Laparoszkópos vakbélműtét terhességben: hét beteg esete

Absztrakt

Háttér:

A terhes beteg vakbélgyulladása diagnosztikai nehézségekkel és súlyosabb problémákkal jár. A nyílt műtétnek megvannak a maga korlátai, amelyeket többnyire a betegség stádiuma és a terhesség trimesztere szabályoz. A laparoszkópos vakbélműtét kezdett felismerni a vakbélgyulladás szokásos kezelésének, ezt számos tanulmány bizonyítja. Terhesség alatt a laparoszkópia még vitatottabb. Számos tanulmány bizonyítja a laparoszkópia biztonságosságát, és néhány tanulmány cáfolja.

Mód:

Az elmúlt 10 évben 7 beteget kezeltünk; 6-nál akut vakbélgyulladás, 1-nél pedig perforált vakbél volt. Az ultrahang 5 beteget diagnosztizált, a CT pedig a másik 2 beteget azonosította. A perforált függelékben szenvedő beteg szabad folyadékkal rendelkezett a jobb iliac fossa és a medencében. Minden betegnél laparoszkópos vakbélműtétet végeztek.

Vita:

A terhesség sajátos problémákat vet fel a sebész és aneszteziológus számára. A normál fiziológia megváltozik, és ennek megfelelő ismerete szükséges e betegek kezeléséhez. A klinikai bemutatás többnyire egyértelmű volt. Az ultrahang és a CT vizsgálat egyaránt hasznos vizsgálat volt.

Következtetés:

A legtöbb tanulmány támogatja a laparoszkópia alkalmazását az appendicitis kezelésében. Betegeinkben nem volt sem halálozás (anya és magzat esetében), sem morbiditás.

BEVEZETÉS

Magzati hemodinamikai rendellenességeket (tachycardia és hipertónia) figyeltek meg, és a magzati hiperkarbiának tulajdonították. Ez utóbbi visszafordult az anya légzésének enyhe alkalózisának fenntartásával. Az anyai artériás vérgázok monitorozása ebben a tekintetben jobbnak bizonyult az anyai capnográfiánál. 4

A laparoszkópiát először 1980-ban használták fel a terhesség alatt fellépő akut hasi fájdalom értékelésére nőgyógyászok. 5 Akkoriban sok vita volt, mint most, a komplikációk és a halálozás magas aránya miatt. A következő évtizedben az újabb felszerelések, valamint az anya és a magzat fiziológiájának jobb megértése az eljárás során biztonságosabbá tette a terhesség alatt végzett laparoszkópiát.

MÓD

Hamis hurkok a függelék alján; gravid méh látható bal oldalon.

Függelék a 2 hurok fölé vágva.

Nem voltak posztoperatív problémák. A betegeket ugyanezen az estén becsapták. A vizeletkatétert eltávolították, és másnap normál étrendet engedélyeztek. A betegeket a harmadik posztoperatív napon engedték ki. A perforált vakbélben szenvedő beteget a negyedik posztoperatív napon engedték ki. Minden beteg egészséges gyermekeket szállított; 2 császármetszés szükséges. Ezeket a betegeket a műtét után 14 hónapig követték nyomon. Nem voltak problémák.

EREDMÉNYEK

Asztal 1 biztosítja az összes laboratóriumi eredményt.

Asztal 1.

Összes eset%

Leukocita szám:
3	3	42.8
10 000–15 000/mm 3	3	42.8
> 15 000/mm 3	1	14.2
Pyuria	3	42.8
Bakteriuria	2	28.5
A tünetek bemutatása:
Hasi fájdalom:
Jobb iliac fossa	6.	85.7
Felső has	0	00
Diffúz	1	14.2
Hányinger	5.	71.4
Hányás	2	28.5
Étvágytalanság	2	28.5
Hasmenés	1	14.2
Székrekedés	0	00
Láz	6.	85.7
Csomó has	1	14.2
Dysuria	6.	85.7
Hüvelyi vérzés	1	14.2
Fizikai jelek:
Hőfok:
99–101 F	5.	71.4
> 101,5 F	1	14.2
Impulzus:
100/perc	4	57.4
Jobb iliac fossa érzékenység	6.	85.7
Visszapattanó gyengédség	6.	85.7
Diffúz gyengédség	1	14.2
Hasi őrzés	1	14.2
Csomó	0	00
Csökkent bélhangok	1	14.2
Psoas teszt	3	42.8

VITA

A vakbélgyulladás a második leggyakoribb nem szülés nélküli vészhelyzet, amely műtétet igényel a terhesség alatt. Az appendicitis diagnózisát bonyolítják a terhesség alatt bekövetkező fiziológiai és anatómiai változások. Ez késleltetett diagnózist, az anya és a magzat morbiditásának fokozott kockázatát eredményezheti. A magzati veszteség mértéke 0–1,5% komplikáció nélküli betegség esetén. 6 A vakbélgyulladás előfordulása terhesség alatt 0,05% és 0,13% között mozog; általában a második vagy a harmadik trimeszterben fordul elő. 7 A vakbélgyulladás ugyanolyan gyakorisággal fordul elő terhes és nem terhes nőknél, de a terhes nőknél nagyobb a perforáció. Egy tanulmány fordított összefüggést talált a terhesség és a vakbélgyulladás között, különösen a harmadik trimeszterben, ami arra utal, hogy a terhességnek védő hatása van. 6.

Míg a diagnózis késleltetése általában perforált függelékhez vezet, egyes tanulmányok nem találtak összefüggést a tünetek időtartama és a perforáció előfordulása között, és nincs összefüggés a műtétig eltelt idő és a perforáció előfordulása között. A vakbélgyulladás szövődményei, beleértve a perforációt is, trimeszterenként növekednek, és a szakadt függelék megnövekedett magzati morbiditást és mortalitást eredményez. A repedt vakbélgyulladás magzati veszteségének aránya 20% és 35% között mozog. A perforáció a sebfertőzés gyakoribb előfordulását és a generalizált peritonitis kockázatának növekedését is eredményezheti, mivel az omentum nem képes elkülöníteni a fertőzést. 6 A koraszülés gyakori, ha a harmadik trimeszterben a vakbél megreped. Az anyák mortalitása 4% a fejlett terhességben és a perfo-adagban. 5.

A páciens pozíciója rendkívül fontos a terhes betegeknél. Hanyatt fekvő helyzetben a vénás kompresszió csökkent vénás visszatérést és csökkent szívteljesítményt okozhat. Az ideális helyzet a laterális fekvő helyzet különböző okokból. Ez a helyzet 20% -kal növeli a szívteljesítményt, és az alsó végtagok fokozott vénás elvezetése miatt a mélyvénás trombózis kockázata alacsonyabb. 11 Hipovolémia könnyen előfordulhat, és csökkent placenta perfúzióval csökkenti a szívteljesítményt. A folyadék szigorú cseréje elengedhetetlen az eljárás során. Az anyai tüdőfunkciók is megváltoznak. A terhesség előrehaladtával a megemelkedett rekeszizom miatt csökken a funkcionális maradék kapacitás és a maradék térfogat. A vér megnövekedett oxigénszállító képességgel és megnövekedett oxigénfogyasztással rendelkezik, ami hipoxémiához vezethet. Tehát van egy enyhe légúti alkalózis krónikus állapota, amelyet fenn kell tartani a műtét során. 3

A magzati jólét szempontjából egy másik fontos változás az anyai sav-bázis állapot. A CO2 gyorsan diffundál az anya-magzat keringései között. A laparoszkópia során a CO2 nőhet az anyai keringésben, ami részben a CO2 elszívásának köszönhető. Ha a PCO2 meghaladja a 40 Hgmm-t, a magzati CO2 csökkenése csökken, ami magzati acidózishoz vezet. Ez legyőzhető a tüdő hiperventilálásával a műtét során. A capnográfia elegendő a CO2-szint monitorozásához rutinszerű esetekben, nehéz esetekben az anyai artériás vér soros becslése szükséges.

A hormonális változások a gyomor-bél traktus motilitásának csökkenéséhez vezetnek. A gasztro-nyelőcső refluxja terhesség alatt gyakori a csökkent nyelőcső záróizomtónus, a késleltetett gyomorürülés és a megnagyobbodó méh által történő mechanikus összenyomás miatt. A nasogastricus tubus szívása és a légutak szigorú kezelése kötelező minden várandós beteg számára, aki laparoszkópos műtéten esik át, hogy megakadályozza a tüdőbe történő aspirációt. Profilaktikus antibiotikumokat minden esetben alkalmaznak, mert a terhes nők enyhén immunhiányosak.

A pneumoperitoneum magzatra gyakorolt hatásait még nem vizsgálták teljes körűen. Nyilvánvaló okokból emberen végzett prospektív vizsgálatokat nem végeztek. Megalapozott, hogy a pneumoperitoneumhoz társuló megnövekedett intraabdominális nyomás a vénás visszatérés csökkenéséhez vezethet, és ezzel együtt csökken a szívteljesítmény. A szén-dioxid a hashártyán keresztül is felszívódhat, és magzati acidózishoz vezethet. Hunter és munkatársai alaposan megvizsgálták a CO2 pneumoperitoneum fiziológiai hatásait ezekben a klinikai körülmények között. Következtetéseik szerint a CO2-pneumoperitoneum minimális hatást gyakorolt a páciensre és a magzatra, ha 15 Hgmm vagy annál kisebb intraabdominális nyomást alkalmaztak. 3 Ennek ellenére tanácsos gázmentes technikákat alkalmazni, vagy a hasi nyomást 10 Hgmm nyomáson tartani.

Az aggodalmak ellenére egyre inkább jó eredményekről számoltak be. A magzati veszteség aránya, az egyéb szövődmények aránya és az eljárás hossza hasonló volt a laparoszkópos műtétek és a nyílt vakbélműtét esetében. 4 Az egyik forrás bemutatta a laparoszkópos műtét megvalósíthatóságát minden trimeszterben; mások szerint az első 2 trimeszterben biztonságosnak, a harmadik trimeszterben általában ellenjavallt. 7 A második trimeszterről a legbiztonságosabbnak mondták a laparoszkópia elvégzését. 5.

A koraszülés a vakbélgyulladás szövődménye a terhesség alatt. Az egyik 12. tanulmány a koraszülöttek és a koraszülés gyakoriságát jelentette a harmadik trimeszterben szenvedő betegeknél 83, illetve 13% -nak. Halálos csecsemőknél és veleszületetten rosszul formált csecsemőknél nem történt növekedés. 13.

KÖVETKEZTETÉS

A perforáció megelőzése, valamint az anya és a magzat általános eredményének javítása érdekében a perioperatív antibiotikumokkal együtt azonnali műtét ajánlott. Megfelelő körülmények között a laparoszkópos vakbélműtét ugyanolyan biztonságos lehet, mint a nyílt. A laparoszkópos műtétnek az az előnye, hogy lehetővé teszi a csökkentett kábítószer-használatot és ezáltal kevesebb magzati depressziót, jobb intraoperatív vizualizációt és expozíciót, kevesebb posztoperatív fájdalmat, a bélműködés korai visszatérését, korai ambulációt és rövidebb posztoperatív tartózkodást. Perforált függelékben a nyílt műtét nagyobb metszést igényelt volna; elméletileg megnő a sebfertőzés és a metsző sérv kockázata. Ez megzavarhatja a baba szülését. Számos nagy tanulmány 8 bizonyítja, hogy a laparoszkópos műtét biztonságos a terhesség alatt, feltéve, hogy tapasztalt sebészek szakosodott központokban végzik. Megállapítható, hogy a laparoszkópos műtét most éppoly biztonságosnak bizonyul, mint a terhesség alatt végzett nyílt műtét, nincs káros hatása sem az anyákra, sem a gyermekekre. Végül a tapasztalat a legfontosabb meghatározó az anya-magzat sikeres eredményéhez. Annak ellenére, hogy növekszik a klinikai tapasztalat, amely szerint a laparoszkópia éppoly biztonságos, mint a laparotomia terhesség alatt, hosszú távú klinikai vizsgálatok hiányoznak.