Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás társul a májzsugorodást szimuláló chylous asciteshez

1 Máj- és gasztrointesztinális transzplantációs osztály, Gasztroenterológiai Tanszék, São Paulo Egyetem Orvostudományi Kar, 05403-900 São Paulo, SP, Brazília

Absztrakt

Célja. Az ascites, a nyelőcső visszér és az akut emésztőrendszeri vérzés szokatlan a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás klinikai megjelenése során; ezeket a tüneteket azonban gyakran megfigyelik májcirrhosisban szenvedő betegeknél. Ráadásul nem valószínű, hogy mindkét előadásban chylous ascites figyelhető meg. Módszer. Beszámolunk arról a páciensről, aki krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban lépi vénás trombózissal, a hasnyálmirigy nyakának és farokának nekrózisával, nyelőcső visszérrel, korábbi vérzéssel és chylous ascitesszel járt. Részleges hasnyálmirigy-eltávolítás után kezelése alacsony zsírtartalmú orális étrenden alapult, közepes láncú trigliceridekkel, a chylous ascites figyelemre méltó felbontásával. 3 év után dekompenzált krónikus hasnyálmirigy-gyulladással jelentkezett, plexus-alkoholizáción és biliáris-enterális eltérésen ment keresztül, figyelemre méltó posztoperatív lefolyással. Következtetés. Az ascites ritkán társul krónikus hasnyálmirigy-gyulladással, a chylous ascites pedig még ritkább. Az atraumatikus chylous ascites kezelése az obstruktív okok feloldásán alapul, és magában foglalja a vízelvezetést és az alacsony zsírtartalmú étrendet közepes láncú trigliceridekkel.

1. Bemutatkozás

A májcirrózis általában hepatocelluláris elégtelenséget és portális hipertóniát eredményez, és a klinikai megjelenés ezen tényezők nagyságától függően változik. A krónikus májbetegségek és a cirrhosis együttesen a 12. halálozási okot jelentik az Egyesült Államokban, halálozási aránya 9,7/100 000 lakos [1]. A sárgaság és az ascites a dekompenzált cirrhosis figyelemre méltó klinikai tünete, különösen, ha a nyelőcső visszérének és vérzésének korábbi diagnózisával járnak.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás progresszív gyulladásos rendellenesség, amelyben a hasnyálmirigy szekréciós parenchyma elpusztul, és rostos szövet helyettesíti azt, ami végül alultápláltsághoz és cukorbetegséghez vezet [2]. A klinikai megjelenés jellemzően állandó és mozgásképtelenné vált fájdalom, akut hasnyálmirigy-gyulladást szimuláló időszakos rohamokkal [2]. A hasnyálmirigy-megbetegedések ascitesének klinikai megjelenése azonban ritka esemény. Az ascites típusok közül a chylous ascites a chylous folyadék patológiás felhalmozódásaként határozható meg a hashártya üregében. Általában a fő retroperitoneális nyirokerek fel nem ismert intraoperatív megszakadásával függ össze műtéti trauma következtében. Bár a klinikai gyakorlatban ritkán fordulnak elő chylous ascites okai anélkül, hogy a kórelőzményben korábban műtétet végeztek volna, a differenciáldiagnózisok között szerepelnie kell rosszindulatú daganatok, traumák, cirrhosis, tuberculosis és ritkábban akut pancreatitis jelenlétének is [3, 4].

Beszámolunk arról a páciensről, akinek krónikus hasnyálmirigy-gyulladása volt, akinek dekompenzációja társult a lép vénás trombózisával, a nyelőcső visszérével korábbi vérzéssel, valamint a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás okozta chylous ascitesen. Eleinte feltételezett krónikus dekompenzált májműködési zavarnak tekintették. Tudomásunk szerint ez az első eset, amely a cirrhosist szimuláló krónikus hasnyálmirigy-gyulladást ismerteti a kezdeti bemutatón.

2. Módszer

A beteg 37 éves volt-cukorbetegségben szenvedő idős férfi nem inzulinfüggő. Dohányzó és krónikus alkoholfogyasztó volt. Első klinikai értékelését 2008-ban végezték el. Fogyás (7 kg 6 hónap alatt), a nyelőcső visszerei, a korábbi emésztőrendszeri vérzés és a hasi kerület fokozatos növekedése az ascites miatt. A portális hipertónia jelei alapján a májtranszplantációs szolgálathoz irányították krónikus előrehaladott májbetegség feltételezett diagnosztizálására.

A felvételi laboratóriumi vizsgálatok nem mutattak szabálytalan májenzimeket. A következő paracentézis átlátszatlan folyadékot mutatott, amelynek trigliceridszintje megemelkedett 12,8 mmol/l-re (több mint 5,2 mmol/l), megerősítve a chylous ascites jelenlétét [5]. A számítógépes tomográfia kimutatta a retropancreatikus gyűjteményeket, a hasnyálmirigy farka részleges nekrózisát és a lép vénájának trombózisát. A páciensnek azonban normális volt a máj megjelenése, amit a mágneses rezonancián is igazoltak és az 1. ábra bemutat.

chylous

Preoperatív mágneses rezonancia kép, amely retropancreaticus gyűjtést, a hasnyálmirigy testének részleges nekrózisát, normális máj megjelenését és ascitist mutat.

Distalis hasnyálmirigy necrosectomián (nyak és farok) és lépmûtéten esett át, a mûtét során 3 liter chylous ascitust figyeltek meg. A lépnek a gyomor és a bal máj mellékvénái voltak, ami nagyon megnehezítette a lépműtétet. A műtét során más eredményt nem figyeltek meg. Üregelvezetést hajtottak végre, és napi szinten csökkent műtét után chloosus ascitist mutatott be, amely 11 napon belül megszűnt. A posztoperatív kezelés a fertőzési folyamat és az alacsony zsírtartalmú orális étrend kontrollján alapult, közepes láncú trigliceridekkel. A posztoperatív antibiotikum kúra után (14 napos 3. generációs cefalosporin és metronidazol) hasi számítógépes tomográfiát végeztek, és megerősítették az ascites felbontását. A műtétet követő 16. napon bocsátották ki. A mentesítés után végzett endoszkópos nyomon követés a nyelőcső visszér csökkenését is kimutatta.

6 hónapos követés után nem mutatta a dekompenzáló hasnyálmirigy-funkció vagy ascites jeleit vagy tüneteit. Viszont folytatta az alkoholfogyasztást, és 3 év után a betegség kiújult. 2011-ben a hasi fájdalom és az epeelzáródás miatt a hasnyálmirigy (fej) visszamaradó részének diffúz növekedése volt. Újabb műtéten esett át, amikor epe-enterális anastomosis és celiac plexus alkohol infúziót hajtottak végre. Ez a posztoperatív tanfolyam szintén nem volt figyelemre méltó, és a 8. posztoperatív napon engedték el. Követése négy évvel az első műtét után következett be (10 hónappal a második műtét után). Nem inzulinfüggő cukorbetegséggel jelentkezett, és az utolsó műtét után abbahagyta az alkoholfogyasztást.

3. Megbeszélés

A cirrhosist heveny hasi fájdalommal, magas emésztőrendszeri vérzéssel és ascitesszel szimuláló krónikus hasnyálmirigy-gyulladás váratlan összefüggés. Tudomásunk szerint ez az első eset ezzel az előadással. A hasnyálmirigy-gyulladás okozta lépvénás trombózis olyan rendellenesség, amely mind az akut, mind a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás folytatásaként jelentkezhet, 12,4% és 22,6% között változik [6]. Az atraumatikus chylous ascites szisztematikus áttekintése során az esetek 11% -ában a cirrhotikus májat tekintették felelősnek, míg az akut és krónikus pancreatitis csak 4% -ot, a hasi duzzanat csak 1% -ot tett ki [7]. A lépvénás trombózis az emésztőrendszer felső részének vérzésével jár, de ritkán társul ascitesszel [6]. Figyelembe véve a chylous ascites jelenlétét a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás következtében, lépi vénás trombózissal, ez még váratlanabb, és egyetlen közelmúltbeli szisztematikus áttekintés sem számolt be róla [6].

Ebben az esetben úgy ítélték meg, hogy a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás akut lefolyásának gyulladása, amely hasnyálmirigy-nekrózishoz vezet, és a lépvénás trombózis megnöveli a bél nyirokelvezetési rendszerében a nyomást, ami szivárgást eredményez. Ezzel a forgatókönyvvel szemben ezt a beteget a dekompenzált májcirrhosis jellegzetes jeleivel és tüneteivel (ascites, nyelőcső visszér és korábbi visszérvérzés) utalták szolgáltatásunkra. A lépvénás trombózist és a hasnyálmirigy-nekrózist csak preoperatív képalkotás és laboratóriumi vizsgálatok után vettük figyelembe. Miután nekrosectomiát, splenectomiát és a hasüreg elvezetését magában foglaló műtéten esett át, a beteget alacsony zsírtartalmú, közepes láncú triglicerideket tartalmazó szájon át alkalmazott étrendre helyezték, és a chylous ascites megoldódott. Mivel a chylous ascites kezelése továbbra is ellentmondásos, néhány sikeres stratégiáról számoltak be.

Bár korábban az irodalomban javasolták, a szomatosztatin és a parenterális táplálás analógjait nem használták. Betegünk csak alacsony zsírtartalmú étrendet használva sikeresen fejlődött, és ez a döntés nem befolyásolja a posztoperatív kúrát, ellentétben más jelentésekkel [8, 9]. Úgy gondoljuk, hogy az étrendnek kell lennie az első terápiás lehetőségnek az atraumatikus chylous ascitesben a bél nyirokrendszerében feltételezett kis károsodások ellen, ellentétben a traumatikus chylous ascitesekkel, amelyek általában retroperitoneális műtét után következnek be. A műtét után hat hónappal folytatta az alkoholfogyasztást. Az alkoholfogyasztás és a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás [10] közötti egyértelmű összefüggést követően a hasnyálmirigy-fibrózis folyamata tovább fejlődött a fejben, elzáródást okozott a közös epevezetékben, és ismét fájdalmas lett, műtéti beavatkozást igényelt. Következésképpen pszichológiai nyomon követésre volt szükség az alkohol visszaesése ellen hat hónapos absztinencia után.

Összefoglalva, beszámoltunk erről az esetről, megkísérelve kiemelni a hasi fájdalom, az ascites és a nyelőcső visszerek közötti ritka összefüggést. Ezeket a tüneteket mind a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás okozta, nem pedig a májcirrhosis, ami jobban megfelelne ennek a leírásnak. A dekompenzált krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, amely atraumatikus chylous asciteset okoz, még váratlanabbá tette ezt az esetet. Javasoljuk azonban, hogy a chylous ascites felvétele lehetséges eseményként hasnyálmirigy-gyulladás okozta lépvénás trombózisban szenvedő betegeknél.

Összeférhetetlenség

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségük.

Hivatkozások

  1. J. Xu, K. D. Kochanek, S. L. Murphy és B. Tejada-Vera: „Halálok: végleges adatok 2007-re” Nemzeti Életstatisztikai Jelentések, köt. 58. sz. 19., 1–135., 2010. Megtekintés: Google Scholar
  2. J. M. Braganza, S. H. Lee, R. F. McCloy és M. J. McMahon: „Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás” A Lancet, köt. 377. sz. 9772, 1184–1197, 2011. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
  3. M. Y. Al-Ghamdi, A. Bedi, S. B. Reddy, R. T. Tanton és K. M. Peltekian: „A hasnyálmirigy-gyulladás okozta másodlagos chylous ascites: parenterális táplálkozás és oktreotid alkalmazásával szokatlan entitás kezelése” Emésztőrendszeri betegségek és tudományok, köt. 52. sz. 9, 2261–2264, 2007. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  4. D. E. Park és K. M. Chae: „Akut hasnyálmirigy-gyulladás okozta chylous ascites portális vénás trombózissal” A Koreai Sebészeti Társaság folyóirata, köt. 81., 1. melléklet, S64 – S68, 2011. o. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
  5. A. Cárdenas: „Chopra. Chylous ascites ” Az American Journal of Gastroenterology, köt. 97. sz. 8., 1896–1900., 2002. Megtekintés: Google Scholar
  6. J. R. Butler, G. J. Eckert, N. J. Zyromski, M. J. Leonardi, K. D. Lillemoe és T. J. Howard: „A hasnyálmirigy-gyulladás okozta lépvénás trombózis természettörténete: szisztematikus áttekintés és metaanalízis a gyomor-bélrendszeri vérzés előfordulásáról és gyakoriságáról”. HPB, köt. 13. sz. 12, 2011. 839–845. Oldal. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  7. D. C. Steinemann, D. Dindo, P.-A. Clavien és A. Nocito: „Atraumatikus chylous ascites: a tünetek és okok szisztematikus áttekintése” Az American College of Surgeons folyóirata, köt. 212. sz. 5, 2011. 899–905. Oldal. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  8. O. O. Aalami, D. B. Allen és C. H. Organ Jr. „Chylous ascites: a kollektív felülvizsgálat” Sebészet, köt. 128. sz. 5, 761–778., 2000. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  9. G. Baiocchi, C. C. Faloppa, R. L. C. Araujo et al., „Chylous ascites in gynecologic malignities: esetek jelentése és szakirodalmi áttekintés” Nőgyógyászati ​​és szülészeti archívumok, köt. 281. sz. 4, 677–681., 2010. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  10. D. Yadav, R. H. Hawes, R. E. Brand et al., „Alkoholfogyasztás, cigarettázás és az ismétlődő akut és krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kockázata” Belgyógyászati ​​Levéltár, köt. 169. sz. 11, 1035–1045, 2009., Erratum in: Belgyógyászati ​​archívumok, vol. 171. sz. 7, 2011. 710. oldal. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas