Myeloma multiplex és vesebetegség

Katagiri százszorszép

1 Nefrológiai és Endokrinológiai Tanszék, Egyetemi Kórház, Tokiói Egyetem, 7-3-1 Hongo, Bunkyo, Tokió 113-8655, Japán

Eisei Noiri

1 Nefrológiai és Endokrinológiai Tanszék, Egyetemi Kórház, Tokiói Egyetem, 7-3-1 Hongo, Bunkyo, Tokió 113-8655, Japán

Fumihiko Hinoshita

2 Nefrológiai Osztály, Nemzeti Globális Egészségügyi és Orvostudományi Központ, 1-21-1 Toyama, Shinjyuku, Tokió 162-8655, Japán

Absztrakt

A myeloma multiplex (MM) gyakorisága magas az időseknél. A kezelésekre való reagálás a betegek között jelentősen eltér az MM magas heterogenitása miatt. A krónikus vesebetegség (CKD) gyakori klinikai jellemző az MM betegeknél, és a kezeléssel összefüggő mortalitás és morbiditás magasabb a CKD-ben szenvedő MM-betegeknél, mint normál vesefunkciójú betegeknél. A diagnosztikai tesztek, a kemoterápiás szerek és a dialízis technikák legújabb fejleményei új megközelítéseket kínálnak a klinikusoknak a CKD-ben szenvedő MM-betegek kezelésében. Miután a reverzibilis tényezőket, például a hiperkalcémiát korrigálták, a súlyos akut vesekárosodás (AKI) leggyakoribb oka az MM betegeknél a tubulointerstitialis nephropathia, amely a monoklonális immunglobulin mentes könnyű láncok (FLC) nagyon magas keringő koncentrációjából ered. Az AKI hátterében a szérum FLC-koncentráció korai csökkenése összefügg a vesefunkció helyreállításával. A kiterjesztett magas cut-off hemodialízis és kemoterápia kombinációja a betegek többségében tartósan csökkenti a szérum FLC-koncentrációját, és nagyfokú a függetlenség a dialízistől.

1. Bemutatkozás

2. A vese diszfunkciójának klinikai hatása myeloma multiplexben

A myeloma multiplex nemzetközi munkacsoportjának meghatározása [9]. * Az MM-vel kapcsolatos szervkárosodás a következőket foglalja magában: hiperkalcémia [szérum kalcium> 0,25 mmol/L (1 mg/dL) a normálnál magasabb]; veseelégtelenség (a szérum kreatinin> 1,0 mg/dl az alapvonal felett); vérszegénység (hemoglobin> 2 g/dl a kiindulási érték alatt); csont, lítikus elváltozások vagy csontritkulás kompressziós töréssel; és tüneti hyperviscosity, amyloidosis vagy visszatérő bakteriális fertőzések (12 hónap alatt> 2). BMPC = csontvelő plazma sejtek.

Asztal 1

A Durie-Salmon és a nemzetközi staging rendszerek kritériumai.

StageDurie-Salmon kritériumok Nemzetközi staging rendszer kritériumai

én	A következők mindegyike: hemoglobinérték> 10 g/dl, a szérum kalciumérték normális vagy ≤3 mmol/l csont röntgenfelvétel, normális csontstruktúra (0. skála), vagy csak a magányos csont plazmacytoma Alacsony M-komponens termelési ráta (IgG érték
II	Sem az I., sem a III	Sem az I., sem a III
III	Az alábbiak közül egy vagy több: hemoglobinérték 3 mmol/l, előrehaladott lítikus csontelváltozások (3. skála) Magas M-komponens termelési ráta (IgG-érték> 7 g/dl; IgA-érték> 5 g/dL; Bence-Jones fehérje> 12 g/24 óra)	Béta-2 mikroglobulin> 5,5 mmol/l

3. Akut vesekárosodás myeloma multiplexben

Akut vesekárosodás és a CKD progressziója [19]. a) Az akut vesekárosodás (AKI) fogalmi modellje. b) Az AKI természettörténete. Az AKI-ban szenvedő betegeknél (1) a vesefunkció teljes helyreállítása, (2) progresszív krónikus vesebetegség (CKD) kialakulása, (3) a már meglévő CKD progressziójának sebességének súlyosbodása vagy (4) a vesefunkció irreverzibilis elvesztése tapasztalható és ESRD-vé fejlődik.

3. táblázat

Akut vesekárosodás szakasza [20].

StageSerum kreatininVizelet kimenet

1	A kiindulási érték 1,5–1,9-szerese VAGY ≥0,3 mg/dl (≥26,5 mmol/l) növekedés
2	A kiindulási érték 2,0–2,9-szerese
3	3,0-szorosa a kiindulási értéknek VAGY A szérum kreatinin szintjének emelkedése ≥4,0 mg/dl (≥353,6 mmol/l) VAGY Vesepótló kezelés megkezdése VAGY betegeknél 2	500 mg/l) fennáll az AKI kialakulásának kockázata [30]. Még a súlyos veseműködési zavarok esetén is a szérum FLC assay érzékeny és specifikus szűrőeszköz [31]. A szérumfehérje-elektroforézis érzékenységének hiánya a monoklonális FLC [32] kimutatásában, amely öntött nephropathiát okoz, ezt a tesztet nem megfelelő szűrővizsgálati eszközként, különösen az AKI beállításakor. Mivel az öntött nephropathia MM-ben alakul ki, a diagnózis egyszerű lehet, de kihívássá válhat, ha a mögöttes mielómát még nem sikerült azonosítani.

4. Krónikus vesebetegség myeloma multiplexben

A CKD korábbi stádiumai még ennél is nagyobb arányban fordulnak elő, káros következményekkel, beleértve a vesefunkció csökkenését, a szív- és érrendszeri betegségeket (CVD) és az idő előtti halált. A KDIGO szervezete 2012-ben kidolgozta a klinikai gyakorlatra vonatkozó iránymutatásokat, amelyek útmutatást nyújtottak a CKD értékeléséhez, kezeléséhez és kezeléséhez (4. táblázat) [33]. A GFR diagnosztikai küszöbértéke 60 ml/perc/1,73 m 2 alatt maradt, és az albumin-kreatinin arány (ACR) 30 mg/g vagy annál nagyobb. A GFR és az ACR monitorozásának pontos gyakorisága a CKD súlyosságától függ 3. ábra [33], valamint a progresszió kockázatától és sebességétől. A Nemzetközi Myeloma Munkacsoport (IMWG) az étrend módosítása vesebetegségben (MDRD) képlet alkalmazását javasolta a GFR becslésére stabilizált sCr-s MM-betegeknél [34], valamint a CKD osztályozásához a KDIGO osztályozást. MM [1, 35].

Útmutató a monitorozás gyakoriságához GFR és albuminuria kategóriák szerint [33]. Ez a GFR és albuminuria rács tükrözi az intenzitás szerinti progresszió kockázatát. A rovatokban szereplő számok útmutatást nyújtanak az ellenőrzés gyakoriságához (évenkénti száma). ACR = albumin - kreatinin arány; CKD = krónikus vesebetegség; GFR = glomeruláris szűrési sebesség.

4. táblázat

Krónikus vesebetegség kritériumai [33].

A vesekárosodás markerei (> 3 hónapig)

Albuminuria (AER ≥ 30 mg/dl; ACR ≥ 30 mg/g)

A vizelet üledék rendellenességei

Elektrolit és egyéb rendellenességek a tubuláris rendellenességek miatt

A szövettan által kimutatott rendellenességek

Képalkotással észlelt szerkezeti rendellenességek

A vesetranszplantáció története

Csökkent GFR (több mint 3 hónapig)

GFR 2 (GFR G3a – G5 kategóriák)

ACR: albumin-kreatinin arány; AER: albumin kiválasztási sebesség; GFR: glomeruláris szűrési sebesség.

5. táblázat

A CKD osztályozása a szisztémás betegség jelenléte vagy hiánya, valamint a patológiás-anatómiai leletek vesén belüli elhelyezkedése alapján [33].

Példák a vesét érintő szisztémás betegségekreAz elsődleges vesebetegségek példái

Glomeruláris betegségek	Cukorbetegség, szisztémás autoimmun betegségek, szisztémás fertőzések, gyógyszerek és neoplazia (beleértve az amiloidózist)	Diffúz, fokális vagy félholdos proliferatív GN, fokális és szegmentális glomerulosclerosis, membrános nephropathia és minimális változás betegség
Tubulointerstitialis betegségek	Szisztémás fertőzések, autoimmun, szarkoidózis, gyógyszerek, urát és környezeti toxinok, Myeloma multiplex	Húgyúti fertőzések, kövek és elzáródás
Érbetegségek	Ateroszklerózis, magas vérnyomás, ischaemia, koleszterin embolia, szisztémás vasculitis, trombotikus mikroangiopátia és szisztémás szklerózis	ANCA-társított korlátozott vese vasculitis és fibromuscularis dysplasia
Cisztás és veleszületett betegségek	Policisztás vesebetegség, Alport-szindróma és Fabry-betegség	Vesediszplázia, medulláris cisztás betegség és podocytopathiák

5. Vese diszfunkció, kemoterápia és őssejt-transzplantáció

7. Dialízis terápia myeloma multiplexben

A PE [58–60] elméleti korlátai mellett magas cutoff dializátorokat igazoltak myeloma vesében szenvedő betegeknél. Ezeknek a dializátoroknak nagyon nagy pórusú membránjai vannak, amelyek lehetővé teszik a molekulák 60-65 kDa-ig terjedő átjutását, amelyeken keresztül a könnyű láncok átjuthatnak. Ennek a módszernek egy korai elemzése azt sugallta, hogy a könnyű láncok akár 90% -a is eltávolítható 3 hét hosszabb napi HD-vel, míg a PE a teljes mennyiségnek csak 25% -át távolíthatja el ugyanebben az időszakban [73]. Ez a sikerarány azonban attól függ, hogy a plazmasejt klón reagál-e a kemoterápiára. A kiterjesztett magas cut-off hemodialízis (HCO-HD) és a kemoterápia kombinációja nemrégiben kimutatta, hogy a betegek többségénél a szérum FLC-koncentrációjának tartós csökkenését és a dialízis függetlenségének magas arányát eredményezi [74, 75].

8. Következtetés

A vese diszfunkciója a tüneti MM általános jellemzője, és komoly problémákat okozhat a klinikai kezelésben. Vezetése továbbra is kihívást jelent. Az öntött nephropathia a súlyos veseműködési zavarok leggyakoribb oka MM-ben. Az AKI-ben szenvedő MM-betegeknél figyelembe kell venni a szérum FLC-koncentrációt. Új terápiás szerek és új módszerek bevezetése a szérum FLC eltávolítására mélyen megváltoztatta a terápiás megközelítést öntött nephropathiás betegeknél. A hosszú távú dialízis hatékony kezelés MM-ben és ESRD-ben szenvedő betegek számára. Az FLC eltávolítása HCO-HD és kemoterápia kombinációjával a szérum FLC-koncentrációjának korai csökkenéséhez vezethet, és javíthatja az AKI-t, ami megnehezíti az MM-t.

Érdekkonfliktus

A szerzők kijelentik, hogy a jelen cikk megjelenésével kapcsolatban nincs összeférhetetlenség.