Multidiszciplináris megközelítés az orvosi fogyáshoz a hasfal komplex rekonstrukciója előtt: megvalósítható-e?

Absztrakt

Bevezetés

Az USA-ban az elhízás endémiássá vált, és a jelenlegi amerikai lakosság 34,9% -a minősül elhízottnak (testtömeg-index (BMI> 30)) .1,2 Az elhízás magas prevalenciája két fő okból is jelentős következményekkel jár a sérvsebészek számára: (1) ) Az elhízás a sérv kialakulásának fő kockázati tényezője, és (2) a sérveket elhízott betegeknél nehezebb kezelni. Az elsődleges inguinalis és non-inguinalis herniák incidenciája, valamint a hasi műtét után másodlagos incision herniák incidenciája pozitív korrelációban van a megnövekedett BMI-vel. 3–5 Ezenkívül az elhízás még jelentősebb kockázati tényező a incíziós sérv, mint krónikus szteroidhasználat.6

Az elhízás bonyolítja a sérv kezelését, mivel növeli a műtéti szövődmények és a sérv kiújulásának kockázatát. A svédországi 12 697 inguinalis herniás beteg vizsgálata azt mutatta, hogy az emelkedett BMI összefüggésben van a posztoperatív szövődmények fokozott kockázatával. 7 Az elhízás szintén független kockázati tényező a műtéti szövődmények kialakulásában, beleértve a kórházi fertőzéseket, a visszafogadásokat, a transzfúziós arányokat, a műtéti hely fertőzését, és a tályog kialakulása. 8–11 Egyéb kísérő betegségekhez képest az elhízás volt a legjobb előrejelzője a különböző tüdő- és szívsebészeti szövődményeknek, beleértve az atelectasist, a tüdőgyulladást, a perioperatív MI-t, a sokkot és a sérvműtétet követően elhúzódó kórházi kezelést.12 Számos tanulmány bizonyított további hogy a bemetszett sérvek megismétlődésének aránya közvetlenül korrelál a BMI-vel.13–15 A colorectalis betegeknél a megnövekedett BMI a megnövekedett gondozási költségekkel is összefüggésben van.11

Csoportunk agresszív megközelítést alkalmazott egy súlycsökkentő orvossal együttműködve a műtét előtti súlycsökkentés felírására kóros elhízásban szenvedő betegeknél, mielőtt összetett hasfal rekonstrukciós eseteket vállaltak volna. A perioperatív fogyás potenciális előnyei ellenére a sérvben szenvedő betegeknél a műtét előtt orvosilag felügyelt fogyást tárgyaló szakirodalom korlátozott, különösen a ventrális sérv betegek esetében. Beszámolunk a fehérje-megtakarítással kapcsolatos gyors tapasztalatokról, amelyek módosították a preoperatív súlycsökkentést, valamint a súlytartás hosszú távú sikerességi arányát a hasi fal komplex rekonstrukcióján átesett betegeknél.

Mód

Amikor a műtéti csoport 3 hónap múlva látja a beteget visszatérő látogatására, megbeszélik és foglalkoznak a konkrét célokkal, valamint a sikerükkel vagy kudarcukkal. Azoknál a betegeknél, akik elérték kezdeti céljukat, hangsúlyozzuk a pozitív megerősítést és bátorítást, majd kitűzzük az ideális súlycélt, amelyet el kell érni a műtét folytatása érdekében. 40 kg/m 2 alatti BMI-re törekszünk. Azt azonban elismerjük, hogy nem minden beteg képes elérni ezt a célt kezdeti súlyától függően. Ezenkívül egyes betegek fennsíkon vannak, és valószínűleg részesülnek a sérvük műtéti korrekciójában, amely lehetővé teszi a megnövekedett testmozgási képességet és a további fogyást. A műtéti csoport 3 havonta rendszeresen követi a betegeket, hogy figyelemmel kísérjék előrehaladásukat, és bemutassák mind a sebész, mind a beteg részvételét a folyamatban lévő fogyás folyamatában. Megállapítottuk, hogy az ebben a folyamatban aktív szerepet vállaló sebész nagymértékben növeli a betegek megfelelőségét és hosszú távú sikerét.

Azok a betegek, akik nem érik el céljukat, más algoritmust követnek. Míg többféle motivációs taktikát alkalmaztunk, a következőket tapasztaltuk a legsikeresebbnek: Megbeszéljük a betegekkel, hogy személyre szabott tervük az volt, hogy egy meghatározott mennyiségű súlyt veszítsenek. Ezután megkérjük őket, hogy osztályozzák a teljesítményüket A és F között plusz és mínusz skálával. Amikor rossz minősítést adnak maguknak, megkérdezzük tőlük, hogy műtétjük során elfogadják-e ugyanazt az osztályzatot a sebésztől. Ez a megközelítés azt sugallja, hogy ha egy beteg nem fogadná el a C-teljesítményt a sebészétől, akkor sem szabad elfogadnia a C-teljesítményt. Ezután visszaállítjuk eredeti céljukat, és 3 hónapos utólátogatást állítunk be annak megerősítésére, hogy a fogyás célja sikeresen megvalósult. Orvosi fogyókúrás szakemberünk gyorsan módosított fehérjét kímélve segíti a célzott fogyás elérését. A PSMF 1,2–1,4 g/kg/nap fehérje étrenden alapul (ideális tömegükből számítva 25 BMI-t), 40 mg szénhidrátot, valamint vitamin- és ásványianyag-kiegészítést, teljes kalóriabevitel mellett.

Eredmények

Preoperatív fogyás

A preoperatív program átlagos időtartama a műtéti csoport első látogatásától a műtét napjáig 17 hónap volt (6 és 36 között). A műtét előtti betegek átlagos súlya 128 ± 25 kg volt (96–205 kg tartományban). A csoport preoperatív átlagos fogyása 24 ± 21 kg volt (2–80 kg tartományban). A teljes fogyás százaléka 18 ± 12% volt (1 és 43 között). Három beteg kevesebb, mint 3 kg-ot (2 és 3 kg között) fogyott a preoperatív szakaszban. E három beteg közül kettőnél a sérvhez kapcsolódó tünetek alakultak ki, és a sérveket elektív módon kijavították. Mindkét beteg operáció után tért vissza a programba, és 1 évesen sikeresen lefogyott 14 és 15 kg-ot. Az egyetlen megmaradt beteg, aki nem fogyott sikeresen, nem műtötték meg, és a mai napig nem javították.

Az első látogatáskor a betegek átlagos BMI-je 48 ± 10 kg/m 2 volt (36–85 tartomány). 5 beteg volt 35–40-es BMI-vel, 12 beteg 40–50-es BMI-vel, 6 beteg 50–60-os BMI-vel, és 2 beteg 61, illetve 85 BMI-vel. A műtét idején a vizsgált csoport átlagos BMI-je 39 ± 7 kg/m 2 -re csökkent (28–56 tartomány). A BMI csoportosulásának változásai a következők voltak: BMI 50 2 beteg. A két, 50-nél nagyobb BMI-s beteg közül az egyik volt az egyetlen, aki nem fogyott, a másik pedig 85-ről 52-re. Fontos, hogy két beteg nem elhízott, 46-29-es BMI-változással. illetve 38–29. A műtét előtt a BMI általános változása 9 ± 8 kg/m 2 volt (0,6–33). A túlzott BMI-veszteség és a teljes BMI-vesztés százalékos aránya preoperatív módon 37 ± 23% (2–83), illetve 18 ± 12% (1–43) volt.

Hosszú távú fogyás

A súlycsökkentő program hosszú távú sikerének meghatározásához a beteg súlyát a műtét után 6, 12 és 18 hónapban vagy a rendelkezésre álló leghosszabb követési pontban értékelték. A betegek többsége sikeresen megőrizte fogyását. A műtét előtt operáció előtt kezdetben lefogyott 24 beteg közül 22 (88%) átlagosan 18 hónapig a teljes vizsgálati időszak alatt sikeresen megőrizte fogyását. Két beteg, akik sikeresen lefogytak 7 és 12 kg-ot, preoperatív módon, hosszú távú nyomon követésével egész testsúlyukat visszanyerték. A vizsgálati csoport súlyának általános változása meglehetősen állandó volt a hosszú távú nyomon követés során (1. ábra). Hosszú távú követéskor az átlagos BMI 40 ± 8 kg/m 2 (27–61) volt, és a BMI változását a vizsgálat során a 2. ábra mutatja be. az összes BMI-veszteség 35 ± 25% (−8–83) és 17 ± 12% (−3–39) volt. Az EBL és a TBL változását az 1. és 2. ábra szemlélteti. 3., illetve 4. ábra.

A betegek hosszú távú fogyása. A beteg súlya KG-ben

A BMI változása a vizsgálat során. Minden pácienst beleértve

A túlzott BMI-veszteség százaléka a hosszú távú követés során. EBL% = (teljes BMI veszteség)/(kezdeti BMI - 25)

A teljes BMI-veszteség százaléka hosszú távú nyomon követéskor. TBL% = (teljes BMI-veszteség)/(kezdeti BMI)

Vita

A sikeres kimenetel elérésének esélyeinek maximalizálása érdekében elengedhetetlen a komplex hasfal rekonstrukción áteső beteg preoperatív optimalizálása. Míg a glükózkontroll optimalizálására irányuló sok erőfeszítés, a dohányzásról való leszokás és a táplálkozási támogatás jelentős ígéretet mutatott, nagyon kevés publikáció foglalkozott az elhízás csökkentésére irányuló, nem operatív kezelési stratégiákkal. Ez a tanulmány bebizonyítja, hogy betegcsoportunkban, motivált és elkötelezett sebészeti és orvosi fogyókúrával, a betegek jelentős része sikeresen elérheti az orvosilag felügyelt súlycsökkenést a komplex hasfal rekonstrukció előtt. Ennél is biztatóbb, hogy a hosszú távú nyomon követés során e betegek túlnyomó többsége sikeresen meg tudta tartani fogyását. Más sebészek alkalmazhatják ezeket a technikákat, hogy más összetett műtéti beavatkozások előtt együttműködési megközelítést alakítsanak ki a fogyáshoz.

Az elhízás gyakori és súlyos kockázati tényező, amely rossz sérülési betegségekhez vezethet. Ezért egy hatékony perioperatív orvosi súlycsökkentő program jelentősen javíthatja az elhízott betegek sérvjavításának eredményeit. Megkíséreltük meghatározni egy speciális orvosi súlycsökkentő módszer megvalósíthatóságát és hatékonyságát, a fehérjét kímélő módosítás gyorsan módosult, ha azt egy fogyókúrás szakember szakszerűen és szervezetten adta be. Eredményeink azt mutatják, hogy klinikailag szignifikáns fogyás érhető el biztonságos módon, módosított, gyorsan módosított fehérje-megtakarítással, az orvosi fogyás szakorvosának irányításával.

Más csoportok a preoperatív súlycsökkentés alternatív módszereiről számoltak be. Eid és mtsai 12 hetes, alacsony kalóriatartalmú, folyékony étrendet alkalmaztak két, kórosan elhízott, sérült sérvben szenvedő betegnél, akiknek komplex sérvekkel voltak tüneteik.18 Pácienseik preoperatív módon lefogytak és laparoszkópos ventrális sérv-helyreállításra és egyidejű hüvelyi gasztrektómiára kerültek. Ezek a szerzők egy nagy volumenű bariatrikus program részét képezik, amely szoros együttműködésben működött az étrendet figyelemmel kísérő, fogyókúrás orvosi szakemberrel. Egy másik vizsgálatot olyan fogyás program segítségével hajtottak végre, amely korlátozta a szénhidrátbevitel mennyiségét 1500 kalória/nap teljes kalóriabevitel mellett. . A betegek 2–6 hónap alatt átlagosan 11,51 kg-ot fogytak le sikeresen. Sorozatunktól eltérõen a betegek túlnyomó többsége 35 kg/m 2 alatti BMI-vel kezdõdött, és kicsi volt az elsõ ventrális sérvje. E különbségek ellenére tanulmányuk ismét kiemeli annak fontosságát, hogy a sebészek motiválják a preoperatív fogyást.

Összefoglalva, bebizonyítottuk, hogy a preoperatív, orvosilag felügyelt súlycsökkenés együttes megközelítése megvalósítható, módosított fehérjét kímélő fehérjét alkalmazva, és jelentős preoperatív súlycsökkenést eredményezhet a komplex ventrális sérv helyreállításán áteső betegek számára. Ezen betegek többsége képes fenntartani súlycsökkenését a hosszú távú követés során. Javasoljuk, hogy minden sebész vegyen fel egy helyi, súlycsökkentő orvosi szakembert, aki rendelkezik tapasztalattal a módosított fehérjét kímélő adagolással kapcsolatban, és alkalmazzon egy csoportos megközelítést a preoperatív súlycsökkenéshez kórosan elhízott, sérvű betegeknél.

Hivatkozások

Fitzgerald KR. A cikk áttekintése: Az elhízás elterjedtsége és a testtömeg-index megoszlásának tendenciái az Egyesült Államok felnőttei között, Katherine M. Flegal, PhD; Margaret D. Carroll, MSPH; Brian K. Kit, MD; Cynthia L. Ogden, PhD (JAMA 2012; 307: 491-7). J Vasc Nurs. 2013; 31 (3): 131-2. doi: 10.1016/j.jvn.2013.06.004.

Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, Flegal KM. A gyermekkori és felnőttkori elhízás előfordulása az Egyesült Államokban, 2011-2012. JAMA. 2014; 311 (8): 806-14. doi: 10.1001/jama.2014.732.