Mit tanultunk a gyermekek akut hasnyálmirigy-gyulladásáról?

Harrison X. Bai

* Yale Egyetem Orvostudományi Karának gyermekgyógyászati tanszéke, New Haven, CT

Mark E. Lowe

† Pittsburghi Gyermekkórház, Pittsburghi Gyermekkórház, Pittsburghi Egyetem Orvosi Központ, Pittsburgh, PA

Sohail Z. Husain

* Yale Egyetem Orvostudományi Karának gyermekgyógyászati tanszéke, New Haven, CT

Absztrakt

A gyermekkori hasnyálmirigy-gyulladás sok figyelmet kapott az elmúlt években. Számos jelentés növekvő tendenciát azonosított a gyermekek akut hasnyálmirigy-gyulladásának diagnosztizálásában, valamint a csecsemők és az idősebb gyermekek közötti betegségmegjelenítés és -kezelés fő különbségeit. Jelen áttekintés rövid, bizonyítékokon alapuló összpontosítást ad a klinikai területen elért legújabb fejleményekről. Fontos kérdéseket vet fel a kialakuló multicentrikus regiszterek számára is, hogy megválaszolják az érintett hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő gyermekek természetét és kezelését.

A hasnyálmirigy-gyulladás a gyulladás szövettani jelenléte a hasnyálmirigy parenchymájában. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás reverzibilis folyamat, amelyet az interstitialis ödéma jelenléte, az akut gyulladásos sejtek beszűrődése, valamint a nekrózis, az apoptózis és a vérzés különböző mértékű jellemzése jellemez (1). Ezzel szemben a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás visszafordíthatatlan változásokat okoz a hasnyálmirigy anatómiájában és működésében. A krónikus gyulladásos sejtek fibrózisa és beszivárgása exokrin vagy endokrin elégtelenséghez vagy mindkettőhöz vezethet (2). Jelen áttekintésben a gyermekek akut hasnyálmirigy-gyulladására összpontosítunk. A patofiziológia rövid megvitatása után, a témában végzett korlátozott gyermekgyógyászati vizsgálatok felhasználásával, becsléseket adunk a betegség terhére és előfordulására vonatkozóan. Ezután megvitatjuk, hogy a gyermekek hogyan jelentkeznek akut hasnyálmirigy-gyulladásban, és hogyan kezelik őket. A további kutatások javasolt területeivel zárulunk.

PATHOPHIOLÓGIA

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás kórélettana homályos marad (1. ábra). A jelenlegi meggyőződés szerint annak ellenére, hogy többféle etiológiájú, az akut hasnyálmirigy-gyulladás gyulladása egy közös út eredménye. Először a hasnyálmirigy acinar sejtjeiben aberráns, nem élettani kalcium szignálok keletkeznek, majd az intraacináris hasnyálmirigy proenzimek vagy zimogének idő előtti aktiválása következik be az acináris sejtekben (3). Úgy gondolják, hogy az aktivált zimogének, különösen a proteáz tripszin, közvetítik a hasnyálmirigy acinar sejtjeinek sérülését, és bizonyos mértékben a citokinek, például a tumor nekrózis faktor-α termelését is (4). Ezek a citokinek akut gyulladásos válaszhoz és különböző mértékű extrapancreaticus gyulladáshoz vezetnek. A hasnyálmirigy-iszkémia a kialakuló gyulladás után másodlagosan jelentkezhet, vagy egyes esetekben hasnyálmirigy-gyulladást okozhat (5). A hasnyálmirigyen belül számos védőmechanizmus van a hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásának korlátozására. Ide tartozik a hasnyálmirigy-enzimek és az endogén tripszin-inhibitorok, például a SPINK1, és a tripszin autodegradációja (1. ábra).

Hasnyálmirigy-gyulladáshoz vezető sejtes utak hasnyálmirigy-gyulladásban. A hasnyálmirigy-gyulladás kísérleti modelljei azt mutatják, hogy egy vagy több sértés kiválthatja a patológiás Ca 2+ jeleket a hasnyálmirigy-acináris sejtekben. Az aberrant Ca 2+ intraacináris proteáz aktiválódást és citokinek termelését, gyulladásos sejtek toborzását, ödémát és változó súlyosságot okozhat. A hasnyálmirigy sérülés utáni helyreállítása és regenerálása fontos terápiás célpont lehet.

Nagy érdeklődésre számot tartó terület azok a mechanizmusok, amelyek lehetővé teszik a hasnyálmirigy gyógyulását és regenerálódását a hasnyálmirigy-gyulladás után. Beszámoltak arról, hogy a rosiglitazon és a melatonin elősegíti a hasnyálmirigy regenerációját az arginin által kiváltott akut hasnyálmirigy-gyulladás után (6,7). A roziglitazonnal vagy melatoninnal kezelt patkányokban alacsonyabb hasnyálmirigy-enzimszintet, magasabb DNS-szintézis sebességet és alacsonyabb hisztopatológiai pontszámot találtak a kontrollokkal összehasonlítva (6,7). Remélhetőleg ezek és más vizsgálatok meg fogják tisztázni a hasnyálmirigy-gyulladáshoz vezető mechanizmusokat, és ami még fontosabb, segítenek a betegséget célzó új terápiák kidolgozásában.

A GYERMEKEK BETEGSÉGÉNEK TERHELÉSE ÉS A NEMZŐDŐ TENDENCIÁK

A gyermekek akut hasnyálmirigy-gyulladása költséges és egyre inkább elismert betegség. Mint a felnőtteknél, úgy tűnik, hogy az akut hasnyálmirigy-gyulladás előfordulása gyermekeknél is növekszik. Számos tanulmány dokumentálta a növekedést az elmúlt 10-15 évben. Lopez (8) először arról számolt be, hogy 1993 és 1998 között 5-ről 113-ra nőtt a dallasi Gyermekkórház akut hasnyálmirigy-gyulladásának felvétele. Ezt Werlin és mtsai (9) követték, akik 1996 és 2000 között 64% -kal emelkedtek. Mexikóból, Ausztráliából, New Havenből és Pittsburgh-ből származó hasonló tanulmányok megerősítették ezt a tendenciát (10–13).

A növekedés okai nem teljesen egyértelműek, és többtényezősek lehetnek. Az ausztráliai tanulmány azt sugallta, hogy egyre több olyan beteg van, akiknél szisztémás betegség jelentkezik, és szisztémás betegségük szövődményeként hasnyálmirigy-gyulladás alakul ki (13). Park és mtsai (11) kimutatták, hogy az esetek növekedésének mintegy fele annak tudható be, hogy a családok és a gyermekorvosok körében egyre növekvő tendencia van, hogy a gyermekeket a közösségi kórházak helyett harmadfokú ellátó központokba küldik. Így ezekben az intézményekben egyre több gyermeket látnak, ahol trendeket vizsgálnak. Legutóbb a pittsburgh-i csoport szoros összefüggést javasolt az amiláz- és lipáztesztek száma és a növekvő betegség előfordulása között, ami arra utal, hogy ma már nagyobb a hajlam az akut hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálására gyermekekben (10). Összefoglalva, az incidencia növekedése több tényezővel is összefüggésben lehet, beleértve a pancreatitis etiológiájának, valamint a beutalás és a diagnózis változását.

AKUT PANCREATITISZ DIAGNOSZTIKÁJA

Mivel a hasnyálmirigy szövettani mintavétele a betegek elsöprő többségében nem praktikus, a hasnyálmirigy-gyulladást klinikai megjelenés, szérum biokémiai profilalkotás és képalkotási módok alapján diagnosztizálják. A felnőtteket gondozó gasztroenterológusok adaptált diagnosztikai kritériumokat alkalmaztak az 1992-ben Atlantában tartott konszenzusos konferencián. Ezek az atlantai kritériumok megkövetelik, hogy a betegek az alábbi 3 paraméter közül legalább 2-nek megfeleljenek, hogy akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedjenek: tipikus hasi fájdalom, emelkedett amiláz/lipáz> 3-szorosa a normál felső határának és/vagy megerősítő eredmények a keresztmetszeti hasi képalkotásnál (1).

Történelmileg a gyermekorvosok kritériumokat alkalmaztak a hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálására felnőtteknél gyermekeknél. A felnőtteknél általában hányinger, hányás és hasi fájdalom jelentkezik. Klasszikusan a fájdalom az epigastriumban lokalizálódik, de diffúz lehet, sőt visszapattanó érzékenységgé fejlődhet. További jellemzők a láz, az ileus és a sárgaság. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás leggyakrabban alkalmazott biokémiai kritériuma az amiláz és a lipáz hasnyálmirigy-szekréciós enzimek szérumszintjének ≥3-szoros emelkedése. Radiográfia segítségével a keresztmetszeti képalkotó számítógépes tomográfia (CT) vagy a mágneses rezonancia képalkotás vagy a hasnyálmirigy ultrahangja segítségével felfedezhető az ödéma folyadékgyűjtéssel, peripancreaticus zsírrostolással vagy nekrózissal. A közelmúltban a gyermekorvosok rájöttek, hogy a felnőttek tanítása nem biztos, hogy érvényes a gyermekekre. A gyermekek életkorának, fejlődési szakaszainak és környezeti expozíciójának változása befolyásolhatja az akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő gyermekek megjelenését.

HOGYAN jelen vannak az akut hasnyálmirigy-gyulladással küzdő gyermekek?

1965 óta több mint 28 akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő gyermeket jellemző tanulmány készült (1. táblázat). Mindegyikük visszamenőleges. A legtöbb az Egyesült Államokból származik, de sok más a világ más régióiból származik. A legtöbb vizsgálatban csak 1 tucat és 50 beteg vett részt, de különösen 4 Pittsburgh-ből, New Havenből, Wisconsinból és Ausztráliából származó vizsgálatban 87–280 beteg vett részt (14). Ezek a tanulmányok több kulcsfontosságú területen különböznek egymástól: a különböző gyermekkori korcsoportokba tartozó gyermekek aránya, a betegség súlyossága, a diagnosztikai felvételi kritériumok és az etiológiai besorolás szerint. E korlátozások ellenére számos fontos tendencia merül fel a bemutatással, a menedzsmenttel és az eredménnyel kapcsolatban. Az alábbiakban ezeket az akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő gyermekek témáit emeljük ki az irodalomból.