Mi okozhatja a magzat elvesztését az akut hasnyálmirigy-gyulladásban terhesség alatt

Min Tang

gasztroenterológiai osztály, az Anhui Orvostudományi Egyetem első kórháza

b Gasztroenterológiai Tanszék, az Anhui Orvosi Egyetem második kórháza, Hefei, Kína.

Jian-Ming Xu

gasztroenterológiai osztály, az Anhui Orvostudományi Egyetem első kórháza

Sha-Sha Song

b Gasztroenterológiai Tanszék, az Anhui Orvosi Egyetem második kórháza, Hefei, Kína.

Qiao Mei

gasztroenterológiai osztály, az Anhui Orvostudományi Egyetem első kórháza

Li-Jiu Zhang

b Gasztroenterológiai Tanszék, az Anhui Orvosi Egyetem második kórháza, Hefei, Kína.

Társított adatok

Absztrakt

A terhesség alatt fellépő akut hasnyálmirigy-gyulladás (APIP) komoly veszélyt jelent az anyára és a magzatára, és magzati veszteséghez vezethet, beleértve egyes betegeknél a vetélést és a halva születést. Arra törekedtünk, hogy meghatározzuk azokat a lehetséges tényezőket, amelyek befolyásolják a magzati szorongást, és értékeltük az APIP-ben szenvedő betegek eredményeit.

Retrospektív módon áttekintettük 54 APIP-s terhes nő klinikai nyilvántartását, akiket két tercier klinikai központban kezeltek 6 év alatt. Elemezték a klinikai jellemzőket, beleértve az APIP etiológiáját és súlyosságát, a magzati monitorozási adatokat és a maternofetalis eredményeket.

Az APIP etiológiája akut epeúti hasnyálmirigy-gyulladást (ABP, n = 14), hiperlipidémiás hasnyálmirigy-gyulladást (HLP, n = 22) és más etiológiát (n = 18) tartalmazott. A súlyosságot enyhe akut pancreatitis (MAP, n = 23), közepesen súlyos akut pancreatitis (MSAP, n = 24) és súlyos akut pancreatitis (SAP, n = 7) kategóriába sorolták. A koraszülés, a magzati szorongás és a magzati veszteség előfordulása az APIP súlyosságának előrehaladtával nőtt (P Kulcsszavak: akut hasnyálmirigy-gyulladás terhesség alatt, betegség súlyosságának értékelése, magzati veszteség, hiperlipidémia, nem stimuláló kísérlet

1. Bemutatkozás

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás terhesség alatt (APIP) egy ritka betegség, amely általában terhesség alatt heveny hasi fájdalomként jelentkezik. Nemrégiben arról számoltak be, hogy az APIP előfordulása elérte az 1/1000-et. [1,2] Az APIP akut progressziója hasnyálmirigy-nekrózist, tályogot, többszörös szervi diszfunkciót eredményezhet, és egyéb káros anyai-magzati kimenetelekhez vezethet. Ezért az APIP nagymértékben veszélyezteti az anyák és a magzatok egészségét. A diagnosztikai és kezelési technológiák fejlődésének köszönhetően az anyák és a magzatok halálozási aránya az elmúlt években jelentősen csökkent. Egy jelentés [3] 2014-ben azt mutatta, hogy az APIP-vel kapcsolatos anyai mortalitás 37% -ról 0% -ra esett, és az APIP-vel kapcsolatos magzati mortalitás 60% -ról körülbelül 3% -ra esett vissza.

Mi okozhatja a magzat elvesztését az akut hasnyálmirigy-gyulladásban terhesség alatt?

A fenti kérdések megválaszolásához visszamenőlegesen gyűjtöttük és elemeztük a 2009 és 2015 között 2 tercier központban kezelt APIP-s betegek klinikai adatait. Jelen tanulmány célja olyan tényezők azonosítása volt, amelyek befolyásolhatják az APIP-ben szenvedő betegek magzati kimenetelét, és megvizsgálta az APIP súlyosságának fokozott értékelésének és szoros magzati monitorozás szükségessége ezeknél a betegeknél.

2. Anyagok és módszerek

Jelen tanulmányt az Anhui Orvostudományi Egyetem Etikai Bizottsága hagyta jóvá. Retrospektíven elemeztük az APIP-ben szenvedő betegek klinikai adatait 2 tercier ellátási központból (az Anhui Orvostudományi Egyetem 1. és 2. kapcsolt kórháza), egy 6 éves periódus alatt, 2009 és 2015 között. A 2 tercier központban a terhes nők 3784 orvosi nyilvántartásából, 54 APIP esetet vontak be ebbe a vizsgálatba.

2.1. Az AP súlyosságának diagnosztikai és osztályozási kritériumai

Az AP diagnózisának és kezelésének irányelvei szerint Kínában [10] az akut pancreatitis diagnosztizálásához a 3 kritérium közül kettőre van szükség: az akut pancreatitisnek megfelelő hasi fájdalom (tartós súlyos epigasztrikus fájdalom, akut megjelenés, általában a hátba sugárzik) ); a szérum lipáz aktivitása (vagy amiláz aktivitása) legalább háromszor nagyobb, mint a normál referencia tartomány felső határa; és az akut hasnyálmirigy-gyulladás jellegzetes megállapításai kontraszterősített komputertomográfián (CECT), vagy ritkábban mágneses rezonancia képalkotáson (MRI) vagy transzabdominális ultrahangvizsgálaton. A tartós szervelégtelenség és a lokális vagy szisztémás szövődmények jelenléte alapján az AP súlyosságát MAP, MSAP és SAP kategóriákba sorolják.

2.2. A beteg kiválasztásának kritériumai

Ebbe a vizsgálatba azokat a nőket vonták be, akiknél terhesség alatt vagy a szülés után 1 héten belül AP-t diagnosztizáltak. A kizárási kritériumok a következők voltak: nem terhes nők; az AP megjelenése a szülés utáni 1 héten túl következett be; egyéb súlyos betegség, például terhesség akut zsírmája, terhességi magas vérnyomás, preeclampsia és terhességi cukorbetegség.

2.3. Az APIP etiológiái

Az APIP leggyakoribb etiológiája az epekövesség, ezt követi az alkoholfogyasztás és a hiperlipidémia.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladásra vonatkozó kínai irányelvek [10] és a hiperlipidémiás pancreatitis (HLP) vizsgálata [11] szerint az AP-betegeket hipertrigliceridémia által kiváltott akut hasnyálmirigy-gyulladásként (HTGP) diagnosztizálták, ha a következő kritériumokat teljesítették: szérum triglicerid (TG)> 11,3 mmol/l, vagy 5,65 és 11,3 mmol/l (500–1000 mg/ml) között, de lipémiás szérummal, és epeúti betegség, alkohol vagy gyógyszeres visszaélés hiányában. Az akut biliaris hasnyálmirigy-gyulladást (ABP) epekövekkel vagy iszapokkal társuló AP-ként határozták meg az epefában vagy az epehólyagban. Azok a betegek hasnyálmirigy-gyulladását, akiknek kórtörténetében alkoholfogyasztás volt, alkoholos pancreatitisnek minősítették. A magas zsírtartalmú étrenddel járó hasnyálmirigy-gyulladás, a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás akut súlyosbodása, a fertőző hasnyálmirigy-gyulladás, az oddi diszfunkció záróizma (SOD) által okozott hasnyálmirigy-gyulladás és az idiopátiás etiológia hasnyálmirigy-gyulladása az „egyéb etiológia” kategóriába került. Az epekövek által okozott hasnyálmirigy-gyulladást hiperlipidémiás betegeknél szintén HLP-nek tekintették.

2.4. Anyai és magzati eredmények

A terhesség különböző trimeszterei a következők voltak: első (1–12 hét); második (13–28 hét); és a harmadik (≥29 hét) trimeszter. A terhesség időtartamát ≥37 befejezett terhességi hétként határozták meg, amely magában foglalta a spontán terhességet, a terhesség időtartamú császármetszéssel történő megszakítását az anya vagy a magzat szövődményei miatt, valamint a vajúdás hüvelyi szállítással történő kiváltását. Koraszülött terhesség (28–36. Terhességi hét) magában foglalta mind a császármetszéssel történő szülést az anyai vagy magzati indikációk miatt, mind a spontán koraszülést hüvelyi szüléssel. Az abortusz 160 vagy 5 jelezte a magzati szorongást. A magzati veszteség magában foglalta az abortuszt, a magzat pusztulását és a halva születést. A terhesség 28. hete előtt bekövetkezett halál abortusznak, a 28. hét után bekövetkezett halál pedig magzati elhalásnak vagy halandó születésnek minősült.

2.5. Az APIP értékelése

Összegyűjtöttük a következő klinikai adatokat AP-val rendelkező terhes nőktől, Ronson-értékelés a felvételről, akut fiziológia és krónikus egészségi állapot (APACHE) II pontszám, magzati monitorozás (beleértve NST, BPS, transzabdominális ultrahangvizsgálatot). Az AP súlyosságát újból értékelték az AP diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó kínai irányelvek [10] és az AP módosított Marshall pontozási rendszere alapján. [12] A szülészektől és az intenzív terápiás egységektől (ICU) szakorvosoktól vagy általános sebészektől egyaránt orvosi ellátásban részesült betegek multidiszciplináris csoporttól (MDT) részesültek orvosi ellátásban.

2.6. Statisztikai analízis

Az adatok elemzését az SPSS 17.0 szoftver (SPSS Inc. Chicago, IL) alkalmazásával végeztük. A kategorikus változókat frekvenciaként és százalékban adják meg (n [%]); a folyamatos változókat mediánként (tartomány) mutatjuk be. A csoportok közötti különbségeket Chi-négyzet teszt, Mann – Whitney U teszt vagy Fisher pontos teszt segítségével értékeltük, adott esetben. P 1. táblázat. 1. 54 beteg közül 14-et (25,9%) azonosítottak ABP-ként, 40,7% -át (22 eset) pedig HLP (köztük 2 beteg) terhességi cukorbetegségben, valamint 1 beteget diagnosztizáltak cholelithiasisban ultrahangvizsgálaton, de normális májfunkcióval (alanin) aminotranszferáz [ALT] 20 U; aszpartát-aminotranszferáz [AST] 20 U; gamma-glutamil-transzferáz [GGT] 30 U; lúgos foszfatáz [ALP] 89 U; összes bilirubin [TBIL] 24 mmol/L; összes epesav [TBA] 2,0 mmol/l; trigliceridek [TG] 16,62 mmol/l; összkoleszterin [TC] 29,11 mmol/l). A fennmaradó 18 betegből (33,3%) 2 olyan beteg vett részt, akiknél krónikus hasnyálmirigy-gyulladás hevesen súlyosbodott, 2 beteg fertőző hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedett, 2 betegnél feltételezhetően záróizom-záróizom (SOD) gyanúja merült fel, 9 beteg idiopátiás etiológiájú hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedett és 3 beteg hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedett a magas zsírtartalmú étrend.

Asztal 1

Az APIP etiológiája és súlyossága különböző trimeszterekben.

A betegeket MAP (n = 23), MSAP (n = 24) és SAP (n = 7) kategóriákba sorolták. Nem voltak szignifikáns különbségek a különböző trimeszterekben előforduló AP különböző etiológiái tekintetében (1. táblázat). A HLP azonban a terhességi kor előrehaladtával növekedni szokott (0 vs 33,3% vs 47,1% az 1., 2. és 3. trimeszterben; 1. táblázat: 1. táblázat). 1). Hasonlóképpen, az MSAP és az SAP előfordulása a terhességi kor előrehaladtával növekedni szokott (MSAP: 0 vs. 33,3% vs 52,9%; SAP: 0 vs 11,1% vs 14,7%; 1. táblázat 1. táblázat).

Az APIP súlyosságát a különböző etiológiákban egyértelműen felsorolja a 2. táblázat. 2. Jelentős csoportok közötti különbségeket figyeltünk meg az AP súlyosságában etiológiák szerint lebontva (táblázat (2., 2. táblázat, Kruskal – Wallis-teszt, Chi-négyzet = 25,476, P 3. táblázat). 3. Jelen adatok arra utalnak, hogy a hiperlipidémia erősebb lehet a magzati distressszel való összefüggés más etiológiákkal összehasonlítva (χ 2 = 11,477, P 4. táblázat. 4. Bár minden beteg rutinszerű ultrahangon esett át, csak 36 betegnél végeztek magzati ultrahang vizsgálatot, és közülük csak 12-n végeztek NST-t (22,2%). a SAP-ban szenvedő 7 beteg közül csak 1 részesült NST monitorozásban, míg az MSAP betegek 75% -a nem részesült NST monitorozásban.

4. táblázat

Anyai és magzati monitorozás.

Azoknál a betegeknél, akik MDT kezelést kaptak, perkután peritonealis elvezetést végeztek 2 MSAP-s és 1 SAP-os betegnél a tünetek enyhítésére. Az ERCP sztentet helyezett 1 betegnek, akinek epehólyag-dilatációja volt SOD okozta. Tizenhét beteget vittek át ICU-ra, de még mindig volt 1 SAP-eset (14,3%) és 15 MSAP-eset (62,5%), amelyeket intenzív monitorozás céljából nem vittek át ICU-ra. A magzat részletes megfigyelését és kezelését, valamint az anyai és magzati eredményeket az 1. és 2. kiegészítő táblázat sorolja fel.

3.5. Kapcsolat az APIP súlyossága, valamint az anyai és magzati eredmények között

Az APIP alatt a placenta károsodásáról ritkán számoltak be. Cheang és munkatársai [23] 2007-ben 1 olyan esetről számoltak be, amely uteroplacentális apoplexiával szövődött akut necroticus pancreatitis volt, amelynek szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS) volt több mint 48 órán át. A kutatók feltételezték, hogy az uteroplacenta apopleksija a SIRS-nek tudható be, amely szinte minden rendszerben hatalmas károkat okoz, beleértve a légzőrendszert, az emésztőrendszert, a szívműködést, a vesefunkciót, az immunfunkciót [24] és adott esetben a placentát is. . Néhány állatmodelles tanulmány dokumentálta a hasnyálmirigy-gyulladással összefüggő placenta sérülést. Egy vizsgálatban [25] az E-szelektin expressziója a szérum és a placenta szövetekben 1 órával a hasnyálmirigy-gyulladás kiváltása után jelentősen megnőtt az APIP patkány modellben. Az E-szelektin koncentrációja szignifikánsan összefüggött a hasnyálmirigy és a placenta sérülésének mértékével. A hasnyálmirigy-gyulladással kapcsolatos plancenta sérülés alapos vizsgálata alapján a kutatók azt sugallták, hogy a hasnyálmirigy-gyulladás során a placenta sérülése összefüggésben lehet a mitogén által aktivált protein-kináz útvonal aktiválásával, különösen a c-Jun N-terminális kináz és a p-38. [26] Az AP által kiváltott placenta károsodás által okozott magzati veszteség részletes mechanizmusai azonban további vizsgálatot igényelnek.

Ebben a tanulmányban az APIP súlyossága szorosan összefüggött az anya és a magzat kimenetelével. Vizsgálatunk részletesebb és határozottabb bizonyítékot szolgáltat, mint amit Sun és mtsai közöltek. [4] Vizsgálatunkban anyai halálozás nem történt; azonban 11 (20,4%) magzati veszteség történt, közülük 8 (14,8%) halva született. A koraszülés, a magzati szorongás és a magzati veszteség előfordulási gyakorisága szintén növekedett az APIP súlyosságának előrehaladtával. A magzati veszteség sokkal nagyobb volt az MSAP és az SAP csoportokban, mint a MAP csoportban. Ezek az eredmények kiemelik az APIP értékelésének jelentőségét a felvételnél, az MSAP-ban és SAP-ban szenvedő betegek prognosztikai értékelését és a gondos magzati monitorozást.

Az MDT csoportja, amely gasztroenterológusból, ICU-szakemberből, szülészből és általános sebészből áll, nagyon ajánlott a magzati veszteség előfordulásának minimalizálása érdekében. Az SAP egy esetét (14,3%) és 15 MSAP esetét (62,5%) nem vitték át intenzív monitorozás céljából az ICU-ra. Az APIP-s terhes nők MDT kezelésének hiánya a magzat elvesztésének egyik lehetséges oka lehet. Az MDT-csoport összes orvosának jártasnak kell lennie az AP értékelésében és a magzati monitorozásban. Néhány betegnek nem specifikus hasi fájdalma lehet, amelyet könnyen téves diagnosztizálni más szülészeti problémákként. A gasztroenterológus, szülész, sebész és az ICU szakorvosának bevonása segíthet az APIP differenciáldiagnózisában és más hasonló tünetekkel járó problémákban, mint például a terhességi cukorbetegség, a terhesség okozta magas vérnyomás, az eklampsia, a hemolízis, az emelkedett májenzimszint és az alacsony vérlemezke (HELLP) szindróma, terhességi szindróma zsíros máj, vakbélgyulladás és kolecisztitisz. Az MDT-csoport egészségügyi ellátása elegendő és mélyreható ellátást nyújthat minden beteg számára, és ezáltal javíthatja a magzati eredményeket.

A magzat és az anya körültekintőbb felügyelete és értékelése szükséges a felvételkor. Az anya és a magzat jólétének előrehaladásáról haladéktalanul tájékoztatni kell az MDT-csoport minden orvosát, hogy részletesebben, valamint a magzati és anyai állapotokat értékelje. A klinikusoknak el kell kerülniük az iatrogén sérüléseket, ideértve a gyógyszerek (különösen a fenofibrát) alkalmazását és a magzat röntgen expozícióját. Beszámoltak arról is, hogy az MRI potenciálisan a szövetek túlmelegedését váltja ki, és zavarhatja a magzat fejlődését [30], ezért az első trimeszterben kerülni kell.

Az APIP kezelését a terhességi életkor alapján kell egyedileg meghatározni [3] Az APIP konzervatív kezelését javasolták a betegek számára az első trimeszterben, a laparoszkópia pedig a második trimeszterben biztosítható. A harmadik trimeszterben szenvedő betegeknél konzervatív kezelés vagy ERCP a szülésig, vagy laparoszkópia a szülés utáni korai időszakban. [3] Egyes kutatók [31] arról számoltak be, hogy az ERCP, amely nem jár sugárterheléssel, biztonságos és hatékony a koledocholithiasis terhesség alatti kezelésében. Néhány friss jelentés [32] intravénás heparin és inzulin infúzió kombinációját javasolta a terhességi hipertrigliceridémia által kiváltott súlyos súlyos esetekben, ami növelte a lipoprotein lipáz aktivitását. Ezenkívül annak ellenére, hogy nem áll rendelkezésre végleges klinikai útmutatás, a plazmaferezis és a hemofiltráció alkalmazásáról is beszámoltak bizonyos esetekben. [5]

Az APIP-ben szenvedő betegek terhességének megszakításával kapcsolatos szorgalmas döntéshozatal és annak időzítése fontos a magzati veszteség minimalizálása érdekében. A terhesség megszakítását mérsékelni kell a közepes és súlyos esetek 24–48 órás aktív kezelése, a paralitikus ileus, a halvaszületés, a magzati rendellenességek, a súlyos hasnyálmirigy-gyulladás és a súlyos magzati szorongás ellenére. [33]

Összegzésképpen az APIP komoly veszélyt jelent az anya és a magzat biztonságára. A magzati szorongás és a magzati veszteség előfordulása az APIP súlyosságának előrehaladtával nőtt. A terhességi HLP több intrauterin magzati szorongással jár, más etiológiákkal összehasonlítva az APIP-vel. A magzati állapot monitorozásának hiányosságai, az értékelés hiánya és a terhes nők kezelése lehet a fő oka az APIP által okozott fokozott magzati veszteségnek. Az anyai és magzati állapotok körültekintőbb értékelése és figyelemmel kísérése, valamint az MDT fokozott kezelése elengedhetetlen az anyai és magzati eredmények javításához.