Emelkedett lúgos foszfatáz

I. Probléma/állapot.

A rutin laboratóriumi vizsgálatokat meglehetősen gyakran végezik a kórházban, mind diagnosztikai, mind tüneti betegeknél, mind tünetmentes betegek szűrővizsgálata céljából. Ezen szűrővizsgálatok közül sok magában foglalja a szérum lúgos foszfatázt; bár ez az enzim az egész test szövetében jelen van, leggyakrabban máj- és csontbetegségben szenvedőknél emelkedik meg. Ez a gyakori teszt drámai növekedést eredményezett a normál és rendellenes kémiai tesztek számában, amelyeket az orvosoknak értékelniük kell.

A normál laboratóriumi referenciaértékeket úgy definiálják, mint amelyek a „normális” populációból számított átlag két standard eltérésén belül jelentkeznek. Ezért definíció szerint a normál betegek 5% -ának lesz rendellenessége bármely adott vizsgálatban (2,5% -uk meghaladja és 2,5% -uk alatt van a meghatározott két szórásnál). Ennek egy másik módja az, hogy minden elrendelt 20 vizsgálat közül 1 kóros lehet a referencia tartományban, de normális a mért populációban. Fontos hangsúlyozni, hogy a hamis pozitív eredmények nagyobb valószínűséggel fordulnak elő olyan betegeknél, akiknél a betegség előzetes valószínűsége alacsony.

Az alkáli-foszfatázok a cink metalloenzimek csoportja, amelyek széles körű szöveteloszlás mellett katalizálják a foszfát-észterek hidrolízisét. Ahogy a neve is mutatja, ez az enzim lúgos pH-n működik a legjobban, és így az enzim gyakorlatilag inaktív a vérben. Az alkáli-foszfatázok a foszfor elválasztásával hatnak, lúgos környezetet hozva létre. Főleg a májban és a csontban találhatók meg, a bélenzimek a teljes aktivitás 20% -áig járulnak hozzá; egyéb szövetágyak közé tartozik a vese, a placenta, a mellékvese kérge, a tüdő.

A szérum lúgos foszfatáz eredete H. D. Kay (1929) és W.M. Roberts (1930) kimutatta, hogy fokozott szérumaktivitást találtak bizonyos csont- és máj-epebetegségekben. Régóta felismerték, hogy a szérum alkalikus foszfatáz az enzimben gazdag szövetekből származik, és ennek az enzimnek az eredete bonyolultan kapcsolódik ahhoz a mechanizmushoz, amely révén az egészség és a betegségek fokozzák a szérum aktivitását.

A magas színvonalú, költséghatékony (fiskális és nem pénzügyi) egészségügyi ellátás biztosítása érdekében minden gyakorló orvos számára elengedhetetlen az emelkedett szérum lúgos foszfatáz megfelelő értékelésének ésszerű megközelítése. Az összes orvosi vizsgálat értelmezését a beteg klinikai kontextusában kell elvégezni. Tehát a megemelkedett alkalikus foszfatázszintű betegek kezdeti értékelésének tartalmaznia kell a páciens tüneteinek, kockázati tényezőinek, egyidejű állapotainak, gyógyszerek vagy drogfogyasztás, kórtörténet és fizikális vizsga eredményeinek felmérését, és még azt is, hogy laboratóriumi hiba lehet.

II. Diagnosztikai megközelítés.

A. Mi a differenciáldiagnózis ennek a problémának?

Az alkáli-foszfatáz széles körben eloszlik az egész testben, és általában rengeteg a máj parenchymájában, az oszteoblasztokban, a bélnyálkahártyában, a placenta sejtekben és a vese hámjában. Bár az alkalikus foszfatáz mérésének elsődleges fontossága a csontbetegség vagy a májbetegség lehetőségének ellenőrzése, a differenciáldiagnózis kialakításakor arra a patológiára kell összpontosítani (a normális, fiziológiai emelkedések okait lásd alább), amelyek az enzimek minden egyes helyén megtalálhatók. . Mivel az alkalikus foszfatázt általában „májfunkciós teszteken” belül mérik együtt, hasznos lehet kezdeni a diagnózisok hepatobiliaris és nem hepatobiláris okokba rendezésével az emelkedett alkalikus foszfatáz.

A megemelkedett alkalikus foszfatáz máj-epevezetési okai tovább oszthatók kolesztasztikus/pangásos májbetegségre vagy infiltratív májbetegségre:

Az epeutak elzáródása (intrahepatikus vagy extrahepatikus)

Hepatitis (vírusos, parazita, alkohol okozta, tályog társult)

Elsődleges biliaris cirrhosis

Elsődleges szklerotizáló cholangitis

Gyógyszeres kezelés (beleértve a teljes parenterális táplálást)

Pangásos hepatopátia/pangásos szívelégtelenség

Szervátutasítás a transzplantáció után

Felnőtt epe ductopenia

A kolesztázis örökletes rendellenességei

Metasztázisok a májban

Elsődleges rosszindulatú daganat (limfóma, hepatocelluláris karcinóma)

Szarkoidózis, tuberkulózis és más granulomatózus betegségek

Az emelkedett alkalikus foszfatáz nem hepatobiláris okait tovább oszthatjuk oszteoblasztos/csontbetegségre és nem csontos, nem májbetegségre:

Paget-kór (történelmileg osteitis deformans néven ismert)

Phiológiás és patológiás csontnövekedés (gyógyító törés, osteoblastos csontdaganatok, metasztatikus csontrák, mieloma, osteomalacia)

Hyperparathyrodismus (osteitis fibrosa cystica)

D-vitamin hiány

A csontritkulás kezelése

Nem csontos, nem májbetegség:

Emésztőrendszeri gyulladás (fekélyek, gyulladásos bélbetegség)

Rák (hörgő, emlő, vastagbél, petefészek, nyaki, prosztata)

Szívinfarktus, vese és néha tüdőinfarktus

Veseelégtelenség (vese osteodystrophia, csökkent clearance)

B. Írjon le egy diagnosztikai megközelítést/módszert a problémával küzdő beteg számára.

Amikor szérum alkalikus foszfatázszint-emelkedést észlelnek, akkor azt a páciens történeti eredményeinek és fizikai vizsgálatának klinikai hátterében kell értelmezni. Az alkáli-foszfatáz enzimatikus aktivitását stimulálják a szövetekben az aktív metabolizmus során, és mint ilyen, ennek az enzimnek az emelkedése fiziológiás és kóros oka is van. A diagnosztikai megközelítés első lépésének tehát az emelkedés fiziológiai okainak értékelése kell, hogy legyen.

1. Vizsgálja meg a magasság fiziológiai okait:

Mérés éhgyomri állapotban: A szérum alkalikus foszfatáz szintje (a normál felső határának kétszerese) az étel elfogyasztása után megnőhet, különösen azoknál a betegeknél, akiknek O vagy B vércsoportja van a bél izoenzimje következtében.

Használja az életkornak megfelelő referenciapopulációkat a tartományokhoz: Gyermekeknél a szérum alkalikus foszfatáz aktivitása jelentősen megemelkedik, és jól korrelál a csontnövekedés sebességével. Ezenkívül a 60 évesnél idősebb betegek értékei valamivel magasabbak (a normál érték 1,5-szereséig), mint a fiatalabb felnőtteknél. Jelenleg külön referencia-tartományok csak gyermekek esetében szükségesek, életkor és nem alapján; egyetlen referencia tartomány megfelelő a 25 év feletti felnőttek számára.

Használjon megfelelő referencia-tartományokat terhes betegek számára: A terhesség harmadik trimeszterében lévő nőknél az alkalikus foszfatáz szintje megemelkedik (a normál érték akár 2-3-szorosára is emelkedhet) a placenta alkalikus foszfatáz beáramlása miatt. Külön referencia tartomány szükséges a terhes betegek számára.

Biztosítson nem genetikai okot a család előzményeiből: Vannak jelentések a szérum alkalikus foszfatáz szintjének jóindulatú családi megemelkedéséről a bél lúgos foszfatáz megnövekedett szintje miatt.

2. Határozza meg az alkalikus foszfatáz forrását:

Az enzim sokféle forrása miatt a nem fiziológiailag megemelkedett alkalikus foszfatáz szint meghatározásának első lépése az emelkedés forrásának azonosítása. Ennek legérzékenyebb és legspecifikusabb módja a poliakrilamid-gélen vagy a Sepharose-on történő elektroforetikus szétválasztás izoenzimekké; ezek a tesztek azonban nem széles körben állnak rendelkezésre, és nem gyakran használják őket. A máj eredete ezekben az esetekben szérum γ-glutamiltranszferáz vagy 5′-nukleotidáz szint megszerzésével értékelhető.

Ezen enzimek mindkét szintje általában párhuzamosan emelkedik az alkalikus foszfatáz szint emelkedésével máj- és epebetegségben szenvedő betegeknél. A megemelkedett szérum alkalikus foszfatázszint, de a normál szérum γ-glutamiltranszferáz vagy 5′-nukleotidáz szint megállapításának fel kell gyorsítania az alkalikus foszfatáz emelkedés nem hepatobiláris okainak értékelését.

Alternatív megoldásként a forrás azonosítható olyan tesztek segítségével, amelyek az enzim hő denaturálását foglalják magukban. A hőstabil frakciójú betegeknél a szérum megemelkedett alkalikus foszfatázszint megállapítása határozottan arra utal, hogy a placenta vagy a tumor (a Regan izoenzim) a forrás. A hő által történő inaktiválódásra való hajlam növekszik a bél, a máj és a csont lúgos foszfatázai esetében, amelyek messze a legérzékenyebbek. Ez a teszt nem megbízható, nem érzékeny és nem is specifikus, mint a fenti teszt.

3. Értékelje a szövetspecifikus alkalikus foszfatáz emelkedést:

Máj-lúgos foszfatáz:

Ha megállapítják, hogy a felesleges lúgos foszfatáz máj eredetű, a beteget meg kell vizsgálni kolesztatikus vagy infiltratív májbetegség szempontjából. Az első vizsgálatnak tartalmaznia kell egy jobb felső negyed ultrahangot, amely képes felmérni az epevezetékeket, valamint a máj parenchymáját, valamint egy antimitochondriális antitestet, amely erősen utal az elsődleges biliaris cirrózisra.

Az epe dilatációjának megállapítása az epefa elzáródásának jelenlétére utal. Ebben a helyzetben vagy koledocholithiasis jelenlétében az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfiának kell a következő tesztnek lennie az obstrukció okának azonosítása és, ha lehetséges, beavatkozás céljából.

A szérum antimitochondriális antitestekben szenvedő betegeknek májbiopszián kell átesniük a primer biliaris cirrhosis diagnózisának megerősítése érdekében.

Ha mind a szérum antimitochondriális antitest negatív, mind a jobb felső negyed ultrahangja nem mutat rendellenességet, akkor értékelje a szérum alkalikus foszfatáz szintjének emelkedését. Ha a szint 6 hónapnál hosszabb ideig meghaladja a normál szintet, akkor májbiopszia és endoszkópos retrográd cholangiopancreatography vagy mágneses rezonancia cholangiopancreatography ajánlott. Ha az alkalikus foszfatáz szint ennél alacsonyabb, akkor az összes többi máj-enzim teszt eredménye normális, és a betegnek nincsenek tünetei, egyedül a megfigyelés folytatható.

Nem máj lúgos foszfatáz:

Mivel a szérum alkalikus foszfatázszint emelkedése túlnyomórészt a májból és a csontból származik, a magas csont izoenzimek okaira kell összpontosítani, ha az emelkedés nem máj eredetű, és nincs más egyértelmű forrás.

A megnövekedett oszteoblaszt aktivitás következtében a csont izoenzimje megemelkedik. A legmagasabb összértéket Paget-kórnak és osteomalaciának/ricket-nek tulajdonították, a szintek korreláltak a betegség mértékével a csontváz-felmérések során, valamint a csontreszorpció paramétereivel. Ezen betegségfolyamatokon túl a csontváz egészségi állapotának és a csont specifikus rendellenességeinek értékelését a beteg klinikai kontextusában kell folytatni.

Hasonlóképpen, ami a megemelkedett alkalikus foszfatáz nem csontos, nem májos okainak diagnosztizálását illeti, a diagnosztikai munka óriási lehet, és a beteg klinikai kontextusától kell vezérelnie.

1. A probléma diagnosztizálásában fontos történelmi információk.

A teljes kórtörténet talán a legfontosabb elem az emelkedett szérum-alkalikus foszfatáz-szinttel rendelkező betegek értékelésében, különös tekintettel a fentebb említett közös okokra.

A megemelkedett alkalikus foszfatáz máj okaival kapcsolatban a klinikai előzményeknek a májbetegség tüneteire - jellegükre, kialakulásuk és progressziójukra - és a kapcsolódó kockázati tényezőkre kell koncentrálniuk. A májbetegség tünetei közé tartoznak az alkotmányos tünetek, például fáradtság, gyengeség, émelygés, rossz étvágy, rossz közérzet, valamint a sárgaság, a sötét vizelet, a világos széklet, a viszketés, a hasi fájdalom és a puffadás májspecifikusabb tünetei. A történelem során fel kell deríteni a legfontosabb kockázati tényezőket: az alkoholfogyasztás részletei, a gyógyszerek (beleértve a növényi vegyületeket, az előírt gyógyszereket, a tiltott gyógyszereket és a vény nélkül kapható gyógyszereket), a személyes szokások, a szexuális aktivitás, az utazás, a parenterális expozíció, a közelmúltbeli műtétek, a közelmúlt utazási és májbetegségének kórtörténete.

Az oszteoblasztos/csontos okok felmérése során a csontfájdalom tüneteire, a törések kórtörténetére, a csont deformitására, az izomgörcsökre, a görcsökre, a járási nehézségekre, az ízületi gyulladásra és a zsibbadásra/bizsergésre kell összpontosítani. Ezen betegek közül azonban sokan tünetmentesek.

2. Fizikai vizsgálati manőverek, amelyek valószínűleg hasznosak lehetnek a probléma okának diagnosztizálásában.

A fizikális vizsgálat általában kiegészíti, nem pedig pótolja a további diagnosztikai megközelítések szükségességét az emelkedett szérum-alkalikus foszfatáz értékelése során. A májbetegség tipikus megállapításai az icterus, a hepatomegalia, a máj érzékenysége, a splenomegalia, a pók angiomata, a tenyér erythema, a excorációk, az izomsorvadás, az ascites, az ödéma, a dilatált hasi vénák, asterixis, zavartság, gynecomastia, a here atrophiája. A csontvázvizsgálat csontos érzékenységet vagy deformitásokat tárhat fel.

3. Laboratóriumi, radiográfiai és egyéb vizsgálatok, amelyek valószínűleg hasznosak lehetnek a probléma okának diagnosztizálásában.

Lásd fent a diagnosztikai megközelítésben.

C. Az egyes diagnózisok diagnosztizálásának kritériumai a fenti módszerben.

Ha magas a gyanú indexe bizonyos betegségek esetén, az segít irányítani a diagnosztikai munkát. Idetartoznak az emelkedett szérum-alkalikus foszfatázszintet mutató gyakori betegségekhez kapcsolódó diagnosztikai módszerek:

Kolesztatikus/pangásos májbetegség:

Az epeutak elzáródása: A tágulás kezdetben ultrahanggal vizualizálható, és endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfiával vagy mágneses rezonanciájú kolangiopancreatográfiával igazolható, amelyek szintén képesek diagnosztizálni az etiológiát.

Elsődleges biliaris cirrhosis: Az anti-mitokondriális antitest jelenléte az emelkedett alkalikus foszfatáz összefüggésében, nyilvánvaló rendellenességek nélkül, májbiopsziát kell, hogy indukáljon, amely az epevezeték pusztulását és a granulomatózus cholangitist mutatja, amely diagnosztikus és fontos a betegség stádiumában.

Elsődleges szklerotizáló cholangitis: A p-ANCA pozitív a legtöbb beteg esetében, bár az endoszkópos retrográd cholangiopancreatography vagy a mágneses rezonancia cholangiopancreatography, amely multifokális gyöngyös epevezeték-szűkületeket mutat be.

Gyógyszeres kezelés: több mint 600 olyan gyógyszer létezik, amelyekről beszámoltak arról, hogy májkárosodást okoznak. Fontos, hogy tisztában legyünk a gyógyszerek (vényköteles és vény nélküli) mellékhatásaival is. A gyógyszer által kiváltott májkárosodás diagnosztizálásához gyakran szükség van a vírusos, toxikus, kardiovaszkuláris, öröklődő és rosszindulatú okok kizárására. Gyakran a klinikai gyakorlatban egy kísérletet végeznek a feltételezett gyógyszeres kezelés nélkül, majd a szérum lúgos foszfatáz ellenőrzését.

Infiltratív májbetegség:

Elsődleges rosszindulatú daganatok és metasztázisok a májban: Ezeket az elváltozásokat általában ultrahangon mutatják be, esetenként biopsziára van szükségük a szövet diagnózisához

Szarkoidózis: Az ultrahangon elváltozások tapasztalhatók, amelyek gyakran szükségessé teszik a máj biopsziáját, amely a jellegzetes, nem rohamos granulomákat mutatja, a malignitástól való megkülönböztetés érdekében. A gyógyszerek kizárása és a granulomatózus betegség egyéb okai is előfordulhatnak.

Zsírmáj: Különböző radiográfiai módszerek képesek kimutatni a zsír jelenlétét a májban, általában a jobb felső negyed ultrahangján látható. A zsírmáj társulhat elhízással, cukorbetegséggel, alkoholfogyasztással, kemoterápiával.

Amyloidosis: A hepatomegalia röntgenvizsgálatokkal igazolható, amelyek inhomogén májelégtelenséget mutathatnak. A máj biopsziája, amely a kettős törést mutatja Kongó vörös foltjával, megállapítja a diagnózist; azonban nem állapítja meg az amiloidózis típusát. Mint ilyen, a zsír-, bőr- vagy rektális biopsziákat előnyben részesítik, ha lehetséges.

Paget-kór: A diagnózist elsősorban a jellegzetes csontdeformitások kimutatásával hozzák létre radiológiai képalkotás során a csontforgalom szérummarkereinek összefüggésében.

Fiziológiai és patológiás csontnövekedés: A diagnózist általában radiográfiai vizsgálatokkal erősítik meg.

Pajzsmirigy túlműködés: Diagnosztizáljon pajzsmirigy-stimuláló hormon és tiroxin szérum mérésével.

Hyperparathyreosis: Diagnosztizálja a kalcium és a mellékpajzsmirigy hormon szérum mérésével.

D. A probléma kiértékeléséhez kapcsolódó túlzottan hasznosított vagy „pazarolt” diagnosztikai tesztek.

III. Kezelés, amíg a diagnosztikai folyamat folyik.

A. Klinikai probléma emelkedett lúgos foszfatáz kezelése.

Az orvos ritkán találkozik olyan kialakuló állapotokkal egy izolált emelkedett lúgos foszfatázzal, amelyet a megfelelő diagnosztikai munka előtt kezelni kell. A megemelkedett alkalikus foszfatáz (például akut májelégtelenség, nem hepatobiliaris szepszis, tirotoxikózis) kialakulásában bekövetkező olyan egyéb állapotokban további, specifikusabb megállapítások állnak rendelkezésre, amelyek segítenek az orvosnak a konkrét kezelési tervek kidolgozásában.

B. A klinikai probléma kezelésének gyakori buktatói és mellékhatásai.

IV. Mi a bizonyíték?

„AGA technikai áttekintés a májkémiai tesztek értékeléséről”. Gasztroenterológia. köt. 123. 2002. 1367-1384.

Friedman, SL, McQuaid, KR, Grendell, JH. „A gasztroenterológia jelenlegi diagnózisa és kezelése”. McGraw Hill. 2003.

Kaplan, MM. "Alkalikus foszfatáz". A New England Journal of Medicine. köt. 286. 1972. 200-202.

Kasper, DL, Braunwald, E, Fauci, AS. „Harrison belgyógyászati elvei”. McGraw Hill. 2005.

Pratt, DS, Kaplan, MM. "A kóros májenzim eredmények értékelése tünetmentes betegeknél.". A New England Journal of Medicine. köt. 342. 2000. 1266-1271.

Sarac, F, Saygili, F. „A magas csontú lúgos foszfatáz okai”. Biotechnológia és biotechnológiai berendezések. köt. 2007. 21. 21. 194-197.

Egyetlen szponzor vagy hirdető sem vett részt, sem jóváhagyta, sem nem fizetett a döntéstámogatás a Medicine LLC által nyújtott tartalomért. A licencelt tartalom a DSM tulajdonát képezi, és szerzői jogi védelem alatt áll.