Nagy gyerekek

A viselkedés-egészségügyi szakértők a gyermekkori elhízás járványával küzdenek különböző szempontokból. Ez működik.

Írta: Kirsten Weir

2012. december, 43. évfolyam, 11. szám

Nyomtatott változat: 60. oldal

A gyermekkori elhízás körüli összes zűrzavar miatt könnyen érzéketlenné válik a statisztika. De a sokkoló adatokat nem lehet figyelmen kívül hagyni: 1980 óta az elhízás prevalenciája a gyerekek és serdülők körében az Egyesült Államokban megháromszorozódott a Centers for Disease Control and Prevention (CDC) szerint. A Nemzeti Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálat (NHANES) becslései szerint az amerikai gyermekek és tizenévesek 31,7 százaléka túlsúlyos vagy elhízott volt 2008-ban. Az alacsony jövedelmű családok és bizonyos etnikai csoportok, például a spanyol fiúk és a fekete lányok között az arány egyenletes magasabb.

A felesleges fontok ártalma jól dokumentált. Az elhízott gyermekeknél nagyobb valószínűséggel magas vérnyomás, magas koleszterinszint, légzési problémák, például asztma és apnoe, zsírmájbetegség és 2-es típusú cukorbetegség, amelyek történelmileg csak az idősebb, túlsúlyos felnőtteket érintették.

A túlsúly visszahatása az agyra is kiterjed. Tavaly ősszel Po Lai Yau PhD és a New York-i Egyetem Orvostudományi Karának munkatársai arról számoltak be, hogy serdülőknél az elhízás és a metabolikus szindróma (az elhízással kapcsolatos tényezők összessége, amelyek növelik a koszorúér-betegség, a stroke és a cukorbetegség kockázatát) összefüggenek az agyi szerkezet változásaihoz, valamint a tanulás és figyelemzavar károsodásaihoz (Pediatrics, 2012). Az elhízott gyerekeknek és tinédzsereknek nagyobb valószínűséggel vannak társadalmi és pszichológiai problémáik, például depresszió, és fokozottan fenyegetik a zaklatás és a rossz önértékelés kockázatát.

Az elhízás okai ugyanolyan összetettek, mint annak rossz hatásai. Gondoljon vissza a gyermek fejlődésének "ökológiai modelljére", amely a Psych 101 alapeleme - mondja Maureen Black, PhD, a Marylandi Egyetem Orvostudományi Karának Növekedési és Táplálkozási Osztályának vezetője. A modellt koncentrikus körök sorozataként ábrázolják. A kis központi kör a gyermeket ábrázolja. Kifelé haladva a körök egyre szélesebb hatásokat képviselnek a gyermek fejlődésében: a család, a környék, az iskola, a közösség, a társadalom egésze.

"Ez tökéletes metafora az elhízáshoz" - mondja Black. Kizárólag az egyes gyermekekre való összpontosítás az áldozat hibáztatása - teszi hozzá. A gyerekek minden szinten tapogatóznak azzal a jelzéssel, hogy túl sokat esznek és túl keveset mozognak.

Nyilvánvaló, hogy az elhízás bonyolult, makacs probléma. De a többféle ok azt is jelenti, hogy a viselkedés-egészségügyi szakértők számos szögből nézhetik meg a járvány elleni küzdelmet. "Az elhízás ma a második vezető halálok az Egyesült Államokban, és várhatóan a dohányzás legyőzésével válik a legfőbb okozóvá. Ez egy egészségügyi-viselkedési probléma, amely csődbe fogja vinni az országot" - mondja Suzanne Bennett Johnson, az APA elnöke, PhD. aki az elhízás elleni küzdelmet elnökségének egyik központi témájává tette. "Nem fogjuk megoldani ezt a problémát, ha az emberek passzívak."

Fitt családok

A pszichológusok erőfeszítéseinek egyik kézenfekvő helye az otthon. "Az egész a családnál kezdődik" - mondja Leonard Epstein, PhD, a Buffaloi Egyetem Viselkedési Orvostudományi Osztályának vezetője.

30 éven át tartó tanulmányok során Epstein azt találta, hogy a gyerekek számára a kilók leadásának legsikeresebb módjai az étrendet, a fizikai aktivitást és a viselkedési ajánlásokat ötvöző beavatkozások. Több mint egy tucat tanulmány elemzésében Epstein Denise Wilfley-vel, a St. Louis-i Washingtoni Egyetem Súlykezelési és étkezési rendellenességek programjának igazgatójával és munkatársaival arra a következtetésre jutott, hogy az ilyen életmódon alapuló beavatkozások értelmes hosszú távú tartós fogyás gyerekekben (Egészségpszichológia, 2007).

Ezeknek a beavatkozásoknak a formája azonban nem mindig intuitív. Ezért olyan fontos a szilárd kutatás. Például a legtöbb elhízási kezelés arra összpontosít, amit az embereknek nem szabad enniük - mondja Epstein. De rájött, hogy a gyerekek nagyobb súlyt veszítenek, ha a viselkedési kezelések a gyümölcsök és zöldségek növelésére összpontosítanak, nem pedig a magas kalóriatartalmú ételek elkerülésére (Obesity, 2008).

A leghatékonyabb életmódbeli beavatkozások azok, amelyek mind a szülőket, mind a gyermekeket egyszerre célozzák meg. "Az elhízott gyerekek elhízott szülőkkel rendelkező családokban élnek, és a gyerekek modellezik szüleik viselkedését" - mondja Epstein. A szülőknek és a gyermekeknek a családon belüli viselkedésmódosításának segítése nagyobb súlycsökkenéshez vezet, mint a hasonló programok, amelyek kizárólag a gyerekekre összpontosítanak (Health Psychology, 1994).

Wilfley szerint a trükk abban segít, hogy a szülők megtervezzék az egészséges otthoni környezetet - eltávolítsák a tévéket a hálószobákból, korlátozzák a számítógépes időt, a fizikai aktivitást az egész család rutinjává tegyék, és megtanítsák a szülőket arra, hogyan keressenek és készítsenek tápláló ételeket költségvetéssel. "Sok hely van arra, hogy az egészséges gyümölcsök és zöldségek alapértelmezett választássá váljanak, de sok tudatos döntéshozatalra és az utad elhagyására van szükség" - mondja.

Nem elég, ha egyszerűen megtanítja az embereket az egészséges alapokra. "Irreális azt érezni, hogy csak az oktatással megváltoztathatjuk az emberek szokásait és viselkedését" - mondja Wilfley. Akár egy évig tartó magatartási beavatkozásokra van szükség ahhoz, hogy a legtöbb család hosszú távon is fenntartható változásokat hajtson végre.

Kidolgozott egy programot, amely segíti a gyerekeket és a családokat a súly megtartásában, miután elvégezték a fogyás nehéz munkáját. A beavatkozása, amelyet szociális elősegítő fenntartó kezelésnek nevez, segít az egészséges viselkedés társadalmi támogatásának és rutinjának kiépítésében azáltal, hogy kiterjeszti a beavatkozást az otthoni, kortárs és közösségi környezetbe (Journal of the American Medical Association, 2007).

A korai beavatkozások szintén kulcsfontosságúak. Különféle tanulmányok kimutatták, hogy a túlsúlyos csecsemők nagyobb valószínűséggel válnak túlsúlyos gyerekekké, a túlsúlyos gyerekek pedig túlsúlyossá és elhízott felnőttekké. Az alacsony jövedelmű családok közül minden hetedik gyermek már elhízott, mire óvodába lép. "Ha ezt átkaroljuk, korán kell kezdenünk" - mondja Black.

Egészséges közösségek

A családok segítése jó és jó, de az egyesével történő megközelítés nyilvánvaló kihívást jelent mind a 12,5 millió elhízott amerikai gyermek és serdülő elérése terén. Az iskolák - ahol a legtöbb gyerek napjainak nagy részét tölti - nyilvánvaló célpontok.

Az iskolák átfogó változtatásokat hajthatnak végre, és viszonylag könnyedén elérhetik a nagyszámú fiatalt - mondja Gary Foster, PhD, aki a Temple University elhízáskutatási és oktatási központját irányítja. "A klinikán alapuló megközelítések hihetetlenül fontosak, de közegészségügyi szempontból könnyebb 3000 egyéni családdal dolgozni. Strukturális változtatásokat hajthat végre egy iskolában csak azért, mert az igazgató ezt mondta" - mondja.

Jamie Chriqui, PhD, a chicagói Egészségügyi Kutatási és Politikai Intézet Illinois Egyetemének vezető kutatója szerint az iskolában elfogyasztott összes kalória 35-50% -át fogyasztják a gyerekek, aki az APA 2012. évi éves beszámolóján ismertette az iskolai élelmiszerekkel kapcsolatos megállapításait. Konferencia augusztusban. Sok ilyen kalória az úgynevezett "versenyképes élelmiszerekből" származik - automatákból, iskolai üzletekből és à la carte kávézók kínálatából, amelyek általában sütiket, cukorkákat és chipseket tartalmaznak. Chriqui szerint az általános iskolák több mint fele és a középiskolák közel 90 százaléka kínál à la carte vonalakat.

Szerencsére az automaták és a büfék valószínűleg a közeljövőben egészségesebbek. 2010-ben a kongresszus elfogadta az Egészséges, éhségtől mentes gyerekekről szóló törvényt, amely új irányelveket határozott meg az USDA gyermekétkeztetési programjaival kapcsolatban, beleértve a Nemzeti Iskolai Ebédprogramot is. A törvény (amelynek végrehajtása még folyamatban van) javítani fogja az iskolai étkezést azáltal, hogy csökkenti a zsírtartalmat és növeli a teljes kiőrlésű gabonák, a friss gyümölcsök és zöldségek mennyiségét. Ráadásul a törvény előírja az USDA számára, hogy tápanyag-előírásokat alakítson ki az iskolákban értékesített összes versenyképes élelmiszer számára.

Okkal lehet derűlátni, hogy a közelgő törvény változást hozhat. Augusztusban Daniel Taber, PhD, MPH, szintén a chicagói Illinois-i Egyetemen, és munkatársai beszámoltak egy olyan tanulmány eredményeiről, amely 40 államban több mint 6000 hallgatót követett nyomon. Azok az államok gyerekei, ahol szigorú törvények vonatkoznak az snackek és üdítők értékesítésére az iskolákban, kevesebb súlyt kaptak az ötödik osztálytól a nyolcadik osztályig, mint azokban az államokban, ahol gyengébb a gyorsételre vonatkozó előírások (Pediatrics, 2012).

Összességében azonban az iskolai beavatkozások vegyes eredménnyel jártak, mondja Foster. Egyik tanulmánya például összehasonlította azokat az iskolákat, amelyek táplálkozási politikát vezettek be, és olyan iskolákkal, amelyek ezt nem tették meg, két éven át a negyedik-hatodik osztályosokat követve. A beavatkozás felére csökkentette a túlsúlyos tanulók előfordulását: a kontroll iskolák 15 százalékáról az intervenciós iskolák 7,5 százalékára. Ez jó hír, jegyzi meg Foster - de aggasztó tény, hogy a gyerekek közel 8 százaléka a beavatkozás ellenére is túlsúlyos lett. És bár a túlsúly aránya javult, a szélsőségesebb elhízás előfordulása nem csökkent (Pediatrics, 2008).

Foster másik projektje, az Országos Egészségügyi Intézet által finanszírozott EGÉSZSÉG-tanulmány az alacsony jövedelmű környéken lévő középiskolákat célozta meg. Ez a beavatkozás sokkal agresszívebb volt: a cafeteria menüjének átdolgozása, a fizikai aktivitás fokozása és a gyerekek tanítása az egészségre és a táplálkozásra osztálytermi tevékenységekkel. Az intenzív beavatkozás megtérült, csökkentve az elhízás arányát a hatodik és a nyolcadik évfolyam között (New England Journal of Medicine, 2010).

Sajnos mind a túlsúly, mind az elhízás aránya együttesen azok az iskolák, amelyek nem részesültek a beavatkozásban, ugyanolyan jól teljesítettek, mint azok, akik igen. mindkettőnél 4 százalékkal csökkent a túlsúly és az elhízás együttes előfordulása. Bár ez a megállapítás kissé elrontotta az eredményeket, Foster szerint valójában jó hír. "Valami történik a környezetben a legszegényebb környéken", ami miatt ezek az arányok csökkentek - mondja. Több munkát kell elvégezni annak kiderítésére, hogy mi ez a valami - és mely iskolai programok a leghatékonyabbak.

Természetesen az egészséges iskolák csak egy része az egészséges közösségnek. Amikor Foster feltárta, hogy az iskolai beavatkozások ellenére miért válnak még mindig túlsúlyosak a gyerekek, felfedezte, hogy a főként városi tanulmányokkal rendelkező gyerekek az iskola előtt és után is megállnak a sarki üzletekben, hogy megvásárolják az ebédlőjükből kimosott szódavízeket, chipseket és cukorkákat. Átlagosan minden bolti látogatás körülbelül 360 extra kalóriát eredményezett, bár az átlagos gyerek csak körülbelül egy dollárt költött (Pediatrics, 2009).

A Foster most egy kísérleti projekten dolgozik, amely segít az áruházak tulajdonosainak egészségesebb lehetőségeket kínálni anélkül, hogy megsemmisítenék nyereségüket. "A sarokbolt tulajdonosának nézete a lényeg:" Nézze, ha ugyanazt a nyereséget tudom elérni és egészségesebb ételeket eladni, miért ne tenném? "- mondja. - Ha a sarokboltban vásárolhat almát és banánt, és ha olcsó, harci esélye lehet.

Mérgező környezet

A legtöbb pszichológus megszokta, hogy az egyén vagy a család szintjén dolgozik. Az elhízási válság megállításához azonban nagyobbra kell gondolnunk - érvel Kelly Brownell, PhD, a Yale Egyetem Rudd Élelmiszerpolitikai és Elhízási Központjának igazgatója. Augusztusban Brownell megkapta a 2012-es két APA-díj egyikét a pszichológiáért nyújtott kiemelkedő életmű-hozzájárulásért, mert felülről lefelé irányította a harcot nemzetünk léggömbölyű derékvonalaival.

"30 évig próbáltuk [a személyes felelősségvállalás megközelítését], és ez nem működik" - mondja. "A kezelés jó az emberek számára, akik kapják, de nagyon drága, és egyszerűen nem lehet elég széles körben megtenni az elhízás gyakoriságának csökkentése érdekében." Ehelyett erőfeszítéseit arra az "obesogén" környezetre összpontosította, amelyben élünk - más szóval, a mérgező élelmiszer-környezetre, amely hozzájárul az elhízáshoz.

Ennek érdekében az iskolák egészségesebbé tétele kiemelt prioritás - mondja Brownell. Optimista, hogy az egészséges, éhségmentes gyerekekről szóló törvény elősegíti az utat. Mégis rengeteg kihívás marad.

A Rudd Center adatai szerint az átlagos amerikai gyermek naponta körülbelül 15 élelmiszer-reklámot néz. A legtöbb hirdetés cukorral édesített italok, sütik, chipsek és más magas kalóriatartalmú, magas zsírtartalmú snackek képeivel csábítja a gyerekeket. A Szövetségi Kereskedelmi Bizottság aggódik ezeknek a hirdetéseknek a hatására, és gondosan figyelemmel kíséri az élelmiszer-reklámokat, és jelentést tervez kiadni arról, hogy az élelmiszeripari vállalatok hogyan forgalmazzák a gyerekeket. Kevés azonban az FTC a monitorozáson túl. Tavaly több más kormányzati szervhez csatlakozott, hogy önkéntes irányelveket alkossanak az élelmiszerek gyermekeknek történő marketingjéhez. De az ügynökségek közötti csoport szétesett, miután az élelmiszeripar elutasította az irányelvtervezetet, és a végleges ajánlásokat soha nem hozták nyilvánosságra.

Gyakorlatilag lehetetlen versenyezni az élelmiszeripari vállalatok befolyásával és mély zsebeivel, mondja Brownell - "hacsak az ország nem vállalja be az ipart, nem pedig folyamatosan engedi magának."

Kezdetnek ez azt jelentheti, hogy olyan törvényeket fogadnak el, amelyek korlátozzák az élelmiszer-marketinget a gyerekekre. Egy másik fontos lépés szerinte az egészséges és az egészségtelen ételek relatív árának beállítása. A magasan feldolgozott ócska ételek gyakran olcsóbbak, mint a gyümölcsök vagy más egészséges, "egész" ételek.

Az egyensúlyhiány kezelésének egyik módja a cukorral édesített italok adóztatása, amely kezdeményezés Brownell munkáját a Rudd Centerben folytatta. Bár ellentmondásosak, számos államban és közösségben fontolóra vették az ilyen adókat, és számos más ország is elfogadta az ócska élelmiszer adókat a szódafogyasztás korlátozása érdekében. Brownell és munkatársai úgy becsülték, hogy a cukorral édesített italok unciánként fizetendő adója 24 százalékkal csökkentheti a fogyasztást, napi 45-50 kalóriát csökkentve a szódásivók étrendjéből (Preventive Medicine, 2011).

A fogyasztók zsebkönyvének megcsípése ellenére sem lesz könnyű megváltoztatni a környezetünket. Az évek során az élelmiszeripar arra tanított minket, hogy falatozzunk az étkezések között, reggel és este elfogyasszuk a gyorséttermet, és arra számítsunk, hogy fenék nélküli szódát töltenek fel kád méretű tészta adagjainkkal.

Ennek ellenére Brownell bizakodó. Országszerte az emberek jobban figyelnek arra, hogy honnan származnak az ételeik, és kétszer is megnézik a nagy élelmiszeripari vállalatok gyakorlatát. "A társadalmi normák kezdenek változni. Az embereket minden eddiginél jobban aggasztja a gyermekek egészségének táplálkozással történő védelme" - mondja.

Az ilyen intézkedésekkel azonban nem mindenki ért egyet. A gyerekeknek szóló hirdetések korlátozása sok kritikus körében felveti az okokat, hogy ez sérti a szólásszabadságot. És rengeteg ember ellenzi, hogy a kormány adók vagy jogszabályok révén beleavatkozik a szabad piacba.

Ennek ellenére az étkezési környezetünk kezd változni - mondja Johnson APA-elnök. Néhány évvel ezelőtt az olyan kezdeményezések, mint a szódaadó, lehetetlennek tűntek, mondja. De idén ősszel a New York-i Egészségügyi Testület jóváhagyta a nagy üdítők eladásának tilalmát éttermekben, utcai kocsikban és moziban, ezt a lépést Michael Bloomberg polgármester támogatta. Másutt a San Francisco-i közösségek betiltották a játékokat a gyorsétteremben. "Azt hiszem, az emberek oda fognak figyelni" ezekre a társadalmi kísérletekre - mondja Johnson. "Optimista vagyok, de nagyon hangosaknak kell lennünk - az ócskát árusító emberek rendkívül jól finanszírozottak, és nagyon szándékukban áll a dolgokat úgy tartani, ahogy vannak."

Következő lépések

Természetesen óriási kihívások maradnak. Az egyik legsürgetőbb kérdés, Wilfley szerint, az elhízást kezelő szakemberek térítésének biztosítása. Mivel a legtöbb biztosítási kötvény nem terjed ki az elhízás megelőzésére és kezelésére, a túlsúlyos gyermek vagy tinédzser csak akkor használhatja ki ezeket a programokat, ha családja képes a zsebéből fizetni érte.

"Az a szomorú, hogy sokkal jobb hatással lehetünk, ha alacsonyabb túlsúlyos gyermekeket kezelünk" - mondja. Ehelyett ezeket a gyerekeket figyelmen kívül hagyja az egészségügyi ellátórendszer, amíg krónikus állapotok, például cukorbetegség vagy szív- és érrendszeri betegségek nem alakulnak ki. "Várunk vonatroncsokra" - mondja.

Egy másik fontos következő lépés az, hogy a beavatkozások teszteléséről a működőképes megvalósításra kell áttérni. "Nagyon sok minden folyik a közösségekben országszerte, és ezeket senki sem értékeli" - mondja Foster. "Gondolkodnunk kell azon, hogy miként tudunk adatokkal tájékoztatni a politikát."

A kezelések kidolgozása és megvalósítása mellett a pszichológia többet tehet az egészséges, aktív életmód népszerűsítéséért. 2009-ben az APA jóváhagyta a pszichológusokat arra ösztönző határozatot, hogy vitassák meg a súlycsökkentés aránytalan hangsúlyozását, és ehelyett több energiát fordítsanak a betegek egészségesebb étrendjének elfoglalására és több fizikai aktivitásra.

Ugyanakkor még rengeteg alapkutatást kell elvégezni. A tudósok még csak most kezdik megérteni az ételfüggőséget, és azt, hogy a csábító bánásmód miként viselkedhet függőséget okozó szerként az agyban. A kutatók hozzájárulhatnak annak megértéséhez is, hogy mi teszi egyes gyermekeket kiszolgáltatottá az elhízással szemben, hogyan válik az étel kifizetődővé, és hogyan segíthetik a szülők a gyerekek végrehajtó működésének és önkontrolljának fokozását - mondja Epstein. "Megelőzési erőfeszítéseink jobbak lesznek, ha jobban megértjük ezeket az alapvető folyamatokat."

Végül a szakértők egyetértenek abban, hogy ezt a problémát minden lehetséges irányból meg kell támadnunk, hogy megnyerjük nemzetünk dudorharcát. És a pszichológusoknak van mit kínálniuk az út minden lépésében.

"Az elhízás nem mentális egészségi állapot - nem találja meg a DSM-5-ben" - mondja Foster. "De ha úgy gondolja, hogy a pszichológia a viselkedés megváltoztatásának tudománya, akkor az elhízás optimális feltétel a pszichológusok szakértelmének kiaknázására."

Kirsten Weir szabadúszó író Minneapolisban.

Több információ

Az APA kinevezi a tudósok és klinikusok testületét az elhízás klinikai kezelési irányelveinek kidolgozására. A testület az iránymutatásokat a kutatási irodalom szisztematikus áttekintése alapján írja.