Laparoszkópos jobb radikális hemicolectomia

Sadhana V Deo

Általános Sebészeti Osztály, B. J. Orvosi Főiskola, Pune, India

Shailesh P Puntambekar

1 igazgató, Galaxy Care Hospital Pune, Maharashtra, India

Absztrakt

A jobb oldali laparoszkópos hemicolectomia a mai korszakban fejlett rákműtét. A tapasztalatok növekedésével új eljárást írtunk le ennek az eljárásnak. A vastagbél leesésének megakadályozása érdekében az operatív területen és az érek korai ellenőrzésének érdekében mediálisról laterális megközelítésre megyünk.

BEVEZETÉS

A vastagbélrák a rákos megbetegedések második leggyakoribb oka a nyugati országokban. Évente körülbelül 130 000 új vastagbélrákot diagnosztizálnak az Egyesült Államokban, amelyek 75% -a olyan embereknél fordult elő, akiknek nincsenek hajlamosító kockázati tényezői. [1–4] Az elmúlt években paradigmaváltás történt a minimálisan invazív megközelítések felé, még rosszindulatú daganatok esetén. A jobb laparoszkópos hemikolektómia a laparoszkópia minden előnyét megadja, valamint elősegíti a tumor radikális eltávolítását. [2,3]

ELŐZETES ÉRTÉKELÉS

Nagyon fontos egy teljes feldolgozás elvégzése, amely lehetővé teszi a tumor korábbi lokalizációját bárium beöntés, ultrahangvizsgálat, kontrasztos komputertomográfiai (CT) vizsgálat és kolonoszkópiával vezérelt biopszia segítségével. Szükség szerint kiindulási kémiai profilt kell végezni, beleértve a teljes vérképet, a carcinoembryonic antigént, a preoperatív elektrokardiogramot és a mellkas röntgenfelvételt. A légzésfunkció károsodása esetén a tüdőfunkciós tesztek és a beteg specifikus problémáinak megfelelő további vizsgálatok is rendben vannak. A has CT-vizsgálata máj másodlagos és röntgen mellkas tüdőmetasztázis esetén szükséges.

POZÍCIÓ ÉS KIKÖTŐK

A beteget 8 órán át nulla szájon át tartjuk.

Ryle csövét helyezzük el, és a hólyagot általános érzéstelenítésben katéterezzük.

A páciens helyzete a jobb oldala felfelé (ferde), féloldalas, 1 literes sóoldat támogatásával a hátsó rész mögött, a felső lábszár kinyújtva, a lábak között párnával. Széles tapadásokat alkalmaznak a beteg testén.

Az operáló sebész és a kamerás személy a beteg bal oldalán, a monitor pedig a beteg jobb oldalán áll a sebész szeme magasságában.

A Pneumoperitoneumot veress tűvel végezzük a köldökön keresztül. A következő portok kerülnek beillesztésre [1. ábra].

hemicolectomia

Portok helyzete a jobb oldali hemolektómia szempontjából

10 mm-es köldök, kamera port 0 fokos távcsőhöz

10 mm-es epigasztrikus port pararektálisan 4 ujjal a köldöktől (jobb kéz dolgozik)

5 mm jobb oldali ágyék, pararektálisan, háromszög kialakításához a kamera portjával (bal kézi munka)

5 mm suprapubic a bél tartására.

MŰKÖDÉSI LÉPÉSEK

Laparoszkópos radikális jobboldali hemicolectomia mediális és laterális megközelítés

Először értékelje a tömeg resectability-ját. Most emelje fel a keresztirányú vastagbélt, és azonosítsa a duodenum C-jét. Éppen a duodenum alsó oldalán végezzük el a hashártya metszését a Harmonic Ace-vel (Ethicon Endosurgery, Cincinnati). Vigyen be egy gézdarabot, és maga a CO2 is elszívódik a nyombél boncolására, és távol tartja magát operatív sérüléstől.

Mely edények vannak nyírva?

A mediális-laterális megközelítés népszerűvé vált az erek azonosításában és izolálásában az oldalsó disszekció előtt. Csakúgy, mint a rák esetében a nyílt jobb oldali kolektómiánál, az ereket is nagyon közel vesszük a felső mesenterialis artéria eredetéhez, nyirokcsomók kiürülésével [ábrák [2–5. Ábra].

Ileocolic edények boncolása

A nyírt Ileocolic Artery osztálya

Az ileocolic artéria boncolása

Ileocolic edények nyírása

A vakbél karcinóma esetén a középső kólika erek ileokolikus és jobb ágát proximálisan és a minta oldalán levágják, és harmonikus ásszal osztják el. [2–4]

Az összes fibro zsírszövetet és nyirokcsomót a minta felé boncoljuk.

A jobb oldali kólikaerek csak a betegek körülbelül 10-15% -ánál fordulnak elő [3,5].

Általában a középső kólikaereknek csak a jobb ágát nyírják.

A teljes középső kólika-edény fel van osztva a jobb oldali vastagbélrákra a májhajlítás közelében vagy a keresztirányú vastagbélben. A Lenta Sure koagulátorral (Valley Lab) osszuk el teljesen a vastagbéltől a vakbélig [6. ábra]. [6,7]

Jobb kólika edények nyírása

Most a Toldt fehér vonala mentén mozgassa az egész jobb vastagbelet a Harmonic Ace-vel a középtávolságig. Ezt a lépést körültekintően végezzük a jobb ureter és az ivarmirigyek sérülésének megelőzése érdekében. Ennek a lépésnek az utolsó elvégzése segít az operáló sebésznek abban, hogy megakadályozza a vastagbél leesését az operációs területen [ábrák [5. - 5. ábra].

A keresztirányú vastagbél megosztása tűzőgéppel

Omentectomia a keresztirányú vastagbélből

A Caecum boncolása az oldalsó kismedencei falról

Oldalsó kismedencei fal, amely az Ureter és a Gonadal ereket mutatja

Az Ileal mesenterery osztálya

Most a reszekció és az anasztomózisok extra testesen elvégezhetők a vastagbél 5 cm-es bemetszéssel történő átjuttatásával a jobb iliacus fossa-ban. Vagy elvégezhetjük a vastagbél reszekcióját is testen belül Endo GIA tűzőgépekkel. Extra testileg reszekció elvégezhető lineáris tűzőgépekkel (Ethicon) vagy bélkapocsokkal, a megfizethetőség függvényében. [8] A daganat mindkét oldalán a vastagbél reszekciós peremének legalább 5 cm-nek kell lennie. A minta eltávolításához kesztyűzacskót használunk, hogy megakadályozzuk a seb daganatos sejtekkel történő szennyeződését.

Végtől-végig vagy végről-oldalra ileotranszverz anasztomózisok négy rétegben, selyem 2 nulla. Normál sóoldattal történő öntözés után a 32-es francia számú vízelvezetést megtartjuk. Minden port és bemetszés Vicryl és Ethilon varratokkal van lezárva.

POSTOPERATÍV ÁPOLÁS

A beteg injektálható antibiotikumokat, például flagylt, taximot és gentamicint kap posztoperatív úton. Ryle csövét akkor távolítják el, amikor bélhangok vannak, általában a posztoperatív napon. A második posztoperatív napon tiszta folyékony étrendet kezdenek, és a hólyagkatétert rutinszerűen eltávolítják. A diéta előrehaladott állapotban van. A beteget akkor bocsátják ki a kórházból, amikor a bélműködés visszatér, elviseli a rendszeres étrendet, és megfelelő fájdalomcsillapítással rendelkezik orális fájdalomcsillapítókkal.

A reszekált mintákban a betakarított nyirokcsomók átlagos száma 31 volt (10–57 tartomány), és körülbelül 60–90% általában pozitív.

Az átlagos operációs idő 165 perc (50–140 perc).

KÖVETKEZTETÉS

Az eredmények azt mutatják, hogy a laparoszkópos jobb colectomia strukturált megközelítése ésszerű operációs időkkel, elfogadható morbiditással és a kórházi tartózkodás csökkenésével jár. [9–11]

A visszatérő rák aránya hasonló a laparoszkópos jobb colectomia után, mint a nyílt colectomia, ami arra utal, hogy a laparoszkópos megközelítés elfogadható alternatívája a vastagbélrák nyílt műtétjének.

Bár az eljárás költsége magas és laparoszkópos képzést igényel a sebészek számára, a laparoszkópos colectomia elfogadható alternatíva a nyílt colectomia számára.

Lábjegyzetek

A támogatás forrása: Nulla

Összeférhetetlenség: Egyik sem nyilatkozott.