Laparoszkópos koledokális ciszta kivágás és hepatikusjunosztómiás esetsorozat

Célja:

A koledokális ciszták az epeutak veleszületett dilatációi, és általában sebészeti úton kivágásra kerülnek. A koledokális ciszták laparoszkópos teljes kivágása és a hepaticojejunális epeutak rekonstrukciója elfogadottá vált a gyermekorvosok körében. Beszámolunk ezzel az eljárással kapcsolatos korai tapasztalatainkról.

Mód:

2013 májusától 2016 áprilisáig 10 egymást követő betegen (7 nő és 3 férfi) végeztek laparoszkópos choledochalis ciszta kivágást és hepaticojejunostomiát a központunkban. Visszamenőlegesen megvizsgáltuk kórházi nyilvántartásaikat életkoruk, nemük, klinikai tüneteik, Todani-osztályozásuk, anomális hasnyálmirigy-epekövcsatorna egyesülés, operatív idő, enterális táplálás kezdeti napja, szövődmények és kórházi tartózkodás után.

Eredmények:

A medián betegéletkor 22 hónap volt. Négy beteg 6 hónaposnál fiatalabb volt, közülük 3 ultrahangvizsgálattal kapott prenatális diagnózist. A betegek hasi fájdalommal, sárgasággal, hányással és lázzal jelentkeztek. Egyetlen betegnél sem tapintottak hasi tömeget. Az egyik beteget Todani Ia típusú, 4 az Ic és az 5as IVa kategóriába sorolták. Hat betegnél rendellenes hasnyálmirigy-epevezeték-unió volt. Az átlagos operációs idő 319,4 perc volt. Nem voltak műtéttel kapcsolatos szövődmények. A korty vizet megengedték a műtét utáni átlagos 2.4-től, a rendszeres étrendet pedig az átlagos posztoperatív 3.4-től. Az átlagos kórházi tartózkodás 6,5 nap volt.

Következtetés:

A koledokális ciszta laparoszkópos kivágása és a májban végzett jojostosztómia kedvező kozmézissel megvalósítható.

Kulcsszavak: Choledochalis ciszta, laparoszkópia, gyermek

A koledokális ciszták az epeutak veleszületett dilatációi; jobban elterjedtek az ázsiai nőstények körében, és általában anomáliás hasnyálmirigy-epehólyag-csatlakozással (APBDU) társulnak. 1, 2 A koledokális cisztával kapcsolatos szövődmények közé tartozik a kolecisztitisz, a kolangitisz, a hasnyálmirigy-gyulladás, a kolelithiasis és a choledochalis ciszta perforációja. Ezenkívül a choledochalis ciszták epe rosszindulatú daganatokká válhatnak, ha nem kezelik őket. 2, 3 Ezért a choledochalis ciszta teljes műtéti kivágását és az enterobiliaris rekonstrukciót javasolták standard kezelésként.

Első, 1995-ös jelentése óta 4 laparoszkópos choledochalis ciszta kivágás elfogadott, mint biztonságos és hatékony megközelítés a gyermekorvosok körében. 5 - 7 Központunk 2013 májusában kezdte meg a laparoszkópos choledochalis ciszta excíziót és a hepaticojejunostomiát. Ebben beszámolunk a korai tapasztalatainkról ezzel az eljárással kapcsolatban.

2013 májusától 2016 áprilisáig 10 egymást követő beteg laparoszkópos choledochalis ciszta kimetszésen és hepaticojejunostomián esett át központunkban. Visszamenőlegesen átnéztük e betegek orvosi nyilvántartását. A vizsgált változók az életkor, a nem, a klinikai tünetek, a Todani-osztályozás, az anomális hasnyálmirigy-epevezeték csatlakozása, az operációs idő, az enterális táplálás kezdő napja, a szövődmények és a kórházi tartózkodás. Az összes eljárást ugyanaz a gyermeksebészeti csoport végezte. Ezt a tanulmányt az orvosi központunk etikai bizottsága/intézményi felülvizsgálati testülete (IRB 2016-11-072) jóváhagyta.

Operatív technikák

A beteget fekvő helyzetbe helyezték általános érzéstelenítésben. A páciens csípőjét az asztal végén helyezték el, a lábak kinyújtott támaszokon voltak. A csecsemőket és a kisgyerekeket a béka-láb helyzetbe, míg a nagyobbakat a hátsó litotómia helyzetbe helyezték, a lábakat kengyelben. Az operáló sebész a beteg lábai között állt, az asszisztens pedig a sebész jobb oldalán (1. ábra). A gyomor dekompressziója érdekében nasogastricus csövet helyeztünk be, és egy Foley-katétert helyeztünk be. Négy portos technikát használtunk. 10 mm-es (vagy 5 mm-es csecsemőknél) köldök trocart helyeztek a kamerába, és CO2-gáz felhasználásával 10 nyomáson pneumoperitoneumot hoztak létre.

12 Hgmm. Három további trokár (3

60 cm). A vékonybél vissza került a hasüregbe. A boncolt proximális CBD-t a normál CBD szintjén kivágtuk (2C. Ábra). A retrocokolikus hepaticojejunostomiát intracorporálisan, Monosyn (B. Braun, Melsungen, Németország) 5-0 megszakított varratokkal végeztük: lehetőleg a hátsó fal öltése, majd ezt követően egy másik az elülső falhoz. Az anasztomózist néhány milliméterre a Roux végtag tűzött végétől készítették, hogy megakadályozzák a vak tasakot (2D. Ábra).

1. ábra.

Pozíciók a kezelőnek, az asszisztensnek, a súroló nővérnek és az aneszteziológusnak. A) Csecsemők helyzete. (B) Helyzet a gyermekek számára. O = operátor; A = asszisztens; SN = súroló nővér; AN = altatóorvos.

2. ábra.

A laparoszkópos műtő. (A) Intraoperatív kolangiográfia. (B) A disztális CBD ligálása. (C) A proximális CBD reszekciója. (D) Hepaticojejunostomia.

Hét beteg nő és 3 férfi volt. A medián életkor a műtét időpontjában 22 hónap volt (tartomány 2,

90 hónap). A 10 beteg közül négy 6 hónaposnál fiatalabb volt; A diagnózist ezen betegek közül 3-nál prenatalis ultrahangvizsgálattal végezték el, míg 1 esetben ez mellékes volt (ultrahangvizsgálat során a születés második napján). E betegek átlagos életkora 3,75 hónap volt (tartomány, 2

5 hónap). Összességében egy beteget a Todani Ia típusú, 4 az Ic és 5 az IVa besorolást kapott. Hat betegnél volt APBDU (1. táblázat).

A betegek jellemzői (N = 10)

APBDU = anomáliás hasnyálmirigy-epekötőcsatorna egyesülés; MRCP = mágneses rezonancia cholangiopancreatography.

A műtét előtti tüneteket és tüneteket értékeltük (2. táblázat). Egyetlen betegnek sem volt tapintható hasi tömege. A legfőbb panaszok közé tartozott a hasi fájdalom (n = 4), a sárgaság (n = 3), a hányás (n = 4) és a láz (n = 2). Tíz betegből négynél hasnyálmirigy-gyulladás, egynél pedig cholangitis volt. Három betegnél kövek voltak a CBD-ben.

A műtét előtti tünetek és tünetek

Tünet/jel n (%)

Fájdalom	4 (40)
Sárgaság	3 (30)
Tapintható RUQ tömeg	0 (0)
Hányás	4. cikk (4) bekezdés
Láz	2. cikk (2) bekezdés
Cholangitis	1. cikk (1) bekezdés
Hasnyálmirigy-gyulladás	4 (40)
CBD kövek	3 (30)
Esetleges diagnózis	1 (10)
Antenatalis detektálás	3 (30)

CBD = közös epevezeték; RUQ = jobb felső negyed.

Az átlagos operációs idő 319,4 perc volt (tartomány: 255 ° C)

465 perc) (3. ábra), beleértve az intraoperatív kolangiográfia idejét. A 4, 6 hónaposnál fiatalabb beteg esetében az átlagos operációs idő 284,5 perc volt (tartomány: 255

318 perc). Nem voltak műtéttel kapcsolatos főbb szövődmények, mint például anastomosis szivárgás, szűkület, cholangitis, vérzés és ileus. Két betegnél láz alakult ki (az egyik a posztoperatív 5. napon, a másik a posztoperatív 8. napon). Az egyik betegnél felső légúti fertőzés volt, intravénás antibiotikumokkal kezelték 3 napig. Egy másik beteg kiszáradt, de folyadék újraélesztésével felépült. Sebekkel kapcsolatos szövődményekről nem számoltak be. A kozmetikai eredmény kiváló volt (2. ábra). Víz kortyokat engedtek a műtét utáni átlagos 2,4-től (1-3 napos tartomány), és a táplálékot tartalmazó étrendet a középső műtét utáni 3,4 napon kezdték (tartomány, 2

4 nap). Az átlagos kórházi tartózkodás 6,5 nap volt (tartomány 5,

3. ábra.

Működési idő (perc).

Operatív és posztoperatív eredmények

A laparoszkópos choledochalis ciszta kimetszése és a máj hepatojojunosztómiája a gyermekek körében széles körben elfogadott, és számos tanulmány leírta a laparoszkópos műtét előnyeit. 2, 6 Liem et al. és Nguyen Thanh és mtsai. számoltak be arról, hogy a laparoszkópos choledochalis ciszta kivágása és az epe-emésztőrendszer rekonstrukciója biztonságos és hatékony, nagyszámú choledochalis cisztás beteg esetén. 2, 8

Diao és mtsai. 9 beszámolt egy tanulási görbéről a laparoszkópos hepaticojejunostomia után choledochalis cisztában szenvedő gyermekeknél; nem figyeltek meg operatív időbeli különbségeket a nyílt műtét és a laparoszkópos műtét csoportjai között. Vizsgálatunkban kezdetben hosszú műtéti időre volt szükség, ez rövidült a sebész jártasságának javulásával (3. ábra). Egyelőre nem világos, hogy a tanulási görbét csak a choledochalis ciszták eseteivel kapcsolatos tapasztalatok alapján sikerült-e leküzdeni, mivel ennek a betegségnek az előfordulása nagyon alacsony. Lehetséges, hogy a műtéti készség és így az operatív idő javulása annak az eredménye volt, hogy a sebészek tapasztalatokat szereztek más közös laparoszkópos gyermekműtétekről, például laparoszkópos vakbélműtétről és laparoszkópos hernioplasztikáról.

A laparoszkópos műtét technikai kihívásokkal jár, különösen gyermekkorban. A hasüreg gyermekkorban nagyon kicsi a felnőttekéhez képest; a hely korlátai megnehezítik a laparoszkópos műszerek szabad használatát. Mindazonáltal a sebésznek pontos laparoszkópos varrást kell biztosítania a sikeres hepaticojejunostomia érdekében. A hepaticojejunostomia még nyitott műtét esetén is nehéz a szűk tér és a proximális CBD kis átmérője miatt a gyermekgyógyászatban. Ha a sebész jártas a laparoszkópos varrásban, a laparoszkópos nézet segíthet leküzdeni a nyílt műtét területi korlátjainak kihívásait.

Korai tapasztalataink szerint az eredmény kedvező volt, bonyolult esetekben sem történt áttérés nyílt műtétre. Egy betegnél cholangitis és 4 hasnyálmirigy-gyulladás volt. Három betegnél CBD-kövek voltak. Preoperatív endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfián és endoszkópos sphincterotomián estek át. Kim és mtsai. 7 a cholangitis és/vagy a pancreatitis társult eseteinek laparoszkópos megközelítésének indikációinak bővítését javasolta megfelelő preoperatív kezeléssel.

Vizsgálatunkban a diagnózis 3 esetben volt prenatális, 1 esetben pedig mellékes (az ultrahangvizsgálat során a születés 2. napján). Kielégítően gyógyultak fel komplikációk nélkül. Chan és mtsai. 10 beszámolt 10 antenatálisan kimutatott choledochalis cisztával végzett laparoszkópos kezelésről, valamint a laparoszkópos kivágás és a hepaticojejunostomia biztonságosságáról. Szükség lehet további vizsgálatokra antenatális diagnózissal rendelkező betegeken a műtét legjobb időzítésének és a hosszú távú eredmények meghatározásához.

Vizsgálatunkban minden beteg nagyobb műtéttel kapcsolatos szövődmények nélkül gyógyult meg. Az epeutak elzáródása előfordulhat laparoszkópos hepaticojejunostomia után. 11 Ono és mtsai. 3 beszámoltak májműködési zavarokról, az intrahepatikus epevezeték dilatációjáról, visszatérő hasi fájdalomról és az epeutak rosszindulatú daganatáról, mint hosszú távú szövődményekről a choledochalis ciszta kivágása és a hepaticojejunostomia után. A laparoszkópos megközelítés felnagyíthatja az operatív nézetet, amely segíthet az egész choledochalis ciszta maradékcsatorna nélküli boncolásában és az anastomosisban. Jövőbeni hosszú távú vizsgálatokra van szükség a rosszindulatú daganatok előfordulásának összehasonlításához a nyílt és a laparoszkópos műtétek között.

Összefoglalva, eredményeink azt sugallják, hogy a koledokális ciszták laparoszkópos kivágása és a májban végzett jojtosztómák biztonságos és kivitelezhető módszer, kiváló kozmetikai eredménnyel.