Végső megoldás

Levelezési cím

Keri T Holmes-Maybank, MD, MSCR, SFHM; E-mail: [e-mail védett]; Telefon: 843-792-2900

Egy 22 éves férfi egy kanadai közösségi kórház sürgősségi osztályán mutatkozott be, aki 2-3 hetes hasi fájdalommal és korai jóllakottsággal járó puffadással panaszkodott. Azt is megjegyezte, hogy az előző hónapokban 20 font súlycsökkenés, a láb és a has duzzanata megnövekedett átmérővel, valamint napi 1-2 laza, nem véres széklet.

A korai jóllakottság és a puffadás nem specifikus tünetek, amelyek a gasztro-nyelőcső reflux betegségének, a peptikus fekély betegségének, a gyomor-bélrendszeri elzáródásnak vagy a gasztroparézisnek köszönhetők. A fiatalok súlycsökkenése, különösen akkor, ha a testtömeg> 5% -a súlyos, mögöttes orvosi probléma. Ez tükrözheti az étvágytalanság, az odynophagia vagy a dysphagia csökkenő bevitelét, vagy a gyulladásos állapot, például fertőzés vagy reumatikus betegség következtében megnövekedett energiafelhasználást. Meg kell tisztázni a duzzanat etiológiáját. Ennek oka lehet a megnövekedett hidrosztatikus erők, mint a szívelégtelenség, a vénás vagy nyirokelzáródás, vagy a májbetegség, a nephrotikus szindróma, a súlyos alultápláltság (nem véres laza széklet) vagy az enteropathiát vesztő fehérje következtében fellépő csökkent onkotikus nyomás.

A súlycsökkenés és az anasarca differenciáldiagnózisa széles körű, és magában foglalja a rosszindulatú daganatokat, a fertőző betegségeket, a reumatikus vagy gyulladásos rendellenességeket, a felszívódási zavarokat és az előrehaladott szív-, vese- vagy májbetegségeket. Története klasszikusan nem egy irányba mutat. A megterhelés során fellépő enyhe nehézlégzés oka lehet szívbetegség, de ortopnea és PND hiányában nem valószínű. A nehézlégzés oka lehet a megnövekedett hasi nyomás, ha ascites van, annak asztma vagy más etiológia, például vérszegénység. Lázak, hidegrázás és/vagy éjszakai izzadás várható fertőzések és néhány rosszindulatú daganat esetén, de ezek hiánya nem zárja ki a differenciáldiagnózisok közül a fertőzéseket és a rosszindulatú daganatokat. A fizikális vizsgálat során különös figyelmet kell fordítani a lymphadenopathiára. A köldökcsomó jelenléte (Mary Joseph nővér jel) rosszindulatú daganatot (gyomor-bélrendszeri vagy lymphoma) jelezhet.

Fizikális vizsgálat során hőmérséklete 38,1 ° C volt, a pulzusszám 138 ütés/perc volt, a vérnyomás 123/86 Hgmm, a légzésszám 20 lélegzés percenként, az oxigéntelítettség pedig 97% volt a szoba levegőjén. Kényelmetlenül és rettentően tűnt fel. Nem észleltek scleralis icterust vagy sárgaságot. Nem voltak tapintható nyaki, hónalji vagy inguinalis nyirokcsomók. A szívvizsgálat során tachycardia mutatkozott, és nem volt moraj, dörzsölés, galopp vagy jugularis vénás duzzanat. A hasi vizsgálat hasi duzzanatot, diffúz érzékenységet tapasztalt a mély tapintásig, domború szárnyakat és pozitív folyadékhullámot mutatott. A májat és a lépet nem lehetett tapintani vagy ütni a hasi duzzanat következtében. Gödrös kétoldali alsó végtagi ödémája volt, amely a herezacskóig terjedt. A neurológiai és a tüdővizsgálatok nem voltak figyelemre méltók.

Vizsgálata alacsony fokú lázat, tachycardiát és izzasztást tár fel. Jelenleg bizonytalan, hogy ez elsődleges betegségének progresszióját képviseli-e, vagy akutan kialakult-e egymásra helyezett fertőzés. Nevezetes anasarca van, de nincs nyaki vénás duzzanata, pattogása vagy S3 vágtája. A tüdőödéma vagy a fizikális vizsgálat során megnövekedett centrális vénás nyomás bizonyítékainak hiánya növeli a cirrhosis, hypoalbuminemia vagy obstrukció (nyirok vagy vénás) valószínűségét, és csökkenti a szívelégtelenség valószínűségét, mivel perifériás ödémájának és valószínűleg ascitesének etiológiája. A gyomor-bélrendszeri tünetek hangsúlyozása ellenére sem sárgasága, sem krónikus májbetegségei nincsenek megbetegedve. A nefrotikus szindrómában előforduló periorbitális ödéma szintén hiányzik. Bár nincs tapintható perifériás limfadenopátia, a rosszindulatú daganat továbbra is aggodalomra ad okot.

A vizsgálatnak tartalmaznia kell a proteinuria vizeletvizsgálatát és koagulációs vizsgálatokat a máj szintetikus funkciójának értékelésére. A hasi ultrahang jelzi az ascites megerősítését. Ha jelen van, diagnosztikai paracentézist kell végezni a spontán bakteriális peritonitis kizárása érdekében, és meg kell határozni, hogy az ascites portális hipertóniából, hipoalbuminémiából vagy peritonealis betegségből származik-e. Ha a transzaminázok szintje megemelkedik, vagy ha az aszkitikus folyadék rosszindulatú daganat miatt szenved, akkor a has és a medence számítógépes tomográfiájára (CT) lesz szüksége. Lehetséges egy olyan fehérje is, amely rosszindulatú daganatok (gyomorrák vagy limfóma), reumás betegség (szisztémás lupus erythematosus [SLE]) vagy infiltratív betegség (amiloid) miatt veszít enteropathiából. Ha a többi vizsgálat nem derül ki, székletet kell küldeni az alfa-1 antitripszinért.

A rosszindulatú daganat a differenciálon a legmagasabb. Az elsődleges tumor bizonyítékainak hiányában a lymphoma lenne a legvalószínűbb diagnózis. Figyelembe kell venni a multicentrikus Castleman-kórt (MCD), egy ritka limfoproliferatív rendellenességet, amelynek klinikai képe hasonló a limfómához.

A generalizált limfadenopathia és a citopeniák gyakoribb vírusos etiológiája nem valószínű, mert a HIV, a hepatitis B és C, az EBV és a CMV szerológiája negatív. A tuberkulózis illeszkedik előadásának alattomos jellegéhez, és továbbra is a differenciálon marad, bár alacsony SAAG várható. Reumatológiai szempontból az SLE-t valószínűtlenné teszi az anamnézis és a fizikális vizsgálat jellegzetes megállapításainak hiánya, valamint a negatív ANA és anti-ds DNS eredmények. Noha a kezeletlen szarkoidos betegek többségében emelkedett, a normális ACE-szint nem elegendő a diagnózis kizárásához. Az IgG, az IgA és az IgM szintje alacsony lenne, ha jelentős emésztőrendszeri fehérje veszteség lenne és megemelkedett az MCD. A markánsan megemelkedett ferritin szint, egy akut fázisú reagens, amely gyakran emelkedik a gyulladás vagy a rosszindulatú daganat hátterében, felveti a felnőttkori Still-betegség (a jellegzetes arthralgiák és/vagy kiütések hiánya ellenére) és a hemophagocytás lymphohistiocytosis (HLH) gyanúját.

Az 1,1-nél nagyobb vagy egyenlő SAAG a portális hipertónia jelenlétét jelzi. A portál hipertónia leggyakrabban cirrhosisból származik, amelynek esetében ennek a betegnek nincs nyilvánvaló klinikai lelete. A noncirrhotikus portál hipertónia etiológiái prehepatikus, intrahepatikus és posthepatikus kategóriába sorolhatók. Nincs klinikai vagy radiológiai bizonyíték a portális vagy lépvénás trombózisra (prehepatikus) vagy a szívelégtelenségre (posthepatikus). A lehetséges intrahepatikus etiológiák közé tartozik a rosszindulatú daganat és a szarkoid. Bár nem gyakori, a rosszindulatú daganattal összefüggő ascitesben szenvedő betegeknél magas a SAAG értéke, anélkül, hogy cirrhosis létezne együtt. Ez akkor fordul elő, ha a májban kiterjedt metasztázisok vagy a portális vénás rendszer érintettsége miatt portális hipertónia van. Az ascitikus folyadék citológiája negatív. A citológia azonban 70% -ban celluláris) és a retikulin fibrózis nem specifikus, és rosszindulatú vagy reaktív betegségből származhat. A lymphoma marad a legvalószínűbb diagnózis. Perifériás vért kell áramlási citometriához, laktát-dehidrogenázt (LDH) és húgysavat küldeni. Egy másik nyirokcsomó ismételt kivágási biopsziáját kell elvégezni.

Gasztroenterológiával konzultáltak a laza széklet, az anasarca és a hepatomegalia értékelésére, valamint esophagogastroduodenoscopiát, enteroszkópiát és biopsziákkal végzett kolonoszkópiát végeztek. A gyomorbiopszia enyhe gasztropátiát mutatott ki. A nyombél, a jejunal, valamint a jobb és a bal vastagbél biopsziája mind normális volt. Májbiopsziát hajtottak végre, amely periportalis gyulladást tárt fel. A reumatológiai és a fertőző betegségekkel kapcsolatos konzultációk nem sejtették, hogy a beteg reumatológiai vagy fertőző betegségben szenved.

Megfelelő kezelés és végleges diagnózis hiányában fontos átértékelni a beteget az általános stabilitás és az esetleges új vagy változó tünetek (súlyosbodó tünetek, tartós lázak) jelenlétében, amelyek további értékelést irányíthatnak. A limfóma a többszörös negatív biopszia ellenére is a differenciálon marad, de meg kell vizsgálni más, kevésbé gyakori betegségeket, amelyek utánozzák a limfómát és multisystem betegségeket okoznak. Az előző nyirokcsomó- és szövetbiopsziák áttekintése a patológus és a hematológus szakorvosával a felnőttkori Still-betegség (paracorticalis immunoblasztikus hiperplázia), MCD (angiofollikuláris nyirokcsomó-hiperplázia és humán herpeszvírus-8 (HHV-8) hisztopatológiája) jellemzőire kell, hogy összpontosítson, HLH (hemophagocytosis). A pozitron emissziós tomográfia nem feltétlenül különbözteti meg a rosszindulatú daganatot és a többi fluorodeoxi-glükóz miatti gyulladásos folyamatot, de ajánlott a jövőbeni nyirokcsomó biopszia helyének meghatározásához.

A feltételezett limfóma miatt napi 50 mg prednizonnal végzett 10 napos vizsgálatot indítottak. Tüneti javulást tapasztalt a perifériás ödéma és az ascites csökkenésével, valamint lázainak megszűnésével. A szteroidok utólagos elvégzése után hét nappal bocsátották haza.

Öt nappal a mentesítés után súlyosbodó anasarca, hatalmas ascites és akut vesekárosodás miatt vették vissza. A felvételi laboratóriumi vizsgálatok 1,66 mg/dl kreatinint, 11,5 g/dl hemoglobint és 94 k/mm 3 vérlemezkéket mutattak ki. Ezenkívül ferritinszintje 1907 ng/L (referencia tartomány, 20-400 ng/L), az eritrocita ülepedési sebesség (ESR) 50 mm/h (referencia tartomány, 0-20 mm/h) és C-reaktív fehérjekoncentráció (CRP) 12,1 mg/dl volt (referencia tartomány, 0-0,5 mg/dl).

A szteroidokat a legkülönbözőbb betegségek kezelésére használják, amelyek közül néhányat még vizsgálnak ebben a betegben, beleértve a limfómát, az MCD-t, a felnőttkori Still-kórt és a HLH-t. Tünetei gyorsan megújultak a szteroidok abbahagyása után az emelkedett ferritin-, ESR- és CRP-szintek mellett, ami jelentős folyamatos gyulladást tükröz. Szerológiai vizsgálatokat kell végezni az oldható IL-2 receptorok esetében, amelyek gyakran megemelkednek MCD és HLH szinteken. Sürgősen el kell végezni egy hozzáférhető csomópont exterior biopsziáját.

KOMMENTÁR

A Castleman-kór (CD) egy ritka limfoproliferatív rendellenesség, amely unicentrikus (magányosan megnagyobbodott nyirokcsomó) és multicentrikus (multifokális megnagyobbodott nyirokcsomók) részekre oszlik. 1 Az MCD általában szisztémás gyulladással, a jóindulatú limfociták reaktív proliferációjával, multifokális limfadenopátiával, emelkedett gyulladásos markerekkel, vérszegénységgel, hipoalbuminémiával és poliklonális gammaglobulinémiával jár. 1 Feltételezzük, hogy a HHV-8 az MCD szisztémás gyulladását magas interleukin-6 (IL-6) aktivitás révén hajtja. 1 Az iMCD az MCD HHV-8-negatív változata. 1

A TAFRO-szindróma patofiziológiája ismeretlen, és nem világos, hogy a szindróma valóban az iMCD változata vagy különálló entitás-e. 3 Az IL-6 tipikusan csak enyhén emelkedett a TAFRO-szindrómában, anélkül, hogy ennek következménye lenne az MCD-ben megfigyelhető trombocitózis és poliklonális hipergammaglobulinémia, ami az IL-6 magasabb szintjéhez kapcsolódik. 1 A TAFRO-szindrómára több, nem HHV-8 mechanizmust javasoltak, beleértve (1) szisztémás gyulladást, autoimmun/autoinflammatorikus mechanizmusokat, (2) rosszindulatú vagy jóindulatú daganatos sejtek neoplasztikus, méhen kívüli citokin szekrécióját és/vagy (3) fertőző, mint például a nem HHV-8 vírus. 5.

Az immunszuppresszió a TAFRO szindróma kezelésének fő alappillére a 2015-ös TAFRO Kutatócsoport ajánlásai alapján. 3 A glükokortikoidokat első vonalbeli terápiának tekintik. 3 A ciklosporin A glükokortikoidokkal szemben ellenálló egyének számára ajánlott. 3 A ciklosporin A ellenjavallatában szenvedő betegeknél anti-IL-6 receptor antitestek, például tocilizumab (Japánban az iMCD kezelésére engedélyezettek) és a siltuximab (észak-amerikai és európai iMCD kezelésére engedélyezettek) vagy az anti-CD20 antitest rituximab kell előírni. 3 Bizonyíték van arra, hogy a romiplostim és az eltrombopag thrombopoietin receptor agonistái a tartós thrombocytopenia kezelésére szolgálnak. 3 A refrakter TAFRO szindróma további kezelései közé tartozik az IVIG és a plazmacsere, a kemoterápia (ciklofoszfamid, doxorubicin, vinkrisztin, prednizolon) és a talidomid. 3,6

Kevéssé ismert a TAFRO-szindróma epidemiológiai jellemzéséről, mivel kevesebb, mint 40 TAFRO-szindróma-esetet jelentettek az Egyesült Államokban, Ázsiában és Európában. Az 1,4,7-9 TAFRO-szindróma elsősorban az élet negyedik és ötödik évtizedében fordul elő, az esetjelentések 14 és 78 év közöttiek. 1,3,10,11 A nemek megoszlása változó, de férfiaknál és nőknél valószínűleg azonos. 3 A TAFRO-szindrómában bekövetkező halálozás becslések szerint 11% -12%. 1,3 Az elmúlt néhány évben észak-amerikai és európai betegnyilvántartási és természettudományi tanulmányt indítottak a CD-vel kapcsolatban, az ACCELERATE. 4 Emellett létrehozták a nemzetközi Castleman Disease Collaborative Network-t, egy japán multicentrikus retrospektív vizsgálatot az MCD-hez, valamint egy országos japán kutatócsoportot a CD-hez. 3,4 Korábban a CD nem rendelkezett a betegségek nemzetközi osztályozásának (ICD) kódjával, és valószínűleg alul elismert volt. ICD-10 CD-hez lett hozzáadva, megkönnyítve ezzel a CD-t és annak változatait a prevalencia, jellemzés, mortalitás és kezelés szempontjából.

Hosszan tartó kórházi ápolás és diagnózis nélküli kiterjedt munka után a beteg klinikai képe leginkább az iMCD limfoproliferatív rendellenességgel volt összhangban. Az iMCD azonban figyelemre méltó a poliklonális hipergammaglobulinémia, a trombocitózis és az enyhe anasarca esetében. Ennek a betegnek normális gammaglobulinjai voltak, jelentős thrombocyotopenia és mély, nehezen kezelhető anasarca és ascites volt. Felismerve, hogy a beteg bemutatása nem illeszkedik szépen egy ismert klinikai szindrómába, internetes keresést végeztek klinikai jellemzői alapján. Ez feltárta a TAFRO-szindrómát, amely akkoriban újonnan leírt klinikai szindróma volt, csak néhány publikált esetjelentéssel. A végső megoldásként végrehajtott internetes keresés volt az, amely végül a beteg diagnózisához és sikeres kezeléséhez vezetett.

TANÍTÁSI PONTOK

A TAFRO szindróma legfontosabb klinikai és kóros jellemzői közé tartozik a thrombocytopenia, az anasarca, a láz, a reticulin fibrózis és/vagy a veseelégtelenség, valamint az organomegalia.
A TAFRO-szindróma alul felismerhető lehet a legutóbbi jellemzés és a CD korábbi ICD-kódjának hiánya miatt.
A TAFRO-szindróma szakértői immunszuppressziót javasolnak a TAFRO-szindróma kezelésére, ideértve a glükokortikoidokat is első vonalbeli kezelésként.
Az internetes keresések hasznosak lehetnek a kihívást jelentő esetek diagnosztizálásában, különösen ritka, szokatlan és kialakulóban lévő betegségek esetén, amelyeket a referenciaszövegekben még nem írtak le, és csak ritkán számoltak be az orvosi szakirodalomban.

Közzétételek

Jonathan S. Zipursky, Keri T. Holmes-Maybank, Steven L. Shumak és Ashley A. Duckett senkit sem kell kijelentenie.