Akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén az idő a lényeg

Kezelje az akut hasnyálmirigy-gyulladást jelző jeleket, a legjobb kezelést és az figyelni kívánt szövődményeket.

Az aranyos hasnyálmirigy-gyulladás az utóbbi időben a gasztrointesztinális kutatók számára a legfontosabb, mivel azon dolgoztak, hogy finomítsák a diagnózis folyamatát olyan állapotban, amely a betegek jó százalékában életveszélyes lehet.

Először is, az akut hasnyálmirigy-gyulladás 1992-ben kidolgozott, széles körben alkalmazott atlantai osztályozási rendszerét 2013 januárjában frissítették (és a Gut-ban tették közzé), hogy tükrözzék a tudás fejlődését és tisztázzák a terminológiával kapcsolatos zavart. A felülvizsgált változat kimondja, hogy a diagnózisnak a következő kritériumok közül legalább 2-nek meg kell felelnie: súlyos, tartós epigasztrikus fájdalom, amely általában a hátába sugárzik; a szérum lipáz vagy amiláz szintje legalább háromszor nagyobb, mint a normál felső határa; vagy kontraszterősített komputertomográfia (CECT) vagy mágneses rezonancia képalkotás (MRI) bizonyítékai.

Kép a Thinkstock-tól.

Ebben az évben 2 fontos irányelv is megjelent az akut hasnyálmirigy-gyulladásról: az egyik az American Journal of Gastroenterology-tól az American College of Gastroenterology (ACG), a másik pedig a Pancreatology-tól az American Pancreatology Association és az International Pancreatology Association. Mindkettő ugyanazokat a kritériumokat javasolta, mint a frissített atlantai osztályozás, azzal a megjegyzéssel, hogy a hasnyálmirigy CECT-jét vagy MRI-jét csak akkor szabad alkalmazni, ha a diagnózis nem világos, vagy ha a beteg a felvétel első 48–72 órájában nem javul.

Ez az új útmutatás fontos a kórházi betegek számára, hogy elkötelezzék magukat a memória mellett, mivel az akut hasnyálmirigy-gyulladás a gyomor-bélrendszerrel összefüggő kórházi kezelés egyik vezető oka, évente több mint 300 000 felvételt hajtanak végre az Egyesült Államokban - derül ki a 2007. júliusi Annals of Epidemiology című cikkből. Bár az esetek 85% -a enyhe vagy közepesen súlyos, és általában általános támogató kezeléssel vagy bizonyos beavatkozásokkal oldódik meg, a fennmaradó 5% nagyon súlyos lehet, ami szervi elégtelenséget, intenzív terápiás tartózkodást és akár halált is eredményezhet.

Diagnózis

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás nagyrészt klinikai diagnózis, mivel más állapotoknak is hasonló tünetei vannak - mondta Patrick A. Rendon, MD, AKCS-tag, az albuquerque-i New Mexico-i Egyetem belgyógyászati tanszékének adjunktusa, aki oktatási anyagokat írt az akut pancreatitisről.

"A hasüregben több olyan állapot van, amely utánozhatja az akut hasnyálmirigy-gyulladást" - mondta Dr. Rendon. „Lehet a gyomor vagy a nyombél fekélye, vagy a belek elzáródása. A hasi aorta aneurizma ezen a területen is előfordulhat, és a májgyulladás hasonló jeleket produkálhat. ”

A mimikák lehetősége miatt a tesztek nagyon hasznosak, de vannak bizonyos figyelmeztetések - mondta Santhi Swaroop Vege, MD, FACP, a Hasnyálmirigy Érdekcsoport igazgatója, az orvostudomány professzora és a Mayo Klinika gasztroenterológiai és hepatológiai részlegének tanácsadója. Rochesterben, Minn.

"Ne feledje, hogy az amiláz számos hasi fájdalmat okozó betegséggel megemelkedhet [például kolecisztitisz vagy bélelzáródás], és egyes akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél nem lehet emelkedett amilázszint" - mondta Dr. Vege, aki az ACG irányelvek társszerzője. az IAP/APA iránymutatások, a hasnyálmirigy-nekrózis kezelésével kapcsolatos nemzetközi konszenzus és az atlantai osztályozás felülvizsgálata. "Tesztelje mind az amilázt, mind a lipázt, de ha választania kell, a lipáz jobb, mert hosszabb ideig emelkedett marad."

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás súlyosságának és a beteg szövődmények kialakulásának esélyének előrejelzésére szolgáló régebbi módszerek, mint például a Ranson-kritériumok, valamint az akut élettani és krónikus egészségi állapotértékelés (APACHE) pontszáma, elesett az ártalmatlan akut hasnyálmirigy-gyulladás mellett. Score (HAPS) és az ágy melletti index az akut hasnyálmirigy-gyulladás súlyosságáról (BISAP) - mondta Peter R. McNally, DO, FACP, a Fort Evans Army Hospital gasztroenterológiai vezetője. Carson, Colo.

Ahhoz, hogy a lehető legtöbbet hozza ki ezekből az értékelésekből, ezeket a lehető leghamarabb el kell végezni, mondta Dr. McNally: „A HAPS-t a felvételtől számított 30 percen belül, a BISAP-ot pedig a felvételtől számított 24 órán belül fel kell mérni. Ezek azért fontosak, mert elősegíthetik a magasabb mortalitás előrejelzését és a betegeket a szövődmények kezelésére kész központokba sorolhatják. ”

A felülvizsgált atlantai osztályozás és a tavalyi júniusi Cleveland Clinic Journal of Medicine szaklapban megjelent tanulmány is kiemeli a szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS) értékelésének hasznosságát, mert amikor a SIRS jelen van és tartós, megnő a tartós szervelégtelenség kockázata egy- vagy többszörösben szervek.

Az ACG irányelvek transzabdominális ultrahangot javasolnak minden akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő beteg számára. "Az ultrahang azért fontos, mert ez a legjobb teszt az epekövek felkutatására, amelyek az akut hasnyálmirigy-gyulladás leggyakoribb okai az Egyesült Államokban" - mondta Scott M. Tenner, MD, MPH, FACP, az orvosi oktatás és kutatás igazgatója gasztroenterológiai szak a Brooklyni Maimonides Orvosi Központban, a New York-i Állami Egyetem docense és az ACG útmutatásainak társszerzője.

Az ACG iránymutatásai, valamint az American Gastroenterological Association (AGA) Intézetnek az akut hasnyálmirigy-gyulladással kapcsolatos állásfoglalása, amelyet a májusi gasztroenterológiában tettek közzé 2007. májusában, endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfiát (ECRP) követelnek epekő hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél, akiknek szintén cholangitisük van. Mivel azonban az akut hasnyálmirigy-gyulladás az ERCP szövődménye, az ACG iránymutatásai hasnyálmirigy-csatorna stenteket vagy a beavatkozás utáni rektális NSAID kúpokat javasolnak magas kockázatú betegeknél.

Kezelés

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisának megerősítése után az idő a lényeg - mondta Dr. McNally. "Az első 24 óra a kezelési aranykora a morbiditás minimalizálása és a túlélés maximalizálása érdekében."

A megfelelő hidratálás elengedhetetlen a hasnyálmirigy mikrocirkulációjának fenntartásához - tette hozzá. "A tanulmányok azt mutatják, hogy megfelelő rehidratálással 5% -kal csökkentheti a halálozás abszolút kockázatát" - mondta Dr. McNally. Az ACG irányelvek óránként 250–500 ml Ringer-laktát-oldatot javasolnak, kivéve, ha a betegnek kardiovaszkuláris, vese-, hiperkalcémiája vagy egyéb kísérő betegségei vannak.

"Vigyázzon az idősekkel" - mondta Jonathan S. Appelbaum, MD, FACP, a Tallahassee-i Florida Állami Egyetem Orvostudományi Főiskolájának belgyógyászati oktatási igazgatója és az ACP Smart Medicine moduljának írója az akut hasnyálmirigy-gyulladásról. "Az időseknek szükségük van folyadékpótlásra, de a folyadék túl nagy mennyiségű túl gyors öntése pangásos szívelégtelenségbe sodorhatja ezeket a betegeket."

Dr. Tenner hangsúlyozta, hogy megfelelő mennyiségű folyadékra van szükség a beteg méretéhez képest.

"Ha a beteg 5'4" és 125 font, és óránként 200 cm3-t ad, ez működhet, de ha a beteg 6'3 "és 300 font, akkor ez nem lesz elég" - mondta Dr. Tenner . "Gyakori probléma, hogy a betegek nem hidratálódnak eléggé, ezért nagyobb szövődményeket tapasztalunk nagyobb betegeknél."

Mind az ACP Smart Medicine modul, mind az ACG irányelvek megjegyzik a fájdalom kezelésének szükségességét és az elektrolitok esetleges rendellenességeinek korrigálását.

Szükség van a hasnyálmirigy szünetére is - mondta Dr. Rendon. „A betegeknek általában az első 24 órában nem adunk ételt, állandó újraértékeléssel. Miután a fájdalom csökkent az émelygés és a hányás csökkenésével együtt, meg lehet kezdeni a szájon át történő táplálkozást. Ha túl gyorsan esznek, hányást válthat ki és gyulladást okozhat, majd az [akut roham] súlyosbodik ”- jegyezte meg.

Dr. Rendon arra figyelmeztette a cukorbetegségben és akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeket, hogy vegyék figyelembe a táplálkozási állapotot: „Ha a szabadalmak nem ehetnek, vigyázni kell a vércukorszintjükre és az adagolt inzulin mennyiségére. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás súlyos stresszje diabéteszes ketoacidózist is kiválthat, amelyet a kiszáradás súlyosbíthat. ”

Ezen túlmenően a kezelés az okra irányul, amely az esetek többségében epekő vagy hosszú távú alkoholfogyasztás lesz. Számos tanulmány szerint az akut hasnyálmirigy-gyulladás eseteinek 40-70% -át epekő, 25-35% -át pedig hosszú távú alkoholfogyasztás okozza.

„Ha az epehólyaggal van a probléma, eltávolítjuk az epehólyagot. Ha a probléma az alkohol okozta, javasoljuk, hogy ne igyon ”- mondta Dr. Vege. "Egyéb okokat, például a rendkívül magas trigliceridszinteket is kezelni kell."

Dr. Tenner figyelmezteti a kórházi orvosokat, hogy különbséget tegyenek az akut alkoholfogyasztás és a krónikus alkoholfogyasztás között. - Ez inkább olyan, mint egy napi fél üveg vodka 5 vagy 10 évig. Az alkohol általában nem okoz heveny hasnyálmirigy-gyulladást, vagy minden hétvégén sürgősségi helyiségek lennének tele főiskolai hallgatókkal ”- mondta. Hozzátette, hogy a dohányzó alkoholistáknak nagyobb a kockázata az akut hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásának, mint azoknak, akik nem.

Bonyodalmak

Az átdolgozott atlantai osztályozás az akut hasnyálmirigy-gyulladás 2 fázisát azonosítja, korán és későn, és az egyes szakaszok szövődményei a roham súlyosságától függően eltérnek. A korai szakasz általában az első hét végére véget ér, és enyhe esetekben a SIRS jellemzi.

Szerencsére az akut hasnyálmirigy-gyulladás legtöbb esete enyhe, és támogató kezeléssel oldódik meg - mondta Dr. Rendon. "Az átlagos kórházi tartózkodásunk általában 3-5 nap."

Ha azonban a támadás mérsékelt vagy súlyos, kiterjedtebb szövődmények jelentkezhetnek, amelyek intenzívebb kezelést és hosszabb tartózkodást igényelnek, ideértve az átmeneti szervelégtelenséget is. „A betegek körülbelül 20% -ánál extra hasnyálmirigy-fertőzés, bakterémia, húgyúti fertőzés és tüdőgyulladás lép fel. Fontolja meg többet, mint a hasnyálmirigy, mint láz oka. Keressen más kérdéseket is ”- mondta Dr. McNally.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás késői fázisát, amely nagyobb valószínűséggel fordul elő közepesen súlyos vagy súlyos esetekben, olyan komplikációk jelenléte jellemzi, mint átmeneti vagy tartós szervi elégtelenség a légzőszervi, vese- vagy kardiovaszkuláris rendszerekben, valamint helyi szövődmények, például peripancreaticus folyadékgyűjtés, steril vagy fertőzött nekrózis és pszeudociszták.

Az olyan szövődményeket, mint pszeudociszták, epe- és gyomorüreg-elzáródások, valamint a hasnyálmirigy-csatorna megszakadása, általában sebészi úton kezelik. Ha a képalkotás hasnyálmirigy-nekrózist tár fel, a fertőzés elkerülésére kell összpontosítani, azzal a figyelmeztetéssel, amelyet mind az ACG irányelvek, mind az AGA Intézet állásfoglalása javasol az antibiotikumok steril nekrózisban történő alkalmazása ellen. Fertőzött nekrózisban szenvedő betegek esetében az ACG iránymutatások antibiotikumokat, például karbapenemeket, kinolonokat és metronidazolt írnak elő.

Dr. McNally megjegyezte, hogy az akut hasnyálmirigy-gyulladás a betegek akár 20% -ában is megismétlődik, általában az első 12 hónapban. „Ekkor keres újra olyan közös dolgokat, mint a kimaradt kövek vagy az alkoholizmus” - mondta. "Futtassa végig a differenciáldiagnosztikák nagy listáját, amikor a közös okokat nem észlelik."