Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás

Hagyományosan a krónikus hasnyálmirigy-gyulladást (CP) a hasnyálmirigy progresszív gyulladásos rendellenességének tekintik, amelyben a normál parenchimális morfológiát visszafordíthatatlanul károsítják, és helyébe fibrózis és krónikus gyulladásos sejtinfiltrátumok lépnek. Ennek a szövettani meghatározásnak a klinikai értéke korlátozott, mert a CP szövettani meghatározásával rendelkező betegek némelyikének nincsenek tünetei, a CP-ben megfigyelt szövettani jellemzők jelen lehetnek a normális öregedési folyamatban, a szociális etanol bevitelben, a dohányzásban, a krónikus vesebetegségben, a régóta fennálló diabetes mellitusban stb. Klinikailag a CP olyan krónikus tünetek konstellációja, mint a hasba néha sugárzó hasi fájdalom, steatorrhoea, fogyás és dysglykaemia, gyakran a hasnyálmirigy rendellenes szövettani és radiológiai jellemzőivel együtt. Noha az akut és krónikus hasnyálmirigy-gyulladást korábban különböző betegség-entitásokként ismerték el; a patogenezis jelenlegi paradigmájában ugyanazon spektrum két végének tekintik őket.

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő beteg tipikusan krónikus epigasztrális fájdalommal jár, epizodikusan súlyosbodva. Az endokrin/exokrin funkció károsodása nyilvánvaló lehet vagy nem. A hasnyálmirigy-meszesedés, a steatorrhoea és a cukorbetegség klasszikus triádja általában csak előrehaladott betegségben jelentkezik.

A hasi fájdalom messze a leggyakoribb tünet, és a betegek akár 80% -ánál jelentkezik. A tipikus hasnyálmirigy-fájdalom tompa vagy unalmas fájdalom az epigasztrikus régióban, hátsó sugárzással, rosszabb az evéssel és gyakran hányingerrel vagy hányással jár. A fájdalom megjelenése azonban változó lehet: szakaszos, gyakori vagy tartós; enyhe vagy súlyos, vagy akár hiányzik is a relapszusok között; jobb vagy bal felső negyed fájdalom; és az idő múlásával fokozatosan romlik vagy javul (hasnyálmirigy-kiégés).

A fájdalom mechanizmusa valószínűleg multifaktoriális, ideértve az ideghüvely károsodását okozó gyulladást és az érzékszervek mérgező anyagoknak való kitettségét, a ductalis obstrukciót és a megnövekedett parenchymás nyomást (rekesz szindróma) szöveti ischaemia, pseudocysta vagy rák kialakulása, opioidokkal kapcsolatos gasztroparézis és nem visceralis ( szomatikus vagy központi) fájdalom.

A súlyos alultápláltság és a fogyás gyakoriak az előrehaladott stádiumokban, az étkezéstől való félelem miatti gyenge orális bevitel miatt. Ezenkívül az exokrin elégtelenség fontos makro- és mikroelemek felszívódásához vezet.

A CP középkorú betegség, férfi túlsúlyban. A CP becsült előfordulási gyakorisága 5-12 eset/100 000/év között mozog világszerte. Az Egyesült Államokban a CP éves előfordulása körülbelül 8 eset/100 000. A CP előfordulása körülbelül 50 eset/100 000.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás leggyakoribb oka az erős alkoholfogyasztás (napi 4-5 ital felett) hosszabb ideig. A dohányzás független kockázati tényező mind az akut, mind a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban, és a dohány hatása szinergikus lehet az alkohollal szemben.

Néhány genetikai mutációt, például a cisztás fibrózis transzmembrán szabályozót [CFTR], a szerin proteáz inhibitor Kazal 1 típusú [SPINK1], összefüggésbe hozták ezzel a betegséggel.

A trópusi hasnyálmirigy-gyulladás (TP) bizonyos fejlődő régiókban, például Indiában, Afrikában és Dél-Amerikában endemikus. Az epizodikus hasi fájdalom gyermekkorban kezdődik, és gyakran endokrin és exokrin elégtelenségig terjed.

Vannak más obstruktív okok, mint a hasnyálmirigy adenokarcinóma, neuroendokrin daganatok és intrapapilláris daganatok.

Az autoimmun krónikus hasnyálmirigy-gyulladás ritka, és más autoimmun betegségekhez kapcsolódik, például Sjögren-szindrómához és primer szklerotizáló kolangitishez. A szteroidokra gyors klinikai és radiográfiai válasz adódik.

A hiperkalcémia és a krónikus veseelégtelenség ritkábban okozza a krónikus hasnyálmirigy-gyulladást.

A CP a betegek 10-30% -ában idiopátiás lehet. A nőknél gyakoribb, mint a férfiaknál. Az idiopátiás CP két formában fordulhat elő. A korai megjelenésű változatosság az élet második vagy harmadik évtizedében fordul elő, míg a későn megjelenő idiopátiás CP az élet hatodik vagy hetedik évtizedében jelenik meg.

Akut hasnyálmirigy-gyulladás, hasnyálmirigyrák, gyomorfekély, epekő betegség, irritábilis bél szindróma, krónikus gyomorhurut és krónikus mesenterialis ischaemia.

Nagyon kevés megállapítás specifikus a CP-re. Előrehaladott betegségben szenvedő krónikus alkoholistáknál súlyos fogyás és alultápláltság tapasztalható a krónikus májbetegség stigmáival. Pszeudociszta miatt tapintható tömeg lehet a hasban. Icterus (alkoholos májbetegség vagy az epevezeték kompressziója miatt a hasnyálmirigy fejében fibrózis miatt) és vagy tapintható lép (lépvénás trombózis miatt) jelen lehet. Lehet megnagyobbodott nyálmirigy vagy lymphadenopathia az autoimmun pancreatitisben szenvedő betegeknél.

A sima hasi röntgen megbízható képernyő. Olcsó és 100% -os specificitással rendelkezik, ha a hasnyálmirigy meszesedése látható.

A steatorrhea minőségi vizsgálata a széklet szudáni festésével nem specifikus és már nem ajánlott.

A mennyiségi 72 órás ürülékzsír-meghatározás az aranystandard. A 7 g/nap feletti széklet zsírtartalma a steatorrheára utal. Ez, ha a hosszan tartó hasi fájdalom tipikus tüneteivel jár, diagnosztizálja a krónikus hasnyálmirigy-gyulladást.

A széklet elasztáz szintje a legérzékenyebb és legspecifikusabb vizsgálat a hasnyálmirigy exokrin működésének értékelésére. A 200 mcg/g alatti értékek hasnyálmirigy exokrin elégtelenségre utalnak. Egyetlen székletminta elegendő a teszteléshez, és az eredményeket nem befolyásolják a hasnyálmirigy-enzim-kiegészítők.

A közvetlen vizsgálatok magukban foglalják a hasnyálmirigy stimulálását étkezéssel vagy farmakológiai hormonális szekretagógokkal, valamint a hasnyálmirigy enzimatartalmának mérését a nyombélfolyadékban. Ezzel diagnosztizálható a korai krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, de csak néhány speciális központban végezzük. Bizonyos genetikai mutációk társultak a krónikus hasnyálmirigy-gyulladáshoz. Ezek az örökletes hasnyálmirigy-gyulladáshoz kapcsolódó CFTR (cisztás fibrózis), SPINK1 és PRSS1 gének.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek csupán 30% -a mutat meszesedést sima filmeken.

Másrészt a komputertomográfia (CT), a transzabdominális ultrahang (USA) és a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) kimutatást és egyéb megállapításokat mutat a duktális dilatációról, a hasnyálmirigy-megnagyobbodásokról, az álcisztákról stb.

A transzabdominális US érzékenysége és specifitása a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálására 60-70%, illetve 80-90%, a CTé 75-90, illetve 85%.

A mágneses rezonancia kolangiopancreatográfiát (MRCP) ma már gyakran alkalmazzák nem invazív, sugárzási kockázat nélküli képalkotó módként. Ezenkívül a hasnyálmirigy szerkezeti változásait egyértelműen demonstrálja. A szekretinnel fokozott MRCP a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás korai szakaszában észleli az exokrin funkció károsodását és javítja az érzékenységet.

Az endoszkópos retrográd cholangiopancreatography (ERCP) használata ma már korlátozott. A megállapítások között szerepel a fő hasnyálmirigy-csatorna (PD) jellegzetes gyöngyözése és az eksztatikus ágak, amelyek patognomonikusak a krónikus pancreatitisben.

Megállapították, hogy az endoszkópos ultrahang (EUS) ugyanolyan érzékeny, mint az ERCP, de ehhez képzett endoszkópos szakemberre van szükség.

Közvetlen hasnyálmirigy-funkcióteszt: szekretin stimulációs teszt a hidrogén-karbonát szint elemzéséhez és kolecisztokinin stimulációs teszt a lipáz szint ellenőrzéséhez.

Közvetett hasnyálmirigy-működési teszt: széklet-elasztáz szint, előrehaladott hasnyálmirigy-gyulladásban a széklet-elasztáz szintje kevesebb, mint 100 mikrogramm széklet grammjában.

Az American Pancreatic Association először 2014-ben tette közzé gyakorlati irányelveit a CP diagnosztizálására. Az irányelvek a CP diagnosztikai aspektusát meghatározzák, mint végleges, valószínű és elégtelen a jelenlegi ismeretek szerint. Az irányelvek fő hangsúlya nem az, hogy a beteget hibásan jelöljék meg CP-ként elegendő bizonyíték nélkül, hanem a hosszanti követés folytatása, beleértve a soros képalkotást és a fiziológiai vizsgálatokat. Az irányelvekben javasolt diagnosztikai algoritmus a noninvazívtól az invazív tesztelésig vezet. A CP diagnózisának megerősítése után javasolja a CP etiológiai, morfológiai és fiziológiai jellemzését. A CP hajlamosító tényezőinek emlékeztetője a TIGAR-O (toxikus-metabolikus, idiopátiás, genetikai, autoimmun, visszatérő és súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás és obstruktív).

Az amiláz és a lipáz minimálisan emelkedett és gyakrabban normális. Ennek oka, hogy a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás foltos betegség. Ezenkívül a fibrózist okozó strukturális károsodások csökkentik ezen enzimek szintjét.

Fontos kizárni az akut hasnyálmirigy-gyulladást, amelyet mindig hasnyálmirigy „pihenéssel” kezelnek, és minimalizálni kell a hasnyálmirigy exokrin szekrécióját.

Ez magában foglalja a fájdalomcsillapítást, a hasnyálmirigy-elégtelenség kezelését és a szövődmények kezelését.

Az általános intézkedések magukban foglalják az alkoholfogyasztást, a dohányzás abbahagyását és alacsony, alacsony zsírtartalmú (legfeljebb 20 g/nap vagy kevesebb) étkezést.

A nem kábító fájdalomcsillapítók jelentik a fájdalom visszaszorításának első lépését. Az NSAID-okat kerülni kell. Az acetaminofen és/vagy a tramadol néhány beteg esetében hasznos a fájdalom visszaszorításában, és először ki kell próbálni őket, kivéve, ha ellenjavallatok állnak fenn a használatukkal szemben. Triciklikus antidepresszánsokat, SSRI-ket, gabapentint és pregabalint lehet kipróbálni kontrollként. Ha a fájdalom továbbra is fennáll, alacsony dózisú opioidok adhatók hozzá. Az adagok a reakció függvényében növelhetők.

Feltételezzük, hogy a hasnyálmirigy enzimek javítják a fájdalmat azáltal, hogy elnyomják a kolecisztokinin (CCK) felszabadulását a duodenumból, ami csökkent hasnyálmirigy-stimulációhoz vezet. Ezt azonban az eddig elvégzett tanulmányok nem támasztották alá megfelelően.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás okozta fájdalom zsigeri, nem zsigeri vagy szomatoszenzoros lehet. A differenciális idegblokád segít megkülönböztetni a fájdalom ezen két összetevőjét. CT- vagy EUS-vezérelt celiac plexus blokád végezhető. Az antidepresszánsokkal vagy anélkül nyújtott tanácsadás kiegészítőként alkalmazható a szomatoszenzoros fájdalom kezelésében.

A hasnyálmirigy-csatorna elzáródása kövekből vagy szűkületből fájdalmat okozhat. Mint ilyen, egyes betegek számára előnyös lehet az endoszkópos sphincterotomia vagy a kövek eltávolítása, vagy mindkettő, valamint a dekompresszió hasnyálmirigy-stentek elhelyezésével.

A műtéti lehetőségek közé tartozik Whipple eljárása, ha a CP többnyire a hasnyálmirigy fejében koncentrálódik. Puestow, Beger vagy Frey eljárásokat változó sikerrel alkalmaztak a fájdalom csökkentésére. Ezeket azonban randomizált vizsgálatokban nem vizsgálták jól, szakképzett sebészekre van szükségük, és a hasnyálmirigy exokrin és endokrin funkcióinak jelentős elvesztéséhez vezethetnek. A krónikus fájdalommal és nem konduktusos betegek kezelését CT vagy EUS irányított celiac plexus blokk segítségével lehet kezelni.

Az autoimmun hasnyálmirigy-gyulladást glükokortikoidokkal kell kezelni (40 mg prednizont naponta 1-2 hónapig, majd lassan kúposan).

A hasnyálmirigy enzim-kiegészítőket általában étkezésenként legalább 40 000 U lipáz adagban adják. Teljesen étkezés előtt lehet bevenni 2 adagra osztva: az egyik felét étkezés előtt, a másik felét pedig 15 perccel étkezés előtt.

Mivel a bevont készítmények disztálisan, a vékonybél alsó részén szabadulhatnak fel, a bevonat nélküli készítmények előnyösek. A bevonat nélküli készítményeket a gyomorsav könnyen lebonthatja, így általában protonpumpa-inhibitorokat vagy H2 (hisztamin receptor 2) blokkolókat adnak hozzá.

Az enzimkiegészítésre adott válasz értékelhető szubjektíven az elért fájdalomkontroll mértékével, vagy objektíven a széklet 72 órás zsírtartalmának meghatározásával.

Hasnyálmirigy-folyadékgyűjtemények származhatnak a CP-ből. A tüneti gyűjtemények elvezetését el kell végezni.

A hasnyálmirigy-pseudociszták endoszkóposan vagy műtéti úton dekompresszálhatók.

Az endoszkópos ultrahang felhasználható az endoszkópos vízelvezetés optimális helyének megkönnyítésére.

A hasnyálmirigy-ascites vagy a pancreatopleuralis fistulák kezelhetők, ha endoszkóposan sztenteket helyezünk a megszakadt csatornákra.

A nagy pszeudociszták által okozott epe- vagy gyomorüreg-elzáródáshoz szükség van a ciszta elvezetésére vagy műtéti cystogastrostomiára vagy cystojejunostomiára is. A nyombél szűkületében szenvedő betegeknél műtéti gastrojejunostomiára lehet szükség.

A hasnyálmirigy-ascites általában hasnyálmirigy-stent elhelyezésével oldódik meg; a teljes parenterális táplálás sok esetben segíti az ascites feloldódását. A hasnyálmirigy-asciteset és a pleurális effúziókat általában magas amiláztartalmuk alapján diagnosztizálják.

A lépvénás trombózis általában tünetmentes, azonban visszatérő varicealis vérzést okozhat, amely splenectomiát igényel.

A kábító fájdalomcsillapítókat, például a morfint, körültekintően kell alkalmazni - csökkentett adagokban.

Érdemes megjegyezni, hogy a krónikus vesebetegség szövettani változásokat okozhat a hasnyálmirigyben, utánozva a CP-t.

A kábítószer-fájdalomcsillapítókat, például az opioidokat kerülni kell, vagy csökkentett dózisban kell használni.

Az endokrin funkció elvesztése következtében kialakuló cukorbetegség törékeny lehet a glukagon termelő sejtek egyidejű elvesztése miatt, ami gyakori hipoglikémiához vezet.

A CP növeli a hasnyálmirigy-karcinóma kockázatát.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás miatt másodlagos pleurális folyadék bonyolíthatja a meglévő tüdőbetegségeket.

Lásd a „Kezelés” részt.

Hajlamosíthatja a betegeket a lépvénás trombózis kialakulására, amely a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás ismert szövődménye. A megváltozott koagulációs profil hajlamosíthatja a lépvénás trombózisban szenvedő betegeket a varicealis vérzés kialakulására.

Az alkoholtól való tartózkodás és a dohányzás nehéz feladatnak bizonyulhat pszichiátriai társbetegségben vagy demenciában szenvedőknél.

Ezek elsősorban komplikációkkal társulnak. A hasi fájdalom súlyosbodása jelezheti a lépi vénák trombózisát vagy a pleurális folyadék által okozott légszomjat.

Amikor megfelelő fájdalomkontroll érhető el. Ha bármilyen szövődményt észlelnek, megfelelő kezelést kell kezdeményezni, vagy ambuláns nyomon követést kell megszervezni ezek kezelésére.

Ezeket a betegeket együtt kell kezelni az alapellátással, a fájdalom specialistájával, a pszichiáterrel és egy gasztroenterológussal. A klinika nyomon követését a megfelelő szolgáltatóval kell egyeztetni a lemondáskor, hogy a folyamatos problémák megoldódjanak. Ez a megközelítés segíti a betegeket abban, hogy ismételten meglátogassák az ügyeletet.

Általános orvos 2-3 hét alatt, hogy megbizonyosodjon a fájdalom megfelelő kezeléséről gyógyszerekkel

Gasztroenterológia a hosszú távú ellátás megalapozására

A krónikus fájdalomkezelésre utalás az általános orvosi klinikán kezdeményezhető, ha szükségesnek tartják

Azokat, akik alkohollal való visszaélés miatt együtt élnek demenciában, előfordulhat, hogy idősek otthonába kell helyezni folyamatos ellátás céljából.

A prognózis változó.

Az alkohol abbahagyása elengedhetetlen a betegség progressziójának megállításához.

A dohányzásról ismert, hogy gyorsítja a hasnyálmirigy meszesedését és a CP-t, ezért tanácsos a dohányzásról való leszokás.

Az alkohol és a dohányzás abbahagyása csökkenti a betegség előrehaladását, ezért tanácsos. Rendszeres nyomon követés az alapellátást nyújtó szakember, gasztroenterológus, pszichiáter és fájdalomszakértő szakemberek közötti interdiszciplináris csoporttal segíti a beteget. Hogy ezek az intézkedések megakadályozzák vagy csökkentik-e a CP visszafogadási arányát, további tanulmányokat igényel.

Forsmark, C., Feldman, M, Friedman, LS, Brandt, LJ. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás: Sleisenger és Fordtran emésztőrendszeri és májbetegségében. köt. 59. 2006. 994-1026.

Forsmark, C, Adams, PC . „Hasnyálmirigy-funkció tesztelése - értékes, de nem használták fel”. Can J Gastroenterol. köt. 2009. augusztus 23., 529-530.

Duggan, SN, Ní Chonchubhair, HM, Lawal, O, O’Connor, DB. „Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás: diagnosztikai dilemma”. Világ J Gasztroenterol. köt. 2016. február 22., 2304-2313.

Friedman, LS, Papadakis, MA, McPhee, SJ, Rabow, MW. A jelenlegi orvosi diagnózis és kezelés 2016. 2015. szeptember 8.

Egyetlen szponzor vagy hirdető sem vett részt, sem jóváhagyta, sem nem fizetett a döntéstámogatás a Medicine LLC által nyújtott tartalomért. A licencelt tartalom a DSM tulajdonát képezi, és szerzői jogi védelem alatt áll.