzimek előnyei azonban továbbra is kérdésesek.

Műtét szükséges:

Hasnyálmirigy-tályog, sipoly vagy álciszta
Hasnyálmirigy-ascites
A közös epevezeték mechanikus elzáródása
A duodenum szűkülete, amely a gyomor kimenetének elzáródásához vezet
Varicealis vérzés lépvénás trombózis következtében

A hasnyálmirigy reszekciójával járó műtét jó eredményeket hozhat a tapasztalt sebészek kezében, de az operatív mortalitás meghaladhatja a 10% -ot, és működőképes hasnyálmirigy nélkül romlik az életminőség.

Ma az intervenciós radiológia alkalmazható a legtöbb szövődmény kezelésére, beleértve a vízelvezetést és a stent elhelyezését.

Celiacia ganglionblokád végezhető a fájdalom csökkentése érdekében, de ez egy invazív eljárás, amely a keresztirányú myelopathia miatt bénulás kockázatával jár. A cöliákia ideg blokkolásának endoszkópos módszerei nem voltak előnyösek.

Az endoszkópiát gyakran használják a hasnyálmirigy-csatorna elzáródásának enyhítésére, de csak a betegek 60% -ánál működik.

Megkülönböztető diagnózis

Az akutan súlyosbodó, krónikus, szüntelen hasi fájdalomnak differenciáldiagnózist kell nyújtania, amely nem korlátozódik többek között a peptikus fekélybetegségre, a kolelithiasisra, az epeelzáródásra/az epeúti kólikára, az akut hasnyálmirigy-gyulladásra, a hasnyálmirigy rosszindulatú daganatára, az álcisztára, a krónikus mesenterialis ischaemiara.

Prognózis

A rossz prognózis összefüggésbe hozható a folyamatos alkoholfogyasztással, a dohányzással és a végstádiumú májbetegség jelenlétével. Tíz év elteltével a túlélés 70%, amely 20 év után 45% -ra csökken. Az álciszta képződés, az epevezeték és a nyombél mechanikus elzáródása a fő szövődmény. Az addíciós szövődmények közé tartozik a cukorbetegség (a betegek 30% -a), a gyomorvarikációk kialakulása és a pseudoaneurysma kialakulása.

Bonyodalmak

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásnak számos szövődménye van, többek között:

Pszeudociszta képződése, amely elzárhatja az epevezetéket
Ismétlődő akut hasnyálmirigy-gyulladás, különösen azoknál az alkoholistáknál, akik továbbra is isznak
Splenikus vénás trombózis
Hasnyálmirigy-ascites vagy pleurális effúzió (ritka)
Pszeudoaneurizmák (ritkán a hasnyálmirigyhez közeli erek)
Hasnyálmirigy-cukorbetegség (később a betegség lefolyásában)

Megjegyzendő, hogy a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél fokozott a hasnyálmirigyrák kialakulásának kockázata.

Elrettentés és betegoktatás

A krónikus alkoholfogyasztás miatt másodlagos krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban diagnosztizált betegeket ösztönözni kell az alkohol kerülésére (és adott esetben a dohányzás abbahagyására). Az utánkövetésre 1-2 hónapon belül sor kerül.

Alacsony zsírtartalmú étrend magas fehérjetartalmú és szénhidráttartalmú steatorrhoában szenvedő betegek számára ajánlott. A zsírbevitelnek kevesebbnek kell lennie, mint 20 g/nap. Ez azonban a zsírban oldódó vitaminok felszívódási zavarához vezethet, és ezért orális kiegészítőkre van szükség.

Gyöngy és egyéb kérdések

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás olyan gyulladásos betegség, amelyet több tényező okoz, beleértve a genetikai hajlamot és a külső tényezőket. Sok szempontból különbözik az akut hasnyálmirigy-gyulladástól. Akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén a hasi fájdalom általában hirtelen jelentkezik, míg a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás fájdalommentes lehet, vagy könyörtelen, tompa fájdalom, áttöréses akut fájdalom-epizódokkal. A kórélettan szintén különbözik a két betegség között, de ami még fontosabb, a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelésének nem kell tartalmaznia az amiláz- és a lipázszintet. Az MRCP a választott teszt a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálásában, és a kezelés célja a fájdalom visszaszorítása és a hasnyálmirigy-elégtelenségből származó malabszorpció kezelése. A súlyos hasnyálmirigy-elégtelenséget enzimpótlással, zsírban oldódó vitaminpótlással és gyakori, kis étkezésekkel kell kezelni. A dekompressziós műtét megfontolhatatlan fájdalommal küzdőknek tekinthető, akiknek nem sikerült az orvosi terápia.

Az egészségügyi csoport eredményeinek javítása

Ezeknek a betegeknek az újraértékelése és monitorozása szükséges annak biztosítása érdekében, hogy tartózkodjanak az alkoholtól. [14] [15] [16] (V. szint) Csak egy csapat megközelítéssel csökkenthető a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás morbiditása.

Eredmény

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek kimenetele számos tényezőtől függ, például a dohányzástól, a diagnózis felállításának életkorától, az alkoholfogyasztás folytatásától, a májbetegség és egyéb kísérő betegségek jelenlététől. Az adatok azt mutatják, hogy 10 évesen a betegek 70% -a életben van, 20 évesen pedig körülbelül 40-50% életben van. Ezenkívül ezeknek a betegeknek is fennáll a hasnyálmirigyrák kialakulásának kockázata a jövőben. Idővel a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél fennáll a veszélye annak, hogy pszeudociszták, hasnyálmirigy-ascites, pleurális folyadékgyülem, portális hipertónia, lépvénás trombózis és pseudoaneurysma is kialakulhat. Ezen betegek jelentős részének továbbra is mérsékelt vagy súlyos fájdalma és felszívódási zavarai vannak. Végül a betegek körülbelül egyharmada cukorbetegségben szenved. Azok számára, akiknél pseudoaneurysm miatt műtétre van szükség, további halálozási kockázat áll fenn. [17] [18] (V. szint)