Mi a „bizonyíték” a pszichoterápiákon?

Scott O. Lilienfeld

1 Pszichológiai Tanszék, Emory University, Atlanta, GA, USA,

2 Pszichológiai Tudományok Iskolája, Melbourne-i Egyetem, Melbourne, Ausztrália,

A bizonyítékokon alapuló orvoslás (EBM) koncepciója, amely az 1990-es évek elején keletkezett a kanadai McMaster Egyetemen, és elterjedt az Egyesült Királyságban és Észak-Amerikában, megpróbálta az orvostudományt szilárdabb tudományos alapokra helyezni. Az EBM átfogó céljai kettősek voltak: hortorációs („meg kell”) normák kialakítása, a szakemberek irányítása a tudományosan támogatott beavatkozások felé és a minoratív („nem szabad”) normák, elrávezetve őket a tudományosan nem támogatott beavatkozásoktól.

Hamarosan az EBM rátért a pszichoterápiák területére. A bizonyítékokon alapuló pszichoterápiákat általában háromlábú székletként fogják fel. Az egyik láb a rendelkezésre álló legjobb bizonyítékokkal rendelkezik a hatékonyságról (jótékony hatások szigorúan ellenőrzött körülmények között) és a hatékonyságról (jótékony hatások valós körülmények között); a másik kettő magában foglalja a klinikai szakértelmet és a betegek preferenciáit/értékeit (lásd Cuijpers1 a folyóirat ebben a számában).

Ennek ellenére, ahogy az EBM befolyása nőtt, továbbra is egy nyűgös kérdés marad: hogyan kell konceptualizálni a bizonyítékokat a pszichoterápiákon? Bár a „bizonyíték” fogalma magától értetődőnek tűnhet, az interjú adatai azt sugallják, hogy a tudósok több tudományterületen, ideértve a társadalom- és a természettudományt is, gyakran élesen nem értenek egyet annak meghatározásában2, 3.

A fent említett széklet bizonyító ágának valószínűleg a legbefolyásosabb operacionalizálását az 1990-es évek közepén fogadta el az Amerikai Pszichológiai Egyesület (APA). Eleinte empirikusan validált terápiának, majd később empirikusan támogatott terápiának (EST) nevezték ezt a szálat, jellemzően kézikönyv útján nyújtott pszichoterápiákból, amelyekről bebizonyosodott, hogy egy adott pszichológiai állapotban működnek.

Nagyrészt az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatalának gyógyszerekre vonatkozó iránymutatásait követve az EST-kritériumok a kezelést „megalapozottnak” tekintik, ha az jobban teljesített, mint a placebo vagy az alternatív beavatkozás, vagy legalább két, egymástól függetlenül végzett beavatkozás ( különböző kutatócsoportok végezték) randomizált, kontrollált vizsgálatokban vagy szisztematikus egyénen belüli vizsgálatok sorozatában. A „valószínűleg hatékony” beavatkozások másodlagos EST kategóriája többek között olyan kezeléseket foglal magában, amelyek felülmúlják a várólista kontrollcsoportot, vagy amelyek független replikáció nélkül teljesítik a fent említett „jól megalapozott” kritériumokat.

A bizonyítékokon alapuló pszichoterápiák egyéb kritériumai, például a közelmúltbeli APA gyakorlati iránymutatásai a poszt-traumás stressz zavarra, a depresszióra és a gyermekkori elhízásra, valamint az Egyesült Királyság Egészségügyi és Gondozási Kiválósági Intézetének (NICE) kritériumai szélesebb körű eredményeket vesznek figyelembe bizonyítékok, mint az EST kritériumai.

E szervezetek dicséretes erőfeszítései ellenére egyre több oka van annak a kételkedésnek, hogy a bizonyítékokon alapuló pszichoterápiák jelenlegi operacionalizálása teljesítette-e a nem tudományos beavatkozások hullámának visszaszorítását. Például 2016-ban az Egyesült Államok Anyag-visszaélés és a Mentálhigiénés Szolgáltatások Igazgatósága bizonyítékokon alapuló gyakorlati nyilvántartásába felvette a gondolatmező terápiát, amelynek alapja azon tudományosan kétes feltételezés, hogy a pszichopatológia kezelhető a láthatatlan és mérhetetlen energiaterületek elzáródásának eltávolításával. . 2018-ban a NICE „kutatási ajánlást” kínált a kapcsolódó energoterápiára, az érzelmi szabadság technikáira4. Számos más tudományosan kétséges módszer, mint például a csoportos dobolás, a lovak által segített terápia, a depresszió akupunktúrája és az autizmus zeneterápiája, hasonlóan állította a bizonyítékokon alapuló palástot. Igazság szerint a legtöbb ilyen technika megfelelhet az EST-k APA-kritériumainak5.

Jóllehet hasznos első lépés, a jelenlegi, bizonyítékokon alapuló irányelvek, ideértve az EST-ket is, kihagynak számos olyan alapvető bizonyítási forrást, amelyek a pszichoterápia tudományos megalapozottságának megfelelő értékeléséhez szükségesek. Ennek a felügyeletnek a kezelése érdekében az EST-irányelveknek négy további bizonyítékot kell tartalmazniuk.

Először is, a pszichológia és más területek replikációs válsága arra emlékeztet minket, hogy szkeptikusnak kell lennünk a megállapításokhoz, kivéve, ha azokat több független csapat is széles körben megismétli, ideális esetben elméleti hűségek ellensúlyozásával. Ilyen megvilágításban az APA EST kritériumai túl lazaak: empirikus támogatást nyújtanak azoknak a kezeléseknek, amelyek csak két tanulmányban hoztak pozitív eredményt, sőt olyan kezeléseknek is, amelyek több negatív eredményt hoztak. A bizonyítási szigor növelése érdekében az EST-kritériumoknak be kell számítaniuk a kezelési eredmények teljes - pozitív és negatív - adatait, valamint közzé kell tenniük és nem publikáltak. Szintén számolniuk kell a mellékelt vizsgálatok módszertani minőségével, például a lehetséges kísérleti torzítás forrásaival (például a csoportok differenciálódása, a feltételekhez való tökéletlen randomizálás). Végül olyan statisztikai eljárásokat kell elfogadniuk, mint a Bayes-módszerek, a p-görbe technikák és az r (replikálhatóság) index a bizonyítási erő mérésére és a publikációs torzítás becslésére6.

Másodszor, a bizonyítékokon alapuló iránymutatásoknak túl kell lépniük az EST kritériumokban hangsúlyozott tüneti javulás mértékein való támaszkodáson, hogy beépítsék a mindennapi élet működésének objektív és szubjektív kritériumait1, 7. Például egyes súlyos depresszióban szenvedő betegeknél jelentősen javulhatnak a depressziós tünetek és tünetei (pl. anhedonia, bűntudat), mégis károsak maradnak a munkában és az interperszonális kapcsolatokban.

Harmadszor, a kísérleti és kvázi-kísérleti vizsgálatokból származó ideiglenes, de egyre növekvő adatok arra utalnak, hogy bizonyos kezelések, például a traumát követő válságismertető, a viselkedési rendellenesség félelmetes, egyenes beavatkozásai és a szexuális bántalmazás látszólagos emlékeinek helyreállítására szolgáló szuggesztív technikák, iatrogének egyes betegek számára. Mindazonáltal a legtöbb bizonyítékon alapuló irányelv, beleértve az EST-kre vonatkozó iránymutatásokat is, figyelmen kívül hagyja a kár lehetőségét. A mulasztás kezelésének egyik kihívása az, hogy sok pszichoterápiás tanulmány az unipoláris kimenetel mértékeire támaszkodik, amelyek a javulás nélküli és a jelentős javulás között mozognak; ehelyett bipoláris kimeneti intézkedéseket kell alkalmazniuk, amelyek kimutathatják a betegek állapotromlását a kezelés alatt és után1, 8.

Negyedszer, a meglévő bizonyítékokon alapuló iránymutatások kizárólag az eredmény bizonyítékaira összpontosítanak; egyik sem veszi figyelembe a kezelési indok tudományos megalapozottságát5, 9. Ennek eredményeként mindenféle áltudományos beavatkozás előtt nyitva állnak az ajtók, amelyek közül sok felülmúlja a várólistát vagy a minimális kezelési feltételeket. Igazság szerint sok hatékony pszichiátriai beavatkozás módja nagyrészt ismeretlen. Mégis, amikor a beavatkozások olyan mechanizmusokra épülnek, amelyek ellentmondanak a jól megalapozott alaptudománynak, például a láthatatlan energiaterek változásainak, tudományos helyzetüknek gyanúsnak kell lennie. Az ilyen eljárások valószínűleg nem rendelkeznek specifikus hatékonysággal, vagyis a placebót és más nem specifikus tényezőket meghaladó hatékonysággal9.

Az itt felajánlott elemzés megoldatlanul hagyja azt a csomós kérdést, hogy miként kell szintetizálni és súlyozni ezeket a különféle bizonyítékforrásokat a beavatkozások értékelésekor. Ésszerű érveket lehet felhozni számos alternatív bizonyítási keretrendszer esetében. Mindazonáltal ahhoz, hogy a pszichoterápia diszciplínája szigorúbb tudományos normákra törekedjen és azokat elérje, a bizonyítékok többdimenziós konceptualizációját kell felölelnie, amely magában foglalja a megismételhetőség és a módszertani szigor kritériumait, meghaladja a tünetek javulásának körülírt mutatóit, figyelembe veszi a lehetséges károkat, és a kezeléssel kapcsolatos összes tudományos bizonyítékot figyelembe veszi, beleértve a kezelési mechanizmusokra vonatkozó alapvető tudományos adatokat is.