Laryngopharyngealis reflux és frissítés - SciTeMed Publishing Group

  1. itthon
  2. Folyóiratok
  3. Otorinolaryngology-Head & Neck Surgery Archives of Otorhinolaryngology-Head & Neck Surgery (AOHNS) ISSN: 2574-1535 (online)

Laryngopharyngealis reflux: frissítés

  • Cikk
  • Cikk Információ
  • Szerző információ
  • Ábrák és adatok
  • kapcsolódó cikkek
  • Peer Review jelentések
  • PDF

Absztrakt

A laryngopharyngealis reflux (LPR) etiopatogenezise a gasztroduodenális anyagok közvetlen maró irritációját és a refluxát által kiváltott indirekt gége reflexeket foglalja magában. A leggyakoribb tünetek közé tartozik a torok kitisztulása, a tartós köhögés, a globus pharyngeus és a rekedtség. Csak gyenge összefüggés van az LPR tünetei és az endoszkópos leletek között. Nem ajánlott az LPR diagnózisát felállítani kizárólag laryngoscopos eredmények alapján. Az LPR kezelés általában agresszív megközelítést igényel, beleértve a protonpumpa-gátlók nagy dózisait is hosszú ideig (naponta kétszer 3-4 hónapig). A további kezelési lehetőségek közé tartozik az életmódváltás, az étrend módosítása, a súlycsökkentés és a testmozgás. Kimutatták, hogy a laparoszkópos anti-reflux műtét csökkenti az LPR-vel kapcsolatos tüneteket; műtét azonban csak azoknál a betegeknél mérlegelhető, akiknél nagy a refluxát és a nyelőcső szövődménye. Ebben az áttekintő cikkben az LPR diagnózisának multidiszciplináris megközelítését javasoljuk, otolaryngológusok, gasztroenterológusok és pulmonológusok bevonásával. A legújabb eredmények alapján javasolunk egy algoritmust az LPR értékelésének és kezelésének megkönnyítésére.

Kulcsszavak

  • Nyelőcső; gége-garat; laryngoscopia; protonpumpa inhibitor; reflux; frissítés

Bevezetés

A laryngopharyngealis reflux (LPR), más néven extra-nyelőcső-reflux, supra-nyelőcső-reflux vagy néma reflux, olyan állapotra utal, amikor a gasztroduodenális tartalom felemelkedik a nyelőcsőben, és hatással van a torkra, pontosabban a gége-garatra [1-6]. Bizonyos esetekben a gyomortartalom akár az orrüregeket és/vagy a füleket is elérheti az Eustachianus csöveken keresztül, ami súlyosbíthatja a rhinitist, a sinusitist vagy az otitis media-t [7-9].

Az otolaryngológusok és a gasztroenterológusok különböznek az LPR definícióiban és kezelésében [4,10-12]. Az otolaryngológusok az LPR-t viszonylag új klinikai entitásként kezelik, míg a gasztroenterológusok az LPR-t a gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) ritka nyelőcső nélküli megnyilvánulásaként kezelik [10,13]. A gasztroenterológusok megkérdőjelezték, hogy a reflux hozzájárul-e az LPR-rel kapcsolatos tünetekhez olyan betegeknél, akiknek nincsenek GERD-vel összefüggő megnyilvánulásai [11]. Az otolaryngológusok rámutattak arra, hogy az LPR egy multifaktoriális szindróma, amely magában foglalja a gázos és/vagy nem savas refluxátot is [14,15].

Ebben a cikkben az LPR klinikai megnyilvánulásait, diagnózisát és jelenlegi ajánlott kezeléseit vizsgáljuk. Az LPR kutatás legújabb eredményei alapján javasolunk egy algoritmust, amelynek célja az LPR értékelésének és kezelésének megkönnyítése.

Különbségek az LPR és a GERD között

Az LPR és a GERD közötti hasonlóság ellenére ez két különálló betegség. A gasztroduodenális tartalom retrográd áramlása a nyelőcsőbe és/vagy a szomszédos struktúrákba szövődményekhez vagy zavaró refluxhoz társuló tünetekhez vezethet, mint például a torok kitisztulása, gyomorégés és globus garat. A reflux betegségeket az LPR, az eróziós nyelőcsőgyulladás és a nem aeroszív reflux betegség (NERD) kategóriába lehet sorolni. Az eróziós nyelőcsőgyulladás és a NERD eseteit GERD kategóriába sorolják [16].

GERD-ben a gyomortartalom refluxja a nyelőcsőre korlátozódik. Az LPR-ben a gyomortartalom refluxja befolyásolja a gégét és a garatot [12]. A GERD és az LPR esetleges keresztdiagnózisa ellenére lényeges különbségek vannak (1. táblázat). A GERD-t savasság és gyomorégés (retrosternális égés) kíséri, amellyel LPR-betegeknél ritkán találkoznak [12]. GERD-ben a reflux és a savasság jellemzően éjszaka jelentkezik (éjszakai refluxerek). Az LPR-ben a reflux általában napközben jelentkezik (nappali refluxerek) [12]. Az LPR tünetei akkor fordulnak elő, ha a betegek fizikai erőfeszítések (pl. Lehajlás, Valsalva és testmozgás) alatt egyenes helyzetben vannak [11,12,17], míg a GERD reflux akkor fordul elő, amikor a betegek fekszenek.

publishing

GERD, gastrooesophagealis reflux betegség; LPR, laryngopharyngealis reflux.


Azok a záróizmok, amelyek megakadályozzák a gyomor refluxjának visszafelé történő elmozdulását, mindkét betegségben fontos szerepet játszanak. Sok GERD-s beteg diszmotilitást és elhúzódó savasságot tapasztal, amikor az alsó nyelőcső záróizom meghibásodik, ezáltal lehetővé teszi a gyomorsav mozgását felfelé a nyelőcsőben, gyomorégést okozva [12,18]. Az LPR a felső záróizmok meghibásodásával jár, ami lehetővé teszi a savnak a torokig, sőt az orrba vagy a középfülbe való elmozdulását [7-9,12]. Az LPR-betegek általában a gége-garat hámjának szövetkárosodását mutatják be [12,19].

A GERD tipikus megnyilvánulásai közé tartozik a gyomorégés, a regurgitáció és a mellkasi fájdalom. Az LPR tipikus megnyilvánulása az asztma, a krónikus köhögés, a rekedtség, a globus szenzáció és a gégegyulladás felnőtt betegeknél. Az LPR-betegek általában nem számolnak be a gyomorégés tüneteiről, ami gyakori a GERD-s betegeknél. A tünetek átfedése miatt gyakran nehéz megkülönböztetni az LPR-t és a GERD-t. Az LPR ritkán fordul elő elszigetelten; azaz a GERD-re jellemző kísérő tünetek nélkül [20,21]. A kutatók összefüggést állapítottak meg az LPR jelenléte és a GERD súlyossága között; a kettő közötti hasonlóság azonban alulbecsülheti az LPR előfordulását [22]. A GERD diagnosztikai sine qua non-járól, nevezetesen az endoszkópos nyelőcső nyálkahártya-törésekről (erózió vagy fekélyképződés) az LPR-ben szenvedő betegek csak 25% -ánál számoltak be [12,18].

Az LPR etiopatogenezise

Az LPR etiopatogenezise közvetlen és közvetett mechanizmusokat is magában foglal. A sósavat, pepszint és epesavat tartalmazó reflux komponensek irritálhatják a gége nyálkahártyáját [2,23-26]. A nyelőcsőben előforduló reflux epizódok akár ötven alkalommal is előfordulhatnak káros hatások nélkül, míg a gégében a reflux csak három epizód után okoz nyálkahártya károsodást [13,23]. A közvetlen refluxát-irritáció helyi nyálkahártya-gyulladást és az azt követő laryngospasmust okozhat. A gége szenzoros végeinek fokozottan szabályozott érzékenysége köhögéshez és fulladáshoz vezethet [27].

A közvetett mechanizmus magában foglalja a refluxát által kiváltott gégereflexeket, amelyek nem jutnak el a gégeszövetbe. A Reflex vagálisan közvetített változást idéz elő, ami klinikai tüneteket eredményez, beleértve a krónikus köhögést és az asztmaszerű tüneteket a hörgőkonstrikciója révén. A felső és az alsó nyelőcső záróizmok nyugalmi tónusának csökkenése és az intraabdominális nyomás növekedése szintén összefügg a refluxát bolusszal és az azt követő LPR előfordulásával [11,28-35].

A közvetlen és közvetett irritáció következményekkel járhat a hangszálakra, mint például a hang ödéma, a hangszalagok pszeudosulcusai, kontakt fekélyek és rekedtséggel, globus pharyngeusszal és torokfájással járó kontakt granulomák [14,18]. Az LPR-ben szenvedő betegek 90% -ában az infraglottikus ödémához kapcsolódó hangszalagok pseudosulcusát azonosították [14,36].

Az evési szokások, a szoros ruházat, a stressz és a túlsúly is kimutatták, hogy hozzájárulnak az LPR-hez. Ez az állapot gyakoribb azoknál az embereknél, akik szokásosan savas, olajos vagy fűszeres készítményeket fogyasztanak. Az alkoholfogyasztás szintén közreműködő tényező. A szoros ruházat időnként a sav duzzadását eredményezi az élelmiszercsőben, ami LPR-t eredményez. A stressz növelheti a savasság szintjét, és kimutatták, hogy LPR-t okoz. A túlsúlyos emberek hajlamosabbak erre az állapotra [2].

Klinikai megnyilvánulások

Az LPR leggyakoribb tünetei közé tartozik a torok kitisztulása, a tartós köhögés, a globus pharyngeus és a rekedtség [3,11,14,18,37]. A Globus pharyngeus a gége csomójának vagy idegen testének nem fájdalmas érzése [38]. A gyomorégés a GERD leggyakoribb tünete, az esetek több mint 75% -ában fordul elő [39]; azonban az LPR-ben szenvedő betegek kevesebb, mint 40% -a számol be gyomorégésről [11,12]. Reichel és Issing arról számoltak be, hogy Barrett metapláziáját vagy B fokú nyelőcsőgyulladását csak olyan betegeknél diagnosztizálták, akiknél a gyomorégés volt a fő tünet [40]. Ez arra utal, hogy a felső gyomor-bélrendszeri endoszkópia (UGE) jelezhető azoknál az LPR-betegeknél, akik gyomorégést jelentenek fő panaszként a strukturális sérülések vagy neoplazmák kizárása érdekében.

Az LPR tünetei közül sok nem specifikusan társul az orrbetegségekkel, például az allergiával és a postnasalis csepegéssel [41,42]. Kimutatták, hogy az LPR negatív hatást gyakorol az orrrezisztenciára és az orrdugulásra [43]. Az LPR-hez kapcsolódó kezelés javíthatja a szubjektív és objektív orrproblémákat [43]. A vizsgálatok összefüggést tártak fel az LPR és a halitosis, íz- vagy szagzavarok között is [44,45]. A kutatók a közelmúltban beszámoltak arról, hogy a savas reflux összefüggésbe hozható a középső és a belső fül problémáival, mint például a középfülgyulladás, a fülzúgás és a perifériás vertigo [46–48]. A belső fül rendellenességeinek hátterében álló mechanizmus összefüggésben állhat azzal, hogy az Eustachianus csöveken keresztül a középfülbe szivárgó reflux anyag (különösen sósav és pepszin) érintkezik, és ez befolyásolja a csontrendszereket.

Diagnosztikai eszközök

Reflux tünetindex (2. táblázat)
A reflux tüneti index (RSI) segíthet az LPR diagnosztizálásában [49,50]. Az RSI-t egy egyszerű, kilenc tételes kérdőív felhasználásával származtatják, amelyben a betegek Likert-skálán értékelik az LPR tüneteinek súlyosságát, a 0 nem jelent problémát, az 5 pedig a szélsőséges problémákat. A maximális pontszám 45, és a több mint 13 pontszámot rendellenes savas refluxként diagnosztizálják [50].

1 A betegeket arra kérjük, hogy határozzák meg, hogyan befolyásolják őket a kapcsolódó problémák az elmúlt hónapban.
2 0–5-ös skála, 0 = nincs probléma és 5 = súlyos.
A gége-garat refluxját akkor vesszük figyelembe, ha az RSI> 13.


Laryngoszkópos vizsgálatok
A refluxhoz társuló gégeirritáció jeleinek laryngoszkópos vizsgálatát hajlékony transznazális vagy merev transzorális laryngoszkópokkal végezzük. Az egyik prospektív tanulmány arról számolt be, hogy a gége irritációjának jeleit gyakrabban észlelik hajlékony, mint merev laryngoszkópokkal [51]. A gége irritációjának fő jellemzői közé tartozik a kamrai obliteráció, a vokális redő ödéma, a szublglottikus ödéma (pseudosulcus), valamint a főként a hátsó gégében lokalizált megvastagodás, bőrpír és ödéma, amely magában foglalja a hátsó garatfalat, az arytenoidokat és az interarytenoid területet [6,36,52 ].

Ennek ellenére csak gyenge összefüggés van az LPR tünetei és az endoszkópos leletek között. Egy 52 nemdohányzót magába foglaló prospektív vizsgálat során a gégetudomány az esetek több mint 80% -ában feltárta a gége irritációjának jeleit [51]. Ezenkívül az LPR laryngoscopos diagnózisa erősen szubjektív lehet, nagyrészt a klinikus szakértelmétől és tapasztalatától függően [53]. Figyelemre méltó, hogy a gége irritációs jelei nem reflux etiológiák, például allergia, dohányzás vagy hanggal való visszaélések következményei is lehetnek [21]. Az LPR pontos laryngoscopos felmérése valószínűleg nehéz, és nem ajánlott az LPR diagnózisát felállítani kizárólag a laryngoscopos eredmények alapján [21,37,42,53].

Reflux keresési pontszám (3. táblázat)
Az RFS egy nyolc tételből álló mérőszám, amelyet a klinikusok alkalmaznak a gége loscroszkópos vizsgálatokban feltárt gyulladásos tüneteinek súlyosságának értékelésére, ideértve a szublglottikus ödémát (pseudosulcus), a kamrai obliterációt, az erythemát vagy a hiperémiát, a hangnyílás ödémáját, a diffúz gégeödémát, a posterior commissure hipertrófiáját, granuloma vagy granulációs szövet (1. ábra és 1. videó) és vastag endolaryngealis nyálka. A klinikusok az egyes tünetek súlyosságát úgy értékelik, hogy 0-tól (normál) 26-ig (a lehető legrosszabb pontszám) osztanak pontszámokat. Az LPR 95% -os biztonsággal diagnosztizálható olyan esetekben, amikor az RFS meghaladja a 7-et [54]. Használható a betegek kezelési reakcióinak nyomon követésére is. Az RFS és az RSI egyaránt hozzájárul az LPR diagnózisok pontosságának javításához és a kezelések hatékonyságának értékeléséhez. Az RFS költséghatékony módszer, amely bevonható az otolaryngologiai vizsgálatokba az LPR diagnózisának megkönnyítése érdekében [49,50,54].

A gége-garat refluxját akkor vesszük figyelembe, ha az RFS> 7.

1.ábra. Laryngoscopos kép, amely az arytenoidok felületén nagy kétoldalú granulomákkal ellátott gégét mutat. Egy kiemelkedő pseudosulcust a nyíl azonosít.


Kettős érzékelő pH-érzékelő
A 24 órás, kétérzékelős pH-szondát (egyidejű nyelőcső és garat) a GERD diagnosztizálásakor arany standardnak tekintik, 93,3% -os érzékenységgel és 90,4% -os specificitással, ha a teljes idő 4,5% -os határértékét alkalmazzák. pH-val

2. ábra. A reflux betegség értékelésének és kezelésének algoritmusa.

Összefoglalás, és következtetés

Az LPR klinikailag különbözik a GERD-től. Az LPR nagyon gyakori, különösen az idősek körében. Számos létező módszer nyújt hasznos diagnosztikai információkat az LPR-ről, ideértve a nyálkahártya károsodásának endoszkópos bizonyítékát, a reflux események bemutatását többcsatornás impedancia és pH-monitorozási vizsgálatokkal, radiográfiát, nyelőcső-manometriát, az epe refluxjának spektrofotometriás mérését és a nyálkahártya biopsziáját. Mindazonáltal továbbra is vannak viták az LPR diagnózisának megfelelő cselekvési módjáról, és egyetlen teszt sem tekinthető meggyőzően megbízhatónak.

Az LPR tünetei enyhíthetők vagy kiküszöbölhetők az életmód megváltoztatásával, például étrendi, viselkedési és életmódbeli szokásokkal. A betegeknek azt is javasoljuk, hogy kerüljék az édes és sült ételeket, tartózkodjanak a dohányzástól és az ivástól, valamint laza, kényelmes ruházatot viseljenek. Meg kell próbálniuk csökkenteni az életük stresszét és csökkenteni a súlyukat is. Meg kell fontolni a gégetünetek alternatív okainak további vizsgálatát, beleértve az allergiát, a sinusitist vagy a tüdőbetegségeket, azoknál a betegeknél, akik nem reagálnak az LPR kezelésre.

A téves diagnózis kockázata megbízható kórelőzményi adatok alapján viszonylag kicsi. Ha a diagnózis kérdéses, vagy a PPI-re adott terápiás válasz nem kielégítő, szakorvoshoz kell fordulni az LPR diagnózisának megerősítéséhez.