Mi okozza ezt a megoldhatatlan hasmenést, hányást és fogyást?

- A középkorú emberek kiterjedt munkája végül egy ritka állapot diagnózisát eredményezi

Kate Kneisel, közreműködő író, MedPage Today, 2019. február 25

megoldhatatlan

Egy 59 éves kaukázusi férfi hányással és hasmenéssel jelentkezik a sürgősségi osztályon. Megmagyarázza, hogy tünetei fokozatosan súlyosbodtak, mióta 3 héttel korábban elkezdődtek. Azt mondja neked, hogy jelenleg sem az ételt, sem a vizet nem tudja tartani. Emellett szüntelen hasi görcsök vannak, és naponta több mint 10 laza bélmozgást hajtott végre. Tüneteit nem enyhítette a vény nélküli kezelés vagy a koplalás, sem a bélmozgás.

Megjegyzi, hogy 25 kilót is leadott. Elmagyarázza, hogy magas a vérnyomása, a pajzsmirigy alulműködése és savas refluxja van. A problémákra alkalmazott kezelések közé tartozik a metoprolol-szukcinát, az amlodipin, az olmezartán, a levotiroxin és a lansoprazol.

A páciens dehidráció jeleit mutatja. A hasának fizikai vizsgálata nem észlel rendellenességeket, őrzés és merevség nélkül. A hasi számítógépes tomográfiai vizsgálat nem specifikus szétszórt levegőfolyadék-szinteket mutat ki nem tágult vékony- és vastagbélhurokkal.

Ezen eredmények alapján az ED-klinikusok enterocolitist gyanítanak.

A Workup

A laboratóriumi vizsgálatok azt mutatják, hogy a betegnek hipokalémiája van (3,4 meq/dL), és kreatininszintje 1,85 mg/dl. A székletelemzés nem talál bizonyítékot petesejtekre, parazitákra, Clostridium difficile vagy más fertőzésekre.

Kiszáradás miatt kórházba kerül, és intravénás folyadékkal és hányáscsökkentővel kezdi meg a kezelést. Tovább folytatja a laza székletet, és a kórházi gasztroenterológust konzultálják.

A kolonoszkópia megállapításai nem figyelemre méltók, nincs gyulladásos vagy neoplasztikus változás. A véletlenszerű biopsziák a limfocita vastagbélgyulladást azonosítják a felszálló és a disztális ereszkedő vastagbélben.

A beteget cöliákia szempontjából vizsgálják, amelyet laboratóriumi vizsgálati eredmények kizárnak: IgA-értéke 257 mg/dl, szöveti transzglutamináz-antitestje pedig kevesebb, mint 20 egység.

A kolonoszkópiáját követő napon a beteget mikrocita/limfocita vastagbélgyulladással diagnosztizálják, és a kórházból elengedik. A gasztroenterológiai klinikán ambuláns nyomon követésre van lefoglalva.

Hasfájása, hányingere, hányása és hasmenése továbbra is fennáll, és továbbra is kezelhetetlen a hasmenés elleni szerekkel szemben.

Egy utólagos látogatás magában foglalja a felső gyomor-bélrendszeri endoszkópiát (UGIE), figyelemre méltatlan leletekkel. Biopsziákat hajtanak végre - a gyomorszövet limfocita gastritist mutat, a duodenum véletlenszerű mintái markáns krónikus duodenitist mutatnak, majdnem teljes villous tompa.

Diagnózis és nyomon követés

Ezután a klinikusok átfogóan áttekintik a beteg gyógyszereit. Tünetei és patológiás eredményei alapján azt javasolják, hogy tünetei összefüggésbe hozhatók olmezartánnal végzett antihipertenzív kezelésével, amelyet abbahagytak.

A beteg tünetei az olmezartán abbahagyását követő hetekben fokozatosan megszűnnek. Amikor néhány hónappal később visszatér a gasztroenterológiai klinikára az UGIE utánkövetésére, a duodenum biopsziája azt mutatja, hogy a vékonybél nyálkahártyája normalizálódott.

Vita

Ez az 1. esetjelentés kiegészíti az olmezartán kezeléssel összefüggő sprue-szerű enteropathia korábbi megfigyeléseit. Az olmesartan medoxomilt az angiotenzin receptor blokád (ARB) ágensét világszerte használják a magas vérnyomás kezelésében; Ezt az indikációt az Egyesült Államokban 2002-ben hagyták jóvá. A gyógyszer leggyakrabban jelentett mellékhatásai közé tartozik a fejfájás, az influenzaszerű tünetek és a szédülés. 2

Tíz évvel az engedélyezését követően az olmezartán egy sprue-szerű enteropátiához kapcsolódott, amely elsősorban a gyógyszer abbahagyásával oldódott meg - ennek eredményeként az FDA 2013-ban biztonsági figyelmeztetést adott ki. 3 Különösen a Case Challenge 2-ben felsorolt ​​négy szövődmény képes néha kórházi kezeléshez vezetnek. 4

Bár a Randomized Olmesartan and Diabetes Micro Albuminuria Prevention (ROADMAP) kísérleti adatbázisának későbbi elemzése nem talált hasonló celiakia-szerű hatást, az esetről beszámoló 5,6 klinikus megjegyzi, hogy továbbra is megjelennek a jelentések az OAE-nek.

Mindazonáltal az olmezartánt továbbra is széles körben használják a magas vérnyomás kezelésében kifejtett hatékonysága és más gyógyszerekkel való kölcsönhatás hiánya miatt. Így a klinikus tudatossága segíthet elkerülni az elhúzódó diagnosztikai folyamatot.

Az OAE általában 60 éves és idősebb embereknél fordul elő, férfiakat és nőket egyaránt érint. Hónapokon vagy éveken belül előfordulhat az olmezartán-kezelés megkezdése után - a tünetek kialakulásának átlagos ideje 3 év. 7

Sok betegség hasonló tünetekkel jár, mint az OAE - nem véres hasmenés, amelyet naponta számos folyékony széklet, görcsös hasi fájdalom, hányás és fogyás jellemez. 8.

Az OAE jellemzői

Az OAE-ben szenvedő betegeknél megfigyelt gyakori laboratóriumi rendellenességek közé tartozik a normocita normokróm vérszegénység, a hipoalbuminémia, az emelkedett transzaminázszint és az elektrolit egyensúlyhiány, beleértve a hipokalémiát és a hipokalcémiát. 7,9,10

Az endoszkópia különböző fokú villous atrophiát mutat a duodenumban, intraepithelialis lymphocytosis (IEL) (61%) és subepithelialis kollagén depozíció (22%) mellett. 7

A diagnózis megközelítése

Krónikus hasmenésben szenvedő betegeknél fontos kizárni a fertőzési rendellenességeket, például a C. difficile colitist, a vékonybél bakteriális túlnövekedését (SIBO), a bél limfómáit és a kombinált variábilis immunhiányos betegségeket. 8,11,12

A laboratóriumi vizsgálatok és a hisztopatológiai eredmények segíthetnek megkülönböztetni az OAE-t a hasonló jellemzőkkel bíró állapotoktól - mint például a lisztérzékenység, a trópusi folyadék, az autoimmun enteropátia és sok gyógyszer által kiváltott enteropathia. 8,11

Különösen az OAE és a lisztérzékenység osztozik a tüneteken és az immunopatogén útvonalakon, beleértve a megnövekedett CD8 + sejtek számát és az IL15 túlzott expresszióját a hámsejtek által. Az olmezartán együttesen a bél hámsejtjeinek reakcióját váltja ki, hasonlóan a glutén veleszületett hatásához a cöliákia hámsejtjeihez. 13.

Különösen az olmezartán miatt enteropátiában szenvedő betegeknél a lisztérzékenységi szerológiai eredmények - beleértve az anti-transzglutaminázt, az anti-gliadint vagy az anti-endomysialis antitesteket - mindig negatívak. Néhány betegnél anti-enterocita/antinukleáris antitestek mutatkoztak. 9.

A következő jellemzők, amelyek segítenek megkülönböztetni az egyéb enteropathia etiológiákat az OAE 7,10-től, a következők:

  • A trópusi sprue esetében a villi konzervált építészete, amely főleg a végbélnyílásban és a duodenumban fordul elő
  • Az autoimmun enteropathia esetében a klinikai anamnézis az OAE-től való megkülönböztetés kulcsa

Az enteropátiákkal kapcsolatos egyéb gyógyszerek közé tartozik a mikofenolát-mofetil, a metotrexát, azatioprin, kolchicin és a nem szteroid gyulladáscsökkentők. Sprue-szerű enteropátiáról számoltak be az ARB telmizartánnál is, 14 bár nem ismert, hogy ez az ARB-gyógyszerek osztályhatása-e.

A szeronegatív enteropátiában szenvedő betegek kezelésére és kezelésére szolgáló gyakorlati algoritmus készítői megjegyzik, hogy a lisztérzékenység vizsgálata után az első lépés a beteg gyógyszereinek részletes áttekintése. Azoknál a betegeknél, akik az olmezartán abbahagyása után néhány héttel tünetek maradnak, előnyös lehet az orális budezonid vagy a parenterális szteroidok rövid kezelése. 15

Következtetés

Az esetről beszámoló klinikusok arra a következtetésre jutottak, hogy tekintettel az olmezartán és a szeronegatív sprue-szerű enteropátia közötti egyértelmű összefüggésre, kerülni kell az olmezartánnal kezelt betegek krónikus hasmenése átfogó vizsgálatát a gyógyszerek alapos felülvizsgálatának és az olmezartán abbahagyásának próbaidőszakának megfontolása érdekében.

1. Gonakoti S és mtsai "Olmesartan Associated Enteropathy: A hasmenés és a fogyás ritka, alul diagnosztizált oka" Am J Case Rep 2019; 20: 111-116.

2. Norwood D és munkatársai: "Olmesartan medoxomil for hypertonia: A klinikai áttekintés" Drug Forecast, 2002; 27: 611–618.

3. Az FDA gyógyszerbiztonsági közleménye: "Az FDA jóváhagyja a címkeváltozásokat a vérnyomáscsökkentő olmezartán-medoxomilhoz kapcsolódó bélproblémák (sprue-szerű enteropathia) beiktatására" (2013, július 3.). Letöltve: https://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM359496.pdf

4. Theophile H és mtsai: "Olmezartánnal kezelt betegeknél öt olyan eset, mint a prue-szerű enteropathia" Dig Liver Dis 2014; 46: 465–469.

5. Menne J, Haller H "Olmezartán és bélrendszeri káros hatások a ROADMAPSstudy-ban" Mayo Clin Proc 2012; 87: 1230–1231.

6. Greywoode R és munkatársai: "Olemsartan, egyéb antihipertenzív szerek és krónikus hasmenés endoszkópos beavatkozáson átesett betegek körében: Eset-kontroll vizsgálat" Mayo Clin Proc 2014; 89: 1239–1243.

7. Ianiro G és munkatársai: "Systematic review: Sprue-like enteropathy associated with olmesartan" Aliment Pharmacol Ther 2014; 40: 16–23.

8. Choi E-YK, McKenna BJ "Olmezartán-asszociált enteropátia: A klinikai és szövettani eredmények áttekintése" Arch Pathol Lab Med 2015; 139: 1242–1247.

9. Eusbio M és mtsai: "Olmezartán által kiváltott enteropátia: A villamos atrófia szokatlan oka" GE Port J Gastroenterol 2016; 23: 91–95.

10. Marthey L és mtsai: "Olmesartan-associated enteropathy: a National Survey eredményei" Aliment Pharmacol Ther 2014; 40: 1103–1109.

11. Burbure N és munkatársai: „Olmezartán-társított sprue-szerű enteropátia: Szisztematikus áttekintés, különös tekintettel a hisztopathológiára” Hum Pathol 2016; 50: 127–134.

12. Kamboj AK, Oxentenko AS "A lisztérzékenység klinikai és szövettani utánzói" Clin Transl Gastroenterol 2017; 8 (8): e114.

13. Marietta EV és mtsai: "Olmesartan-asszociált enteropátia immunopatogenezise" Aliment Pharmacol Ther 2015; 42: 1303-1314.

14. Negro A és mtsai "A telmizartánhoz társuló mérsékelt spu-szerű enteropathia esete" J Clin Med Res 2017; 9: 1022–1025.

15. Hujoel IA, Rubio-Tapia A "Spray-szerű enteropathia olmezartánnal társítva: Új gyerek az enteropathia blokkban" GE Port J Gastroenterol 2016; 23: 61–65.

Nem jelentettek nyilvánosságra hozatalt.

  • Ról ről
  • Segítség Központ
  • Oldaltérkép
  • Használati feltételek
  • Adatvédelmi irányelvek
  • Ne adja el a személyes adataimat
  • Reklámozz velünk
  • AdChoices
  • Hozzáférhetőségi nyilatkozat

Nyilvántartás a hozzáférhetőségről (Utolsó módosítás: 2020. október)

A MedPage Today elkötelezett az összes felhasználó hozzáférhetőségének javítása mellett, és jelentős erőforrásokat szentelt annak érdekében, hogy tartalmaink mindenki számára elérhetőek legyenek. A webhelyeinken végzett akadálymentességi fejlesztéseket a Web Content Accessibility Guidelines (WCAG), AA szint vezérli. Az egész MedPage Today-nél és üzleti vállalkozásainál a digitális akadálymentesség az elsődleges prioritás számunkra a tervezési és fejlesztési szakaszokban. Arra törekszünk, hogy minden tartalmunkat hozzáférhetővé tegyük minden felhasználó számára, és folyamatosan dolgozunk webhelyeink különféle funkcióinak fejlesztésén. Webhelyeink ilyen fejlesztései közé tartozik az alt-szöveg hozzáadása, a billentyűzet és a képernyőolvasó technológia navigációja, a zárt feliratok, a színkontraszt és a zoom funkciók, valamint egy elérhetőségi nyilatkozat az egyes webhelyeken elérhetőségi adatokkal, hogy a felhasználók figyelmeztessenek minket bármilyen nehézségük van a tartalmunk elérésében.

A MedPage Today úgy véli, hogy az akadálymentesítés folyamatos erőfeszítés, és folyamatosan fejlesztjük webhelyeinket, szolgáltatásainkat és termékeinket annak érdekében, hogy optimális élményt nyújtsunk minden felhasználóunknak és előfizetőnknek. Annak érdekében, hogy a lehető legjobb élményt nyújtsa webhelyeinken, javasoljuk, hogy a felhasználók használják a webböngészők és a segítő technológiák legfrissebb elérhető verzióit. Bízunk abban is, hogy közösségünk elmondja nekünk, ha valamelyik webhelyünkkel kapcsolatban problémát tapasztalnak, és figyelembe vesszük az összes visszajelzést, amelyet nekünk nyújtanak.