Mi újdonság a fekélyes vastagbélgyulladás és a diverticulitis kezelésében

Új paradigmák és új irányítás e betegségek kezelésében

MEGÉRTÉSÜNK a fekélyes vastagbélgyulladás és a divertikulitis gyulladása Jonathan Terdiman orvos szerint, aki a kaliforniai egyetem gasztroenterológiai osztályát irányítja, San Francisco. Dr. Terdiman, aki tavaly ősszel a kórházi betegkonferencia UCSF vezetőségénél beszélt, rámutatott az ezen állapotok kezelésének új fejleményeire, valamint a klinikusok által elkövetett gyakori hibákra.

Az orvosok gyakran nem ismerik fel elég hamar, például amikor a fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegeknél a szteroidok sikertelenek. Az orvosoknak meg kell változtatniuk az infliximab adagolásának módját is ezeknél a betegeknél.

Még nagyobb horderejű: A szakértők most egy újfajta gondolkodásmódot fejlesztenek ki a divertikuláris betegségről, inkább immunrendellenességnek, mint fertőzésnek tekintik azt. Ez az új paradigma, magyarázta Dr. Terdiman, nagyban befolyásolhatja a kezelést és a kezelést. [Nézze meg olvasóink közvélemény-kutatási válaszait: Hogyan kezelheti a fekélyes vastagbélgyulladást és a divertikulitist?]

A fekélyes vastagbélgyulladás diagnózisa
A fekélyes vastagbélgyulladás, amely az enyhétől a fulminantig terjed, számos rossz előrejelzőt tartalmaz. "A" rossz eredmény "alatt olyan embereket értünk, akik végül a vastagbél nélkül hagyják el a kórházat" - mondta Dr. Terdiman.

"Az Infliximab nemcsak indukciós, hanem fenntartó gyógyszer is."

Jonathan Terdiman, orvos
Kaliforniai Egyetem, San Francisco

Ezek az előrejelzők magukban foglalják a széklet gyakoriságát (napi nyolcnál több, vagy három napos IV-terápia után naponta több mint ötöt), a véres széklet százalékos arányát, a 37,5 fokot meghaladó lázat, a szívverést 90 ütés/perc felett és CRP nagyobb, mint 25.

A gasztroenterológusok jellemzően előre nem jelölt szigmoidoszkópiával erősítik meg a diagnózist. "A fekélyes vastagbélgyulladás vizuálisan különbözik a fertőző vastagbélgyulladástól vagy a Crohn-betegségtől" - magyarázta. "Ez nagyon releváns a kezdeti és a későbbi terápiák kiválasztása szempontjából." (A biopsziák is segítenek a diagnózis felállításában.)

A már diagnosztizált betegeknél, akik terápiára jelentkeznek, a flex-sig azt is kiderítheti, hogy a betegek betegségét a fertőzés, a citomegalovírus (CMV) bonyolítja-e. Míg a CMV nem olyan gyakori az újonnan diagnosztizált betegeknél, akiknek nincs immunszuppressziója, "az ezen gyógyszerekkel bevitt súlyos fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegeknél 20-30% -uk CMV-vel rendelkezik".

Ha a sigmoidoscopy súlyos endoszkópos vastagbélgyulladást mutat, mély vagy kiterjedt fekélyekkel és nyálkahártya-leválással, a betegeknél nagyobb a valószínűsége annak, hogy kolektómiára van szükségük. A mérsékelt endoszkópos vastagbélgyulladásban (felszíni fekélyek vagy mély, de nem kiterjedt fekélyek) 20% esély van.

Társult fertőzések
A fekélyes vastagbélgyulladás kezelésében egyáltalán nincs olyan szabály, hogy a betegeknek rutinszerűen széles spektrumú antibiotikumokat kell kapniuk.

Ennek ellenére a C. diff nagyon gyakori fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegeknél. "40% -os szabály van nálunk" - mondta Dr. Terdiman. "Az akut vagy súlyos fekélyes vastagbélgyulladás miatt felvett betegek 40 százaléka, új vagy megállapított diagnózissal, C. diff." Ezenkívül mind a vastagbélgyulladásban, mind a C. diff-ben szenvedők 40% -ának nincs előzetes antibiotikus expozíciója, míg az akut vagy súlyos fekélyes vastagbélgyulladásban és C. diff-ben szenvedő betegek 40% -ának kolektómiája lesz. Az orális vankomicin első vonalbeli terápia.

Ami a CMV-t illeti, a klinikusok vitatják, mennyire fontos a kezelés. Dr. Terdiman néha látja, hogy a klinikusok elkövetik ezt a hibát: leveszik a betegeket az immunszuppresszióról a fertőzés kezelésére. "A súlyos vastagbélgyulladás hajtja ezt, és ha a betegeknek kevés vagy kevés víruszárványa van, akkor nem feltétlenül szükséges a CMV kezelése." Mind a vírus, mind a vastagbélgyulladás kezeléséhez hajlik, a betegeket ganciklovirra vagy orális valganciklovirra helyezi.

Addig is a cél a beteg vastagbélének megmentése, „tehát elég erős rövid távú terápiára lesz szüksége”. A betegeket hepatitis B szerológiákkal kell elküldeni, és azonnal meg kell vizsgálni őket a látens tuberkulózis szempontjából.

"Győződjön meg arról, hogy felületi antitest pozitívak és nem felületi antigén pozitívak" - mondta Dr. Terdiman. De a legsürgetőbb feladat az, hogy IV szteroidokkal kezdjék el őket. "Nem várjuk meg, hogy a fertőző edzés visszatérjen." Bár valószínűleg nem lenne nagy különbség a szteroidok 12 órás késleltetése, "nem várunk".

IV szteroidok adagolása
Az iv. Szteroidok ezen betegek 60-80% -át megmentik. Az adagolás alapvetően egy milligramm kilogrammonként, így a kisebb betegek 40 mg-ot kapnak. "Egy nagyobb ember esetében 60 mg-ot fogunk felemelni, de ritkán többet" - mondta Dr. Terdiman.

Hangsúlyozta azt is, hogy a betegeknek egyszerre van szükségük a teljes adagra. "Nincs előnye a folyamatos infúziónak vagy az adag felosztásának." Míg úgy látja, hogy az áthelyezett betegek naponta négyszer 120 mg-ot kapnak, "ez csak növeli szövődményeik és immunszuppressziójuk kezelés nélküli előnye nélkül".

A másik nagy hiba, amely „állandóan előfordul” - mondta Dr. Terdiman, a szteroidos betegek 10 napig vagy két hétig folytatják a betegeket, amikor nem fordulnak meg.

"72 órán belül jobban javulhat a beteg" - mondta. Ha a 3. napon a betegek még mindig magas lázban vagy CRP-ben szenvednek, vagy többszörös vagy véres székletük transzfúziót igényel, "ez a szteroid-kudarc. Nem kell várnia az 5. vagy a 7. napig. ”

Az ellátás színvonala: infliximab
Mi a következő lépésed? A közönség körében sok kórházi orvos olyan beteget akart indítani, akinek nem sikerült szteroidja az IV ciklosporinon. "Már nem ezt csináljuk" - mondta Dr. Terdiman. Míg az intravénás ciklosporin magas rövid távú megmentési arányt eredményez, a betegeket még mindig néhány hónapon belül át kell hidalni egy immunszuppresszánshoz, például azatioprinhoz vagy 6-merkaptopurinhoz, amely nagy kockázattal és hosszú távú sikertelenséggel jár.

Ehelyett az ellátás színvonala most az IV infliximab megkezdése. "A nagy különbség az, hogy az infliximab nemcsak indukciós, hanem fenntartó gyógyszer is" - jegyezte meg Dr. Terdiman. Az American Journal of Gastroenterology 2016. áprilisi számában közzétett metaanalízis, amelyben összehasonlították az infliximabot a ciklosporinnal, megállapította, hogy az infliximab magasabb kezelési válaszaránnyal és alacsonyabb 12 hónapos colectomiával.

Nincs azonban előnye a két szer kombinálásának, amely túl sok immunszuppressziót eredményezne. "Ha elkötelezte magát egyik vagy másik mellett, ne halmozódjon tovább." Amikor kiválaszt egy ilyen szert, és ez nem sikerül, „annak a betegnek kolektómiára van szüksége, ha még mindig beteg”.

Adagolási stratégiák
Még az infliximabbal sem fogja megmenteni mindenki vastagbélét. Az egyik probléma az, hogy a betegek túl sokat veszítenek a gyógyszerből, és nem tudják fenntartani a megfelelő szintet. Míg az infliximabot az összes beteg székletében kimutathatja, az infúzió utáni első napokban a legnagyobb mennyiséget veszíti el - és a nem levelezők sokkal többet veszítenek.

"Ezt a gyógyszert egyszer alkalmaztuk szokásos adagjában - kilogrammonként 5 mg-ban -, majd két hetet vártunk a következő adag ütemezéséig" - mondta. Ehelyett "most nagyon gyorsan és agresszíven ellenőrizzük a szintet pár napon belül."

Előfordul, hogy egyes betegeknél gyorsan kialakul az antitest az infliximab ellen. - Ebben az esetben ügynököt kell váltania. Sokkal gyakoribb, hogy a gyógyszer szintje túl alacsony. - Azonnal több infliximabot kell adnia nekik, nem két hét alatt.

A Klinikai Gasztroenterológia és Hepatológia 2015. februári számában megjelent kis tanulmány egy másik infliximab stratégiát vizsgált: az adagolás felgyorsítását.

"Ahelyett, hogy nulla, két vagy hat hétig vártak volna anélkül, hogy a szintek vezérelték volna őket, két héten belül három adagot adtak a betegeknek" - mutatott rá Dr. Terdiman. "Csak folyamatosan adagolták a betegeket, akiknél sokkal alacsonyabb volt a colectomia aránya."

A saját gyakorlatában nem használja a gyorsított adagolást. És továbbra is ellenőrzi a betegek szintjét, „mert egyesek számára a szokásos adag elegendő”. De felajánlotta ezt a nagy elvitelt: „Ne légy passzív. Mivel nagyon beteg betegeknél gyakran visszanyerjük az alacsony szintet, az első adagjukhoz dupla adagot adunk, majd megnézzük, hogyan teljesítenek. Legfeljebb három vagy négy napot várunk. ”

Azoknál a betegeknél, akiknek hét vagy 10 napon belül nem sikerül az orvosi terápia, kolektómiára van szükség. "Az a művelet, amelyet mindig meg kell csinálniuk" - mutatott rá - egy totális hasi colectomia, végső ileostomiával és Hartmann tasakkal. "

Divertikulózis és divertikulitisz
A divertikuláris betegség nagyon gyakori, mondta Dr. Terdiman, a 80 éves korig élő amerikaiak 70% -a diverticulosisban szenved, ami azt jelenti, hogy a vastagbélben diverticula van.

A betegek túlnyomó többsége továbbra is tünetmentes. Másoknál előfordulhat divertikuláris betegség, amely magában foglalja a szimptomatikus, komplikáció nélküli divertikuláris betegséget (SUDD) és a divertikulitist, amely lehet akut vagy krónikus és visszaeső. A krónikus relapszusos diverticulitisben szenvedő betegek egy részének valóban van diverticulitisével vagy SCAD-jével társuló szegmentális colitis.

A fiatalabb divertikulózisos betegeknél sokkal magasabb a szövődményesség, és divertikuláris betegségük agresszívebb. Az életkor a bonyolult betegség kialakulásának kockázati tényezője, bár a betegeknél a diagnózis megnövekedett életkorával csökken a szövődmények kockázata. A kockázati tényezők közé tartoznak az NSAID-k, a szteroidok és az opiátok, míg a sztatinok és a kalciumcsatorna-blokkolók védőek lehetnek.

Továbbá egyre nyilvánvalóbbá válik, magyarázta Dr. Terdiman, hogy a divertikulózis - és annak divertikulitiszké való progressziója - családokban fut, genetikai tényezők felelősek a beteg kockázatának akár 50% -áért is. "Egyre inkább tudjuk, hogy ez immunrendellenesség, a gyulladásos bélbetegségek egyik formája" - mondta. "Ez valójában nem mechanikus elzáródás, például diverticula okozta fertőző betegség." (Lásd: „A divertikuláris betegség új paradigmája.”) A rost 25% -kal vagy 30% -kal csökkenti a betegek komplikált betegség kialakulásának kockázatát. De az étrendben semmi más nem számít.

- Tudod ezt, igaz? kérdezte. "A betegek ehetnek magokat, diót, pattogatott kukoricát." A diverticulitis mögött álló teljes „pattogatott kukorica-elméletet” megcáfolták, „de továbbra is ok nélkül látok korlátozott diétát folytató betegeket. Azt mondják: „Nem ehetem epret az említett kis magok miatt”, én pedig azt mondom: „Gyere!” ”

A komplikáció nélküli diverticulitis egyik nagy problémája: „Mindenki még mindig antibiotikumot ad a betegeknek. Tudom, hogy nehéz nem, de nem is szükséges. ”

A British Journal of Surgery (BJS) 2012. áprilisi számában közzétett, több mint 600 beteget bevonó, randomizált vizsgálat nem mutatott különbséget a gyógyulási időben vagy a szövődmények arányában azok között a betegek között, akiknek komplikáció nélküli divertikulitisz miatt antibiotikumot adtak, és azok között, akik nem kapták meg.

Egy másik randomizált, a 2017. januári BJS-ben publikált vizsgálat szerzői ugyanezekre a következtetésekre jutottak. Az Amerikai Gasztroenterológiai Szövetség 2015-ben kiadott irányelvei azt javasolják, hogy az antibiotikumokat ne adják rutinszerűen komplikáció nélküli divertikulitiszben szenvedő betegeknek.

Komplikált diverticulitis
Akut és bonyolult diverticulitisben szenvedő betegek számára műtét javasolt perforált vastagbél, diffúz peritonitis vagy vastagbélelzáródás esetén.

- És nem szabad sokat várni - mondta Dr. Terdiman. "A napnak nem szabad lemenni a vastagbél elzáródására."

Fontolja meg az akut divertikulitiszben szenvedő betegek műtétét is, akiknek az orvosi terápiája 72–96 órán belül sikertelen, azoknál, akiknél ugyanaz a felvétel vagy részleges elzáródás jelentkezik, immunhiányos betegek vagy olyan betegek, akiknél nem zárható ki a rák. De míg a bonyolult divertikulitiszben szenvedő betegeknek valóban szükségük van antibiotikumokra és vízelvezetésre, hozzátette: "természetesen nincs szükségük automatikusan műtétre".

Ami a krónikus vagy krónikus visszatérő divertikulitist illeti, a betegek megújulásának esélye nagyobb, ha komplikált betegségben szenvednek. Minél többször fordul elő diverticulitis, annál valószínűbb, hogy folyamatosan megismétlődik.

"De ez nem progresszív betegség" - mutatott rá Dr. Terdiman. "A legrosszabb epizód szinte mindig az első, és azok a betegek, akik folyamatosan visszatérnek, kevésbé valószínű, hogy valóban súlyos szövődményekkel járnak." Míg egyes betegek többszörös kiújulás után választják a műtétet életminőségük javítása érdekében, "ez nem olyan betegség, ahol a vastagbél fokozatosan károsodik".

Phyllis Maguire a Today's Hospitalist ügyvezető szerkesztője.

A divertikuláris betegség új paradigmája
A KLINIKUSOK MOST VALÓSÍTVA, hogy hatalmas átfedés van az irritábilis bél szindróma és a diverticulosis között.

"Arra tanítottak, hogy nincs kapcsolat, de van" - mondta Jonathan Terdiman, MD, aki a kaliforniai Kaliforniai Egyetem gasztroenterológiai osztályát irányítja a múlt ősszel egy kórházi orvosi konferencia során. "A divertikulózisban szenvedő betegek kétszerese és ötször nagyobb kockázata lehet az irritábilis bél szindrómának."

Ezeknek a betegeknek rendezetlen mikrobiomjuk is van, amelyet Dr. Terdiman szerint az UCSF-nél csak most kezdték feltárni. "A tünetekkel járó diverticulosisban szenvedő betegek székletvizsgálata a normál flóra rendellenes eloszlását állapítja meg, amelyet bakteriális dysbiosisnak hívunk" - magyarázta. A diverticula körüli biopsziák, még csak alacsony fokú kényelmetlenséget szenvedő betegeknél is, krónikus, alacsony fokú gyulladásra utalnak.

Ennek eredményeként a klinikusok most kifejlesztik a diverticulosis és a diverticulitis új paradigmáját, melyeket a betegek genetikai immunválasza és mikrobioma által meghatározott krónikus gyulladásos folyamat folytonosságának részeként értenek meg.

"Ez a nagyon alacsony fokú gyulladásoktól kezdve terjedhet, amelyek komplikálatlan tüneti betegségnek tűnhetnek, amelyet mesalaminnal és más dolgokkal kezelünk, egészen valami agresszívebbé, amely valódi fertőző betegséggé válhat, és megsértheti a bél integritását" - mondta Dr. Terdiman. "Ugyanaz a spektrum, mint amit a Crohn-betegségnél lát."

Tekintettel az új paradigmára, számos megközelítést fontolgatnak a tüneti, komplikáció nélküli betegség kezelésére és az akut diverticulitis megelőzésére. Az egyik gyulladáscsökkentőt ad a betegeknek, akárcsak a fekélyes vastagbélgyulladás.

"Ezeknek a betegeknek még senki sem adott infliximabot, de mesalaminnal kezeljük" - mondta. Ami a betegek mikrobiomjának helyreállítását illeti, „valamikor használhatunk széklettranszplantációt”.

Az orvosok most rifaximint adnak a betegeknek bakteriális elszaporodásuk és irritábilis bélük miatt, vagy alacsony dózisú antidepresszánsokat alkalmaznak. Számos kicsi vizsgálat vizsgálta a betegek rifaxaminnal történő kezelését, általában ciklusos kezeléssel, havonta egy héten. Az Alimental Pharmacology & Therapeutics 2011. áprilisi számában szereplő metaanalízis megállapította, hogy a tünetek enyhítésére három tünetmentes, komplikáció nélküli divertikuláris betegségben szenvedő betegek száma volt szükséges a rifaximin kezeléséhez.

"Ezek kicsi tanulmányok, de elég pozitívak voltak a krónikus tünetek csökkentése szempontjából" - mondta Dr. Terdiman. - És a rifaximin szuper biztonságos terápia. A vizsgálatok a tünetek enyhülését is kimutatták olyan betegeknél, akik mesalamin és rifaximin kombinációját kapták.

Két nagy randomizált vizsgálat arra a következtetésre jutott, hogy a mesalamin nem akadályozta meg az akut visszatérő diverticulitist. Az emésztési és májbetegség 2013. februári számában közzétett kis tanulmány azonban a havi rifaximint - napi kétszer 400 mg-ot, egy héten át minden hónapban, 12 hónapig - vizsgálta, ráadásul csak a rost és a rost önmagában „jelentősen csökkentette az arányt akut visszatérő diverticulitis. ”

"Ezt még nem csináljuk rutinszerűen" - mondta. "De azoknak a betegeknek, akik folyamatosan életminőségi problémákkal jelentkeznek, orvosi terápia lehet."