3. fejezet Környezeti veszélyek és egyéb nem fertőző egészségügyi kockázatok

Magas magasságú utazási és magassági betegségek

Peter H. Hackett, David R. Shlim

A lényegesen tengerszint feletti környezet hideg, alacsony páratartalom, megnövekedett ultraibolya sugárzás és csökkent légnyomásnak teszi ki az utazókat, amelyek mind problémákat okozhatnak. A legnagyobb aggodalom azonban a hipoxia. Például 10 000 láb (3000 m) tengerszint feletti magasságban az ihletett PO2 valamivel több mint kétharmada (69%), mint ami tengerszint felett van. A hipoxiás stressz nagysága függ a magasságtól, az emelkedési sebességtől és az expozíció időtartamától. A magas magasságban történő alvás okozza a legtöbb hipoxémiát; a magas szintekre történő egynapos kirándulások és az alacsony szintek visszatérése sokkal kevésbé terhelik a testet. Jellemző magassági célállomások: Cusco (11 000 láb; 3300 m), La Paz (12 000 láb; 3640 m), Lhasa (12 100 láb; 3650 m), az Everesti alaptábor (17 700 láb; 5400 m) és Kilimandzsáró (19 341 láb); 5.895 m; lásd 10. fejezet, Tanzánia: Kilimandzsáró).

Az emberi test nagyon jól alkalmazkodik a mérsékelt hipoxiához, de ehhez időre van szükség (3-05. Háttérmagyarázat). A magas szintig tartó akut akklimatizáció folyamata 3-5 napig tart; ezért ideális néhány napig akklimatizálódni 8000–9000 láb (2500–2 750 m) magasságba, mielőtt magasabb szintre lépne. Az akklimatizáció megakadályozza a magassági megbetegedéseket, javítja az alvást és a megismerést, növeli a kényelmet és a jólétet, bár a testmozgás teljesítménye mindig csökken, ahhoz képest, ami alacsonyabb magasságokban lenne. A szellőzés növekedése a legfontosabb tényező az akut akklimatizációban; ezért kerülni kell a légzésdepresszánsokat. A kibővített vörösvértest-termelés nem játszik szerepet az akut akklimatizációban, bár a hemoglobin-koncentráció 48 órán belül megnő a diurézis és a csökkent plazmatérfogat miatt.

AZ UTAZÓK KOCKÁZATA

A nem megfelelő akklimatizáció magassági megbetegedésekhez vezethet minden utazó számára, aki 2500 m-re vagy magasabbra halad, és néha alacsonyabb magasságban is. A magassági betegségekkel szembeni fogékonyság és rezisztencia genetikai tulajdonság, és nem állnak rendelkezésre egyszerű szűrővizsgálatok a kockázat előrejelzésére. Az edzés vagy a fizikai erőnlét nem befolyásolja a kockázatot. A gyermekek ugyanolyan fogékonyak, mint a felnőttek; 50 évnél idősebb emberek enyhén. Az, hogy egy utazó hogyan reagált korábban a magas emelkedésekre, a legmegbízhatóbb útmutató a jövőbeli utazásokhoz, ha a magasság és az emelkedés mértéke hasonló, bár ez nem tévedhetetlen jóslat. A kiindulási érzékenységre tekintettel 3 tényező befolyásolja nagymértékben az utazó magassági betegség kialakulásának kockázatát: a célállomás magassága, az emelkedési ráta és a megterhelés (3-04. Táblázat). Útvonal létrehozása a magassági megbetegedések előfordulásának elkerülése érdekében nehéz az egyéni érzékenység, valamint a kiindulási pontok és a terep eltérései miatt. Az utazó célja lehet, hogy nem a magassági betegség minden tünetének elkerülése, hanem legfeljebb enyhe betegség.

Néhány gyakori úti cél (például a fent említettek) megköveteli a repülőgéppel való gyors emelkedést> 3400 méterig, az utazókat a magas kockázatú kategóriába sorolva (3-04. Táblázat). Ezeknek az utazóknak kemoprofilaxisra lehet szükségük, a 2–4 napos akklimatizáció mellett, mielőtt magasabbra mennének. Bizonyos esetekben, például Cuscóban és La Pazban az utas a repülőtérnél jóval alacsonyabb szintekre ereszkedhet aludni.

3–05. Rovat. Tippek az akklimatizációhoz

Ha lehetséges, fokozatosan emelkedjen. Kerülje az alacsony magasságból a 750 m (2750 m) feletti alvásszintet közvetlenül egy nap alatt. Ha 9000 láb (2750 m) fölött van, mozgassa az alvási magasságot legfeljebb 1500 láb (500 m)/nap alatt, és tervezzen egy további napot az akklimatizációhoz 3300 lábonként (1000 m).
Fontos fontolóra venni az acetazolamid alkalmazását az akklimatizáció felgyorsításához, ha a hirtelen emelkedés elkerülhetetlen.
Kerülje az alkoholt az első 48 órában; folytassa a koffeint, ha rendszeres felhasználó.
Vegyen részt csak enyhe testmozgásban az első 48 órában.
Hasznos, ha 2 vagy több éjszakán át magasan (2750 m] meghaladja a 9000 lábat) az expozíció előtt 30 nappal az utazás előtt, de jobb, ha közelebb van az utazáshoz.

3-04. Táblázat. Akut hegyi betegség kockázati kategóriái

Rövidítések: AMS, akut hegyi betegség; HACE, nagy magasságú agyi ödéma; HAPE, nagy magasságú tüdőödéma.

KLINIKAI ELŐADÁS

A magassági betegség 3 szindrómára oszlik: akut hegyi betegség (AMS), nagy magasságú agyi ödéma (HACE) és nagy magasságú tüdőödéma (HAPE).

Akut hegyi betegség

Az AMS a magassági megbetegedések leggyakoribb formája, amely például Colorado államban az összes látogató 25% -át alszik 8000 láb (2500 m) felett. A tünetek hasonlóak az alkohol másnaposságához: a fejfájás a kardinális tünet, amelyet néha fáradtság, étvágytalanság, hányinger és időnként hányás kísér. A fejfájás általában 2–12 órával az érkezés után következik be, és gyakran az első éjszaka alatt vagy után. A preverbális gyermekeknél étvágytalanság, ingerlékenység és sápadtság alakulhat ki. Az AMS általában 12–48 órás akklimatizációval oldódik meg.

Magas magasságú agyi ödéma

A HACE az AMS súlyos progressziója és ritka; leggyakrabban a HAPE-hoz társul. Az AMS tünetei mellett a letargia mélységessé válik, álmossággal, zavartsággal és ataxiával a tandem járási teszten, hasonlóan az alkoholos mérgezéshez. A HACE-val rendelkező személy azonnali leszármazást igényel; ha a személynek nem sikerül leszállnia, a halál az ataxia kialakulásától számított 24 órán belül bekövetkezhet.

Nagy magasságú tüdőödéma

A HAPE előfordulhat önmagában, vagy az AMS-sel és a HACE-vel együtt; előfordulása Colorado államban 10 000 síelőnként 1, 100 hegymászónként legfeljebb 1, 4270 m (14 000 láb) felett. A kezdeti tünetek a fokozott légszomj, erőfeszítéssel, végül nyugalmi állapotban fokozott légszomj, gyengeséggel és köhögéssel társulva. Az oxigén vagy az ereszkedés életmentő. A HAPE gyorsabban végzetes lehet, mint a HACE.

Meglévő orvosi problémák

Azoknál az utazóknál, akik olyan betegségekkel küzdenek, mint a szívelégtelenség, a szívizom ischaemia (angina), a sarlósejtes betegség, a tüdőelégtelenség bármilyen formája vagy a már meglévő hipoxémia, vagy az obstruktív alvási apnoe (OSA), az ilyen utazások megkezdése előtt konzultálniuk kell a magaslati orvosi problémákkal járó orvossal (3-05. Táblázat).

Úgy tűnik, hogy a magas szintre történő utazás nem növeli az ischaemiás szívbetegség miatti új események kockázatát a korábban egészséges embereknél. A jól kontrollált asztmában, magas vérnyomásban, pitvari aritmiában és görcsrohamokban szenvedő betegek alacsony magasságban általában jól teljesítenek. Minden OSA-ban szenvedő betegnek acetazolamidot kell kapnia; az enyhe vagy mérsékelt OSA-val rendelkezők CPAP-gépeik nélkül is jól járhatnak, míg a súlyos OSA-val rendelkezőknek kerülniük kell a magas magasságú utazást, hacsak a CPAP-on kívül kiegészítő oxigént nem kapnak. A cukorbetegek biztonságosan utazhatnak magas szintre, de hozzá kell szokniuk a testmozgáshoz és gondosan ellenőrizniük kell vércukorszintjüket. A magassági betegség kiválthatja a diabéteszes ketoacidózist, amelyet nehezebb kezelni az acetazolamidot szedőknél. Nem minden glükózmérő olvasható le pontosan nagy magasságban.

A legtöbb embernek nincsenek vizuális problémái nagy magasságban. Nagyon magas emelkedések esetén azonban néhány olyan embernek, akinek radiális keratotomia volt, akut távollátása alakulhat ki, és képtelen gondoskodni magáról. A LASIK és más újabb eljárások csak kisebb látászavarokat okozhatnak nagy magasságban.

A terhesség alatti magas megemelkedés esetén az anya jó egészségének megerősítése és az alacsony kockázatú terhesség igazolása szükséges. Megfelelő egy megbeszélés az utazóval a terhességi komplikációk veszélyeiről is távoli, hegyvidéki területeken. Ennek ellenére nincsenek olyan tanulmányok vagy esettanulmányok a magzat károsodásáról, ha az anya terhessége alatt röviden magas szintre utazik. Mindazonáltal körültekintő lehet azt ajánlani, hogy a terhes nők ne tartózkodjanak 3048 m (10 000 láb) feletti magasságban.

3-05. Táblázat. Különböző alapbetegségekhez kapcsolódó emelkedési kockázat

Gyermekek és serdülők
Idősek
Ülő emberek
Enyhe elhízás
Jól kontrollált asztma
Diabetes mellitus
A koszorúér-betegség revaszkularizációt követően
Enyhe krónikus obstruktív tüdőbetegség
Alacsony kockázatú terhesség
Enyhe – mérsékelt obstruktív alvási apnoe
Ellenőrzött magas vérnyomás
Ellenőrzött rohamzavar
Pszichiátriai rendellenességek
Daganatos betegségek

Csecsemők 60 Hgmm
Instabil angina
Dekompenzált szívelégtelenség
Nagy kockázatú terhesség
Cisztás fibrózis (FEV1 1 Ezekkel a betegségekkel küzdő betegeknél leggyakrabban konzultációra van szükség a nagy magasságú orvostudományban jártas orvossal és átfogó kezelési terv.

DIAGNOSZTIKA ÉS KEZELÉS

Akut hegyi betegség/nagy magasságú agyi ödéma

Az AMS/HACE differenciáldiagnózisa széles, és magában foglalja a dehidrációt, a kimerültséget, a hipoglikémiát, a hipotermiát, a hiponatrémiát, a szén-monoxid-mérgezést, a fertőzéseket, a gyógyszerhatásokat és a neurológiai problémákat, beleértve a migrént is. A fókuszos neurológiai tünetek és rohamok ritkák a HACE-ban, és intrakraniális elváltozás vagy rohamzavar gyanújához vezethetnek. ≥300 m magasságban történő süllyedés gyorsan enyhíti a HACE tüneteit. Alternatív megoldásként a 2 L percenkénti kiegészítő oxigén gyorsan enyhíti a fejfájást és órákon át segít megoldani az AMS-t, de ritkán áll rendelkezésre. Az AMS-ben szenvedők is biztonságosan a jelenlegi magasságukban maradhatnak, és a tüneteket nonopiás fájdalomcsillapítókkal és antiemetikumokkal, például ondansetronnal kezelhetik. Szedhetnek acetazolamidot is, amely gyorsítja az akklimatizációt és hatékonyan kezeli az AMS-t, de jobb a profilaxishoz, mint a kezelés. A dexametazon hatékonyabb, mint az acetazolamid, a mérsékelt vagy súlyos AMS tüneteinek gyors enyhítésében. Ha a tünetek súlyosbodnak, miközben az utas ugyanazon a magasságban pihen, vagy a gyógyszeres kezelés ellenére le kell ereszkednie.

A HACE az AMS kiterjesztése, amelyet neurológiai eredmények, különösen ataxia, zavartság vagy megváltozott mentális állapot jellemez. A HACE HAPE jelenlétében is előfordulhat. Kezdje a származást minden olyan személynél, akit gyanítanak HACE-val. Ha az ereszkedés logisztikai problémák miatt nem kivitelezhető, a dexametazon mellett kiegészítő oxigén vagy hordozható hiperbarikus kamra is életmentő lehet.

Nagy magasságú tüdőödéma

Bár a csökkent testtűrés, a fokozott légszomj és a nyugalmi légszomj progressziója szinte mindig felismerhető HAPE-ként, a differenciáldiagnózis magában foglalja a tüdőgyulladást, a hörgőgörcsöt, a szívinfarktust vagy a tüdőembóliát. A süllyedés ebben a helyzetben sürgős és kötelező, és a lehető legkevesebb megterheléssel érhető el, amennyire a beteg számára megvalósítható. Ha a süllyedés nem lehetséges azonnal, kritikus fontosságú a kiegészítő oxigén vagy egy hordozható hiperbarikus kamra. A HAPE-ben szenvedő betegeknél, akik oxigénhez jutnak (például egy kórházban vagy nagy magasságú orvosi klinikán), nem kell alacsonyabb magasságba ereszkedniük, és a jelenlegi magasságban oxigénnel kezelhetők. A terepen, ahol az erőforrások korlátozottak és alacsonyabb a hibahatár, a nifedipin alkalmazható a leszármazás, az oxigén vagy a hordozható hiperbarikus terápia kiegészítőjeként. Foszfodiészteráz-gátló alkalmazható, ha a nifedipin nem áll rendelkezésre, de több pulmonalis értágító egyidejű alkalmazása nem ajánlott.

GYÓGYSZEREK

Az alábbi vita mellett a 3–06. Táblázat ismerteti a magassági megbetegedések megelőzésére és kezelésére szolgáló gyógyszerek alkalmazására és adagolására vonatkozó ajánlásokat.

Acetazolamid

Az acetazolamid megakadályozza az AMS-t, ha emelkedés előtt veszik be; segíthet a gyógyulás gyorsításában is, ha a tünetek kialakulása után szedik. A gyógyszer a vér megsavanyításával és a magas emelkedéssel járó légzőszervi alkalózis csökkentésével működik, ezáltal fokozza a légzést és az artériás oxigént, valamint gyorsítja az akklimatizációt. A hatékony adag, amely minimalizálja a fokozott vizelés és az ujjak és a lábujjak paresztéziáinak gyakori mellékhatásait, 125 óránként 12 óránként, az emelkedés előtti napon kezdődik és az első 2 napot magasságban folytatja, vagy hosszabb, ha az emelkedés folytatódik.

Az acetazolamiddal szembeni allergiás reakciók nem gyakoriak. Nem antimikrobiális szulfonamidként nem reagál keresztre az antimikrobiális szulfonamidokkal. Legjobb azonban elkerülni azokat az embereket, akiknek bármilyen szulfával szemben anafilaxiája van. Azoknál az embereknél, akiknek kórtörténetében súlyos penicillinallergia volt, időnként allergiás reakciókat észleltek az acetazolamiddal szemben. A gyermekgyógyászati adag 5 mg/kg/nap osztott adagokban, legfeljebb 125 mg naponta kétszer.

Dexametazon

A dexametazon hatékony az AMS és a HACE megelőzésében és kezelésében, valamint megakadályozza a HAPE-t is. Az acetazolamiddal ellentétben, ha a gyógyszert magasságban abbahagyják az akklimatizáció előtt, enyhe visszapattanás léphet fel. Az acetazolamid előnyös az AMS felemelkedése megelőzésére, a dexametazont a származás kiegészítő kezelésének tartják fenn. A felnőtt adag 4 óránként 4 mg. Egyre növekvő tendencia, hogy a dexametazont magas csúcsokon, például Kilimandzsáróban és Aconcaguában használják „csúcstalálkozó napjára”, a hirtelen magassági betegségek megelőzése érdekében.

Nifedipin

A nifedipin megakadályozza és javítja a HAPE-t. A megelőzés érdekében általában olyan emberek számára tartják fenn, akik különösen érzékenyek az állapotra. A felnőttek megelőzésére vagy kezelésére szolgáló adagja 30 mg nyújtott felszabadulás 12 óránként vagy 20 mg 8 óránként.

3-06. Táblázat. Javasolt gyógyszeradagolás a magassági betegségek megelőzésére és kezelésére

GYÓGYSZERFELHASZNÁLÁSI MÓD Dózis

Acetazolamid	AMS, HACE prevenció	Orális	125 mg naponta kétszer; 250 mg naponta kétszer, ha> 100 kg. Gyermekgyógyászat: 2,5 mg/kg 12 óránként
Acetazolamid	AMS kezelés	Orális	250 mg naponta kétszer Gyermekgyógyászat: 2,5 mg/kg 12 óránként
Dexametazon	AMS, HACE prevenció	Orális	2 mg 6 óránként vagy 4 mg 12 óránként Gyermekgyógyászat: nem alkalmazható profilaxisra
Dexametazon	AMS, HACE kezelés	Szóbeli, IV, IM	AMS: 4 mg 6 óránként HACE: egyszer 8 mg, majd 6 óránként 4 mg Gyermekgyógyászat: 0,15 mg/kg/dózis 6 óránként 4 mg-ig
Nifedipin	HAPE megelőzés	Orális	30 mg SR változat 12 óránként
Nifedipin	HAPE kezelés	Orális	30 mg SR változat 12 óránként
Tadalafil	HAPE megelőzés	Orális	10 mg naponta kétszer
Szildenafil	HAPE megelőzés	Orális	50 mg 8 óránként

Rövidítések: AMS, akut hegyi betegség; HACE, nagy magasságú agyi ödéma; HAPE, nagy magasságú tüdőödéma; IM, intramuszkuláris; IV, intravénás; SR, tartós felszabadulás.
1 Az acetazolamid ebben a dózisban a dexametazon kiegészítéseként is alkalmazható a HACE-kezelésben, de a dexametazon továbbra is az adott betegség elsődleges kezelési módja.

EGYÉB GYÓGYSZEREK

A foszfodiészteráz-5 inhibitorok szelektíven csökkenthetik a pulmonalis artéria nyomását is, kevésbé befolyásolják a szisztémás vérnyomást. Az emelkedés során naponta kétszer 10 mg Tadalafil megakadályozhatja a HAPE-t; kezelésként is használható. A Gingko biloba, 100–120 mg naponta kétszer, az emelkedés előtt, egyes vizsgálatokban csökkentette az AMS-t felnőtteknél. Más vizsgálatokban azonban nem volt hatékony, valószínűleg az összetevők eltérése miatt (lásd a 2. fejezetet: Kiegészítő és integratív egészségügyi megközelítések). A legújabb tanulmányok szerint a 600 mg ibuprofen 8 óránként nem alacsonyabb az acetazolamidnál az AMS megelőzésében, bár az ibuprofen nem javítja az akklimatizációt és nem csökkenti az időszakos légzést. Ez azonban vény nélkül kapható, olcsó és jól tolerálható.

SÚLYOS ALTITUDÁS BETEGSÉGEK VAGY HALÁL MEGELŐZÉSE

Az utazóknak a magassági betegségekkel kapcsolatos oktatásának fő célja nem az enyhe betegség lehetőségének kiküszöbölése, hanem a halál vagy az evakuálás megakadályozása. Mivel a tünetek megjelenése és a klinikai lefolyás kellően lassú és kiszámítható, senkinek nincs oka meghalni a magassági betegségben, hacsak az időjárás vagy a földrajz nem csapdába ejtette őket olyan helyzetben, amelyben a süllyedés lehetetlen. A 3 alapelvet betartó utazók megakadályozhatják a magassági betegség halálát vagy súlyos következményeit:

Ismerje a magassági betegség korai tüneteit, és hajlandó tudomásul venni, ha jelen vannak.
Soha ne emelkedjen aludni magasabb magasságba, ha a magassági betegség tüneteit tapasztalja, függetlenül attól, hogy milyen kicsinek tűnnek.
Csökkenjen, ha a tünetek rosszabbodnak, miközben ugyanazon a magasságon pihen.

A túrázó csoportok és expedíciók számára, amelyek távoli, magasan fekvő területekre mennek, ahol az alacsonyabb szintre való leereszkedés problémát okozhat, előnyös lehet a nyomás alatti zsák (például a Gamow táska). A lábszivattyú megnövekedett 2 lb/in2 nyomást produkál, utánozva az induló magasságtól függően 5000–6000 láb (1500–1 800 m) süllyedést. A zsák és a szivattyú össztömege kb. 6,5 kg. Az oxigén kiváló lehetőség sürgősségi használatra, de gyakran nem praktikus.