Lipoid tüdőgyulladás - refrakter tüdőgyulladás esete ketogén diétával kezelt gyermeknél

Tłuszczowe zapalenie płuc u dziecka leczonego dietą ketogenną - przypadek kliniczny

A szerzők nem nyilatkoznak pénzügyi nyilvánosságra hozatalról.

A lipoid tüdőgyulladás (LP) a tüdő parenchima krónikus gyulladása, intersticiális érintettséggel az endogén vagy exogén lipidek felhalmozódása miatt. Az exogén LP (ELP) az élelmiszerben, olaj alapú gyógyszerekben vagy radiográfiai kontrasztanyagokban található olaj felszívásával vagy belélegzésével jár. Az LP klinikai megnyilvánulásai a tünetektől a súlyos tüdő érintettségig terjednek, légzési elégtelenséggel és halállal, az aspiráció mennyiségétől és időtartamától függően. Az exogén lipoid tüdőgyulladás diagnózisa az olajjal való előzetes expozíción és a lipidekkel terhelt makrofágok jelenlétén alapul a köpet vagy a bronchoalveolaris mosás (BAL) elemzésén. A nagy felbontású számítógépes tomográfia (HRCT) a választott képalkotó technika az LP-gyanús betegek értékeléséhez. A legjobb terápiás stratégia az olaj mielőbbi eltávolítása bronchoszkópiával, több BAL-szal és az ásványi olaj használatának megszakításával. A szteroidterápia továbbra is ellentmondásos, és súlyos esetekre kell fenntartani.

Olajszívás miatti LP-esetet írunk le 3 éves, ketogén diétán szenvedő, gyógyíthatatlan epilepsziában szenvedő lánynál. A diagnosztikai problémákat nem specifikus tünetek okozták, amelyek súlyos fertőző tüdőgyulladást utánoztak. A hagyományos terápiára nem reagáló refrakter tüdőgyulladás és láz esetén magas gyanakvási index és pontos kórtörténet szükséges. A gastrooesophagealis reflux és az aspirációs kockázat viszonylagos ellenjavallatnak tekinthető a ketogén étrendben. Az orális szteroidok alkalmazásán alapuló konzervatív kezelés ebben az esetben hatékony terápiás megközelítésnek bizonyult.

Kulcsszavak: lipoid tüdőgyulladás, refrakter tüdőgyulladás, ketogén étrend, aspiráció, epilepszia

Pneumonol. Alergol. Pol. 2013; 81: 448–452

Tłuszczowe zapalenie płuc jest przewlekłym śródmiąższowym stanem zapalnym zrębu płuca, wynikającym z akumulacji w nim endogennych i egzogennych tłuszczów. Egzogenne tłuszczowe zapalenie płuc wiąże się z aspiracją bądź inhalacją olejów obecnych w pokarmach, lekach, radiologicznych środkach kontrastowych. Manifestacja kliniczna jest różnorodna: od postaci bezobjawowych do ciężkich zapaleń płuc, przebiegających z niewydolnością oddechową; zależy od ilości aspirowanego tłuszczu oraz czasu trwania aspiracji. Rozpoznanie ustala się na podstawie wywiadu lekarskiego oraz obecności w badaniu histopatologicznym popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych makrofagów wypełnionych wodniczkami z tłuszczem. Tomografia komputerowa klatki piersiowej wysokiej rozdzielczości jest obrazową metodą z wyboru w diagnostyce tłuszczowego zapalenia płuc.

Postępowanie terapeutyczne polega przede wszystkim na zaprzestaniu ekspozycji na substancje tłuszczowe, ich eliminacji z dróg oddechowych, poprzez powtarzalne zabiegi płukania oskrzelowo-pęcherzykowego metodą bronchoskopową. Leczenie glikokortykosteroidami jest kontrowersyjne i stosowane w ciężkich postaciach.

Autorzy opisują przypadek 3-letniej dziewczynki leczonej dietą ketogenną z powodu lekoopornej padaczki. Przedstawione problemy diagnostyczne wynikały z niespecyficznych objawów, sugerujących infekcyjne przyczyny zapalenia płuc. O tłuszczowym zapaleniu płuc należy pamiętać zwłaszcza w przypadkach zapalenia płuc i gorączki opornych na konwencjonalne leczenie, kluczowe znaczenie dla rozpoznania odgrywa szczegółowiad zebranywy. Obecność refluksu żołądkowo-przełykowego oraz innych czynników ryzyka aspiracji należy rozważyć jako względne przeciwwskazania do stosowania diety ketogennej.

W opisanym przypadku leczenie za pomocą glikokortykosteroidów okazało się skuteczne.

Słowa kluczowe: tłuszczowe zapalenie płuc, zapalenie płuc, dieta ketogenna, aspiracja, padaczka

Pneumonol. Alergol. Pol. 2013; 81: 448–452

Bevezetés

Az olajos anyagok légzőrendszerbe való aspirációja a tüdőgyulladás egyik nagyon ritka oka. Az exogén lipoid tüdőgyulladást (ELP) Laughlin említette először 1925-ben az irodalomban - 3 gyermek és 1 felnőtt boncolása alapján ábrázolták [1]. A gyermekek ELP-jéért felelős okozó tényezők: olajos intranazális cseppek, vazelin, magas zsírtartalmú tej, halmájolajok, tojássárgája, rúzs vagy körömlakk használata, vízszintes helyzetben történő táplálás, szájpadhasadék, nyelési zavarok [2–4]. Az olajos anyagok részecskéi a légutak alsó részeibe (beleértve az alveolusokat is) kerülhetnek anélkül, hogy kiváltanák a köhögési reflexet vagy a torok nyálkahártyájának irritációját. Az olajos lipáz zsírsavakat szabadít fel, amelyek drámai klinikai lefolyással elpusztítják a parenchymás tüdőszövetet és nekrotikus bronchopneumoniát okoznak. Kezdetben az alveoláris fal ödémája fordul elő fibroblasztok szaporodásával. Ezt követően lipiddel terhelt makrofágok és óriássejtek jelennek meg az alveoláris lumenben, amelyek a tüdő parenchima progresszív fibrózisához vezetnek [1, 2, 5, 6]. Szövettani szempontból a változások típusait különböztetjük meg: 1) interstitialis gyulladás exudatív reakcióval 2) krónikus diffúz produktív elváltozások, amelyek parenchymás fibrózishoz vezetnek 3) számos csomószerű, zsíros granuloma [1, 6].

A szerzők többsége azt állítja, hogy a megfelelően felvett anamnézis, képalkotó vizsgálatok (elsősorban a mellkas HRCT) és a bronchioalveoláris mosás elegendőek az ELP diagnózisához [5, 6, 8]. Az invazív vizsgálatok (biopszia) csak daganatos betegség gyanúja esetén alkalmazhatók [5].

Az okozó tényező kiküszöbölése alapvető az ELP kezelés szempontjából. Nincs ajánlott farmakológiai kezelés. A szteroidok alkalmazásának döntése a klinikai tünetektől és a további vizsgálatok eredményeitől függ [5, 8]. A prognózis gyenge, különösen a legfiatalabb gyermekeknél (csecsemők és kisgyermekek). A változások, különösen a radiológiai, hosszú ideig fennmaradhatnak. A lipoid tüdőgyulladás ritka esetéről számolunk be sikeresen.

Esetleírás

Egy 3 éves, veleszületett citomegalovírus-fertőzés miatt kezelhetetlen epilepsziában szenvedő kislányt ganciklovirral, nátrium-valproáttal, vigabatrinnel, levetiracetámmal, lamotriginnel kezeltek csecsemőkorától kezdve, és egy éven át ketogén diétával (rohammentes időszak). láz, két hónapos dyspnoe általános gyengeséggel és jelentős fogyással. A felső légúti fertőzésnek (köhögés, nátha) egyéb jelei nem voltak.

A vizsgálat során általános állapota gyenge volt, lázzal, tachypnoe-val (70 lélegzés percenként), tachycardia (170 ütés/perc), dehidráció, hipotrepszia és szellemi retardáció jeleivel. A mellkasi vizsgálat csökkent vesikuláris légzési hangot és az ütődés tompaságát mutatta a jobb tüdő felett. A máj 4 cm-rel a parti margó alatt tapintható volt.

A felvétel laboratóriumi tesztjei gyulladásos folyamat jelenlétét tárták fel: a fehérvérsejtszám (WBC) 19 × 10 9/l (62% neutrofil leukocita, 6% sávsejt, 18% limfocita, 6% monocita különbséggel), C -reagáló fehérje (CRP) 12,27 mg/dl (normál tartományban a Mycoplasma pneumoniae, a Legionella pneumophila, a Bordetella pertussis fertőzések negatívak voltak, a CMV (citomegalovírus) elleni IgG antitestek voltak jelen a vérben. A tuberkulózist kizárták. CT) vizsgálat a jobb tüdő masszív és diffúz parenhimális infiltrációját, a bal háti bazális tüdőszegmens atelectázisát, valamint a megnagyobbodott pretrachealis és hilaris nyirokcsomókat mutatta (1., 2. ábra).

1. ábra A, B. A jobb tüdő masszív és diffúz parenchymás infilitrációja

2. ábra A, B. A bal, dorzális bazális tüdőszegmens, valamint a megnagyobbodott pretrachealis és hilaris nyirokcsomók atelektázisa

Vita

A ketogén diéta (KD) egy szigorú, magas zsírtartalmú, alacsony fehérjetartalmú és alacsony szénhidráttartalmú étrend, amelyet az 1920-as évek óta kezelnek a gyermekkori epilepszia kezelésében. A kutatók ezen étrend alkalmazását más neurológiai rendellenességek, például mitokondriális rendellenességek, autizmus, depresszió és agydaganatok esetén is vizsgálják [9, 10]. Az átgondolt ketogén étrend még mindig ellentmondásos, klinikai hatékonyságát epilepsziában nemrégiben randomizált, vak vizsgálatokkal igazolták [11, 12]. A klinikai hatékonyság alapját képező mechanizmusok továbbra sem ismertek. Az étrend utánozza az éhezéssel járó biokémiai változásokat, amelyek ketózist okoznak. Számos hipotézist javasoltak a KD antikonvulzív mechanizmusáról, többek között: a gamma-aminosavsav (GABA) és más cerebrospinális folyadék aminosavak szintjének változása, a mitokondriális biogenezis változásai, a neuroprotekció [9, 10, 13, 14]. A legújabb kutatások szerint a KD görcsoldó vagy antiepileptogén hatású lehet mTORpálya-gátlás révén [15].

A KD korán megjelenő káros hatásai: acidózis, hipoglikémia, kiszáradás, székrekedés, hányás, hasmenés. Későbbi káros hatások a következők: hipoproteinaemia, dyslipidaemia, megemelkedett májenzimszint, epekő, vesekő, fogyás és gyarapodás [9, 16]. A ketogén étrendet hosszú láncú vagy közepes láncú zsírsavalapú kategóriába sorolják. A lipidolaj keverékeket csecsemőknek és kisgyermekeknek készítik.

Ebben az esetben nem találtak gyakori káros hatásokat, de a hatalmas életveszélyes refrakter tüdőgyulladás miatt meg kellett szakítani az étrendet. Csak néhány jelentés írta le az olajszívás miatti lipoid tüdőgyulladást (LP) ketogén étrenddel kezelt betegeknél [17–19]. Betegünknél az olajszívás egyik fő oka a vízszintes helyzet etetése volt: nem volt köhögési reflexe a veleszületett CMV-fertőzés következtében a központi idegrendszer (CNS) károsodása miatt. A fertőző tüdőgyulladást utánzó nem specifikus tünetek voltak a fő diagnosztikai problémák. Érdemes kiemelni, hogy az LP az aspirációs tüdőgyulladás olyan speciális esete, amelyben a hagyományos antibiotikumokkal és az anaerob baktériumokkal szembeni kezelések nem hatékonyak és kielégítőek (de ismert, hogy az LP területén nagy a visszatérő bakteriális tüdőgyulladások kockázata. ) [20]. Az ásványolaj egy inert anyag, amelyet szívás közben nem metabolizálnak a tüdőenzimek. Ehelyett az alveoláris makrofágok emulgeálják és fagocitálják, a sejthalál után visszatérnek az alveoláris térbe. A gyulladásos citokinek aktivált makrofágok általi felszabadulása valószínűleg lázhoz és fertőzési markerek jelenlétéhez vezet, ami az LP téves diagnózisát okozza bakteriális tüdőgyulladásként [21, 22].

Az immunglobulinokat további tüdőgyulladás-kezelésként adták, az irodalmi áttekintés szerint egy esetben az immunoglobulinok hatékonyak voltak az LP-ben [23].

Ebben az esetben jelentős klinikai javulást figyeltek meg a szteroidokkal végzett kezelés után.

Az irodalomban a szteroidok és a terápiás BAL nem bizonyultak szignifikánsan hatékonyaknak, és nem javasolhatók minden esetben kezelésként. A műtétre ritkán van szükség az LP kezelésében. Az egyik beteg lobectomián esett át a lipid tüdőgyulladás területén visszatérő fertőzés kezelésére [24].

Gyógyíthatatlan epilepszia gyakran fordul elő olyan gyermekeknél, akiknek központi idegrendszeri károsodása gátolja a köhögést és a nyelési reflexeket. A magas zsírtartalmú étrend meghosszabbítja a gyomor kiürülési idejét és hányást okoz, különösen a gastrooesophagealis refluxban szenvedő betegeknél - nagy a kockázata az olajszívásnak, amely LP-hez vezethet [18, 24]. Ezeket a körülményeket a KD viszonylagos ellenjavallatának tekinthetjük [25]. Az étrend megkezdése vagy folytatása esetén szigorú utasítások szükségesek az aspirációs pneumonitis megelőzésére (megfelelő páciens helyzet, refluxellenes műtét, gasztrostómiás táplálás stb.).

Összegzésként elmondhatjuk, hogy esettanulmányunk példát mutat arra, hogy a neurológusoknak és a gyermekorvosoknak emlékezniük kell a KD ritka szövődményeire. Ennek a ritka, súlyos rendellenességnek a diagnosztizálása sok hétig vagy hónapig késhet, mert a tünetek nem specifikusak, utánozva a fertőző tüdőgyulladást. A fő cél azoknak a betegeknek az azonosítása, akiknek nagy a kockázata az olajszívásnak, hogy megelőzzék az LP-t az étrend előírása előtt. A gastrooesophagealis refluxot és az aspiráció kockázatát a KD relatív ellenjavallatának kell tekinteni. Ilyen esetekben szigorú utasítások szükségesek a betegek és a szülők számára. A lipoid tüdőgyulladás diagnózisának hiánya halálos kimenetelű lehet, ezért refrakter tüdőgyulladás és láz esetén, amely nem reagál a hagyományos terápiára, magas gyanakvási indexre és pontos kórtörténetre van szükség. Az orális szteroidok alkalmazásán alapuló konzervatív kezelés ebben az esetben hatékony terápiás megközelítésnek bizonyult.

Összeférhetetlenség

A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.

Cím: koreapondencji: Piotr Buda, MD, Gyermekgyógyászati Osztály, The Children's Memorial Health Institute, Varsó, Lengyelország 04–730 Al. Dzieci Polskich, Varsó, Lengyelország. tel .: + 48 22 815 12 24, fax: 48 22 815 12 12, e-mail: [email protected]

Redakcji wpłynęła do: 2012.11.19. R.

Referenciák:

Báró S., Haramati L., Rivera V. Radiológiai és klinikai leletek akut és krónikus exogén lipid tüdőgyulladás. J. Thorax Imaging 2003; 18: 217–224.

Schwatrz M.I. Lipoid tüdőgyulladás. Schwatrz M.I., T.E. Interstitialis tüdőbetegség. IDŐSZÁMÍTÁSUNK ELŐTT. Decker Hamilton 2003, 901–905.

Mydłowski T., Malong P., Wiatr E. Exogén lipoid tüdőgyulladás esete. Pneumonol. Alerg. Pol. 2004; 72: 214–216.

Hendrick D.J. et al. Lipoid tüdőgyulladás. In: A tüdő foglalkozási rendellenességei. Elismerés, kezelés és megelőzés. W.B. Saunders, Philladelphia 2002: 388–389.

Cohen H., Galbot B., Kerdel F. Exogén lipoid tüdőgyulladás, amelyet a vazelin arcbevitele okoz. J. Am. Acad. Dermatol. 2003; 49: 1128–1130.

Krychniak-Soszka A., Lewandowska K., Skorupa W. és mtsai. Exogén lipoid tüdőgyulladás - négy eset jelentése. Pneumonol. Alerg. Pol. 2005; 73: 182–188.

Adkins D., Bensadoun E. 85 éves, tüdőtömegű férfi. Mellkas 2004; 125: 1121–1123.

Spickard A., Hirschmann Y. Egsogén lipoid tüdőgyulladás. Boltív. Gyakornok. Med. 1994; 154: 686–692.

Freeman J., Kossoff E., Hartman A. A ketogén étrend: egy évtizeddel később. Gyermekgyógyászat 2007; 119: 535–543.

Kossoff E., Zupec-Kania B., Rho J. M. Ketogén diéták: frissítés a gyermekneurológusok számára. J. Child Neurol. 2009; 24: 979–988. Epub 2009, június 17.

Neal E., Chaffe H., Schwartz R. és mtsai. A ketogén diéta gyermekkori epilepszia kezelésére: randomizált, kontrollált vizsgálat. Lancet Neurol. 2008; 7: 500–506. Epub, 2008. május 2.

Freeman J., Vining E., Kossoff E., Pyzik P., Ye X., Goodman S. A vakított, keresztezett vizsgálat a ketogén étrend hatékonyságáról. Epilepszia 2009; 50: 322–325. Epub, 2008. augusztus 19.

Kossoff E. Több zsír és kevesebb roham: diétás terápiák epilepsziához. Lancet Neurol. 2004; 3: 415–420.

Bough K., Rho J. A ketogén étrend görcsoldó mechanizmusai. Epilepszia 2007; 48: 43–58.

McDaniel S., Rensing N., Thio L., Yamada K., Wong M. A ketogén étrend gátolja a rapamicin (mTOR) útvonal emlős célpontját. Epilepszia 2011; 52: e7–11. doi: 10.1111/j.1528–1167.2011.02981.x. Epub 2011. március 3.

Papandreou D., Pavlou E., Kalimeri E., Mavromichalis I. A ketogén diéta epilepsziás gyermekeknél. Br. J. Nutr. 2006; 95: 5–13.

Kim D., Kang H., Park J., Kim H. A nem éhező ketogén étrend előnyei a kezdeti éhomi ketogén étrendhez képest. Gyermekgyógyászat 2004; 114: 1627–1630.

Kang H., Chung D., Kim D., Kim H. A ketogén étrend korai és késői kialakulású szövődményei a kezelhetetlen epilepsziában. Epilepszia 2004; 45: 1116–1123.

19. Kang H., Kim Y., Kim D., Kim H. A ketogén étrend hatékonysága és biztonságossága a gyermekkori epilepszia kezelésében: koreai multicentrikus tapasztalatok. Epilepszia 2005; 46: 272–279.

Gondouin A., Manzoni P., Ranfaing E. és mtsai. Exogén lipid tüdőgyulladás: retrospektív multicentrikus vizsgálat 44 esetről Franciaországban. Eur. J. Respir. 1996; 9: 1463–1469.

Sias S., Ferreira A., Daltro P., Caetano R., Moreira Jda S., Quirico-Santos T. Az exogén lipoid tüdőgyulladás evolúciója gyermekeknél: klinikai szempontok, radiológiai szempontok és a bronchoalveoláris mosás szerepe. J. Bras. Pneumol. 2009; 35: 839–845.

Mylonaki E., Voutsas V., Antoniou D. et al. Szénhidrogén-tüdőgyulladás folyékony paraffinszívás után, tűzfogyasztás közben: esettanulmány. J. Med. Esettanulmányok 2008; 2: 214.

Amato G., Novara V., Amato G. Lipid tüdőgyulladás. Kedvező eredmény intravénás immunglobulinokkal, szteroidokkal, cefalosporinokkal történő kezelés után. Minerva Pediatr. 1997; 49: 163–169.

Wheless J., Ashwal S. A ketogén étrend. In: Swaiman K.F. (szerk.). Gyermekneurológia: alapelvek és gyakorlat. 3. kiadás St. Louis: Mosby, 1999: 719–728.

Freeman J., Veggiotti P., Lanzi G., Tagliabue A., Perucca E .; Neurológiai Intézet IRCCS C. Mondino Alapítvány. A ketogén étrend: a molekuláris mechanizmusoktól a klinikai hatásokig. Epilepszia Res. 2006; 68: 145–180.